Некоторые данные по диагностике (по Renger, 1971)

Предоперационная диагностика

Для предотвращения осложнений со стороны печени необхо­димо проводить тщательную предоперационную диагностику в смысле заболевания печени, его характера и риска опера­ции. Исследования должны давать сведения о:

— характере заболевания печени (на основании морфоло­гической картины биоптата);

— тяжести заболевания (жалобы, клинические симптомы, биохимические данные);

— тенденции к развитию и активности (повторные клини­ческие, биохимические, гистологическе или лапароскопические исследования);

— сопутствующих заболеваниях или токсических факторах, которые вызывают патологический процесс в печени или не­благоприятно влияют на ее функцию.

— Анамнез: боли в эпигастральной области; неперено­симость алкоголя, жиров, жареного, нарушения стула, желту­ха, понижение трудоспособности: неустойчивость настроения; утрата либидо и потенции.

— Клинические исследования: масса тела; раз­меры печени: пальпация печени — важнейший скрининг-метод исследования печени (увеличение, уплотнение печени, чувст­вительность при пальпации); покраснение ладоней; сосуди­стые звездочки, субиктеричность, увеличение селезенки, за­стой в венах брюшной стенки, иногда асцит, отеки.

— Биохимическая диагностика для определения основных функций печени:

— нарушение печеночных клеток — дистро­фия — некроз: увеличенное поступление клеточных фер­ментов в кровь — аминотрансфераз, альдолазы, пониженная способность печеночных клеток к накоплению железа — высо­кая концентрация железа в плазме;

недостаточность выделительной функции, холестаз: повышенная (45 мин) задержка бромсульфалеина или уйовиридина, а также повышение полупериода выведения; повышение щелочной фосфатазы, лейцин — ариламидазы, хо­лестерина;

белковый синтез: падение содержания белка, синтези­руемого печенью, в зависимости от скорости его полураспада lEsser, 1970], факторы свертывания (показатель Квика), альбумины, а-глобулины. При активизации РЭС повышается синтез бета- и гамма-глобулинов как внутри, так и вне печени. При активном хроническом гепатите с высокой активностью про­цесса и значительной перестройкой паренхимы особенно по­вышается количество иммуноглобулинов (Bauch с соавт., Nilus с соавт.). При этом общая концентрация белка в плаз­ме нередко возрастает;

нарушения циркуляции: задержка бромсульфалеина повышена, полупериод выведения удлинен, выведение контрастных средств с желчью уменьшено или замедлено, давление в воротной вене повышено более 16 мм вод. ст., а в. угрожающих случаях более 30 мм вод. ст.

— Симптомы гиперспленизма: фиброаденопатия и картина крови, свойственная гиперспленизму (тромбопе-ния, лейкопения, анемия, геморрагический диатез).

— Рентгенография пищевода, желудка, желчного пузыря (при билирубине менее 2 мг/дл).

— Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии печени, лапароскопии, эзофаго­скопии.

Критерии операбельности (табл. 29)

Больным с заболеваниями печени операции можно проводить только по витальным показаниям или ограничивать экстрен­ными вмешательствами. Основой является точная диагностика или достаточно основательная подготовка с выбором наибо­лее благоприятного времени операции. Предпосылками операбельности являются:

— достаточно хорошее функциональное состояние сердечно­сосудистой системы,

— достаточная функция почек,

— достаточная функция кишечника.

Всеобъемлющие критерии операбельности для больных с заболеваниями печени [Bauch, 1972; Muting, 1973] (Renger, Jehmlich) подобрать трудно, и в приложении к работе Kuhn (1970) приводится следующая методика.

Таблица 29. Индекс для определения риска операции и послеоперационного прогноза при операциях у больных с заболеваниями печени и при лечебном шунтировании (по Hamelmann, Nitschke) [Muting, 1973]

Критерии	Оценка
Предшествующие кома/прекома
Возраст 60 лет и старше
Кровотечение, рецидивировавшее более одного раза
Резистентный к терапии асцит
Преходящий асцит
Признаки холестаза (у глутаматтранспептидаза, лейцин-ариламидаза, щелочная фосфатаза)
Общий билирубин сыворотки выше 5 мг/дл
Альбумин сыворотки 3,0 г/дл и ниже
Протромбиновый индекс 50% и ниже
Содержание аммиака в артериальной крови более 250 мкг/дл
Число тромбоцитов 100 000 и ниже
Отечность конечностей

Определение прогноза: менее 12 очков — хороший прогноз

12—17 очков — критическая зона (одинаково велики риск и успех опера­ции) более 17 очков — плохой прогноз.

Рекомендации в зависимости от тех или иных заболеваний печени

— Острый гепатит: операция производится только по ви­тальным показаниям, в противном случае хирург должен ожи­дать нормализации всех функциональных проб или гистологи­ческих данных.

— Хронический гепатит: в нетяжелой форме не является противопоказанием; активные хронические формы следует по возможности переводить в менее активную стадию.

— цирроз печени: холецистэктомия проводится во время клинической и биохимической ремиссии. Критерии см. раздел об операциях шунтирования (табл. 29). Низкий альбумин плазмы и желтуха указывают на высокий риск операции: опе­рация производится только при необходимости

— Ожирение печени: противопоказанием к операции не яв­ляется.

При неотложных операциях определения функциональной способности печени при помощи электрофореза из-за длитель­ного периода полураспада альбумина и глобулина (почти до 45 дней при декомпенсированных циррозах печени) недоста­точно, а определение факторов свертывания крови (показа­тель Квика) благодаря их быстрому обмену позволяет надеж­нее оценить функциональное состояние печени [Esser, 1970]. Риск операции определяется путем вычисления индекса (см. табл. 29).

Дата добавления: 2014-01-04