Характеристика 14 основных потребностей человека

Применяемых для лечения пациента

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Пятый этап сестринского процесса – ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Четвертый этап сестринского процесса – РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА

Третий этап сестринского процесса – ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ, ПЛАНИРОВАНИЕ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Настоящие проблемы

Физиологические проблемы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Психологические проблемы:

1.

2.

3.

Социальные, духовные проблемы:

1.

2.

3.

Потенциальные проблемы

Физиологические проблемы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Психологические проблемы:

1.

2.

3.

Социальные, духовные проблемы:

1.

2.

3.

Приоритетный сестринский диагноз

Краткосрочные цели (действие, условие, время)	Долгосрочные цели (действие, условие, время)

ПЛАН УХОДА

Действия по уходу, медицинская помощь	Сроки

Дата	Зависимые сестринские вмешательства	Независимые сестринские вмешательства	Взаимозависимые сестринские вмешательства

Дата	Оценка действий медицинской сестры (самооценка)	Мнение пациента, ближайших родственников	Оценка действий медицинской сестры руководителем (старшей м/с)

(ежедневная динамика эффективности удовлетворения

основных жизненно-важных потребностей пациента)

Дата	Субъективные данные в динамике	Объективные данные в динамике
	Жалобы:	Сознание: Состояние тяжести: Вес: Т-ра утро: вечер: ЧДД: ЧСС: АД: Сут. диурез: Стул:

Нарушено удовлетворение потребностей ___________________________ _________

Дата	Субъективные данные в динамике	Объективные данные в динамике
	Жалобы:	Сознание: Состояние тяжести: Вес: Т-ра утро: вечер: ЧДД: ЧСС: АД: Сут. диурез: Стул:

Нарушено удовлетворение потребностей _____________________________ ______

Дата	Субъективные данные в динамике	Объективные данные в динамике
	Жалобы:	Сознание: Состояние тяжести: Вес: Т-ра утро: вечер: ЧДД: ЧСС: АД: Сут. диурез:Стул:

Индивидуальные планы оценки лекарственных средств,

№ п/ п	Назначенный препарат	Доза, путь введения	Показания	Возможный побочный эффект	Наблюдение побочного эффекта у пациента

ДЫШАТЬ:

Субъективные данные: одышка, кашель, мокрота, боль в грудной клетке.

Объективные данные: ЧДД, глубина дыхания, ритм, одышка, мокрота, Ps, АД.

ЕСТЬ, ПИТЬ:

Субъективные данные: жажда, аппетит, диспепсия (изжога, отрыжка, рвота, боли).

Объективные данные: вес, суточное потребление жидкости, характер рвотных масс, зубные протезы.

ВЫДЕЛЯТЬ:

Субъективные данные: стул, вздутие живота, мочеиспускание, отёки.

Объективные данные: характер стула, характер мочи, отёки.

СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ:

Субъективные данные: сон.

Объективные данные: спит ночью.

ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ:

Субъективные данные: факторы риска – аллергия, наследственная предрасположенность, курение, алкоголь, наркотики, гиподинамия, избыточная масса тела, дефицит массы тела, погрешности в диете, частые стрессовые ситуации в семье и на работе, профвредности, переохлаждение, отношение к болезни.

ДВИГАТЬСЯ:

Субъективные данные: боль при движении, отсутствие движений.

Объективные данные: двигательный режим, положение в постели.

ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ или БЫТЬ ЗДОРОВЫМ:

Субъективные данные: дефицит самоухода, способность самостоятельно питаться, умываться, двигаться и т.д.

ОБЩАТЬСЯ:

Субъективные данные: поддержка семьи, поддержка вне семьи.

Объективные данные: сознание, речь, слух.

БЫТЬ ЧИСТЫМ:

Субъективные данные: зуд, жжение.

Объективные данные: состояние кожи и слизистых оболочек (цвет, дефекты), неприятный запах изо рта, чистота белья.

ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА:

Субъективные данные: озноб, чувство жара, ломота в теле.

Объективные данные: повышенная температура тела.

ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ:

Субъективные данные: боль при раздевании.

Объективные данные: самостоятельно одевается и раздевается.

ИМЕТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ:

Субъективные данные: здоровье, семья, работа, религиозность.

ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ, РАБОТАТЬ:

Субъективные данные: трудоспособность, увлечения.

Классификация сестринских диагнозов

(рабочий вариант)

1. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА ДВИЖЕНИЯ:

– снижение двигательной активности,

– нарушение координации движений,

– тремор.

2. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА ДЫХАНИЯ:

– затруднение процесса дыхания,

– одышка,

– удушье,

– остановка дыхания,

– кашель,

– цианоз.

3. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

– бледность кожных покровов,

– цианоз,

– отёки,

– тахикардия,

– аритмия,

– гипертонический криз,

– гипотензия.

4. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА ПИТАНИЯ:

– питание, значительно превышающее потребности организма,

– снижение аппетита,

– ухудшение питания в связи с ухудшением вкусовых качеств,

– анорексия,

– повышение потребления жидкости,

– понижение потребления жидкости.

5. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

– нарушение глотания,

– тошнота,

– рвота,

– запор,

– понос,

– метеоризм,

– недержание кала.

6. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:

– задержка мочи острая,

– задержка мочи хроническая,

– неудержание мочи,

– недержание мочи,

– отёки.

7. НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА (всех видов):

– гипертермия,

– гипотермия,

– отёки,

– обезвоживание,

– изменения показателей крови, мочи, кала и т.д.,

– снижение иммунитета,

– последствия отравления,

– наследственные изменения,

– измененный рост и развитие,

– сухость кожи,

– нарушение целостности кожных покровов,

– высокий риск нарушения целостности кожных покровов,

– пролежни,

– риск образования пролежней,

– высокий риск образования ран (травм, повреждений),

– высокий риск возникновения инфекции.

8. НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ:

– отказ от приёма лекарств,

– нарушение режима приёма лекарственных средств,

– социальная самоизоляция,

– изменение сексуального поведения,

– агрессивность по отношению к другим,

– суицидальная попытка,

– риск суицида.

9. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ВОСПРИЯТИЯ:

– изменение вкуса,

– нарушение слуха,

– нарушение зрения,

– нарушение обоняния,

– боль острая (уточнить где),

– боль хроническая.

10. НАРУШЕНИЕ ВНИМАНИЯ:

– нарушение произвольного внимания,

– нарушение непроизвольного внимания.

11. НАРУШЕНИЕ ПАМЯТИ:

– амнезия.

12. НАРУШЕНИЕ МЫШЛЕНИЯ:

– снижение интеллекта,

– нарушение пространственной ориентировки.

13. ИЗМЕНЕНИЯ В ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СФЕРЕ:

– страх (какой конкретно),

– преждевременное беспокойство,

– чувство отчаяния, безнадёжности,

– апатия,

– депрессия,

– эмоциональная лабильность,

– дисфория,

– мания,

– отрицательное отношение к личности медработника, оказывающего помощь,

– отрицательное отношение к качеству проводимых манипуляций,

– стрессовая ситуация на работе / дома,

– одиночество.

14. ИЗМЕНЕНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ:

– недостаток гигиенических знаний (уточнить),

– недостаток гигиенических навыков (уточнить),

– нарушение самообслуживания дома,

– трудности организации ухода за инвалидом в семье,

– дефицит заботы о своем здоровье,

– дефицит желания следить за собой,

– чрезмерная забота о своем здоровье,

– проблемы с медицинским обслуживанием.

Дата добавления: 2014-01-04