Лечение

Великий врач Средневековья ибн Сина, или Авиценна, начиная лечение, говорил больному: «Нас трое: ты, я и твоя болезнь. Если ты за меня, то нас уже двое». Разве человек может быть за свой недуг? Что подразумевал Авиценна, говоря «ты за меня»? Очевидно, речь идет о правильно построенной, адекватной внутренней картине болезни (ВКБ).

Термин «внутренняя картина болезни» мы употребляли ранее, когда говорили о болезни как семиотической системе. Данное понятие прочно укоренилось в отечественной психологии и имеет несколько очень близких друг к другу трактовок.

Внутренняя картина болезни - это

· отражение в психике больного своей болезни;

· субъективно – психологическая сторона любого заболевания:

· концепция болезни созданная больным, это его ощущения, эмоции, познание болезни.

Изучение внутренней картины болезни было начато в первой трети XX в. немецким учёным А.Гольдшейдером (1929).[42] А. Гольдшейдер в болезни выделяет две стороны: объективную, или аллапласическую, и субъективную, или аутопластическую. Аутопластическая картина болезни создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием.

Аутопластическая картина болезни, по А.Гольдшейдеру, непростое образование. В нем Гольдшейдер выделяет два уровня:

· сензитивный, который базируется на чувствах, ощущениях, и

· интеллектуальный, являющейся результатом размышления больного о своем физическом состоянии.

Понятие «аутопластическая картина болезни» используется чешскими врачами Робертом Конечным и Михаилом Боухалом[43]. Ими подчеркивается, что рациональные компоненты этого образования управляются эмоциональными процессами, связь между субъективными и объективными не является прямолинейной.

В России учение о ВКБ теснейшим образом связано с именем выдающегося отечественного терапевта Романа Альбертовича Лурия. По мнению Р.А.Лурия (1944), ВКБ – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, представление о своей болезни, о ее причинах; все то, что связано для больного с приходом его к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм»[44]. ВКБ не соответствует пониманию субъективных жалоб больного. Структура ВКБ как сенситивной, так и интеллектуальной составляющих находится в тесной зависимости от больного, его культурного уровня, социальной среды и восприятия. Таким образом, в работе Р.А.Лурия не только ставился вопрос о важности существования у больного представлений о собственном недуге, но и было подчеркнута зависимость суждений о болезни, ощущений больного от его психических свойств и качеств. Р.А.Лурия были выделены типы ВКБ (адекватная; ипохондрическая; истерическая; апозогнозическая).

Взгляды Р.А.Лурия не понимание больным болезни и влияние этого понимания на ход лечения развивали такие учёные-медики, как: Е.К.Краснушкин (1950), Е.А Шевалев и О.В.Кербиков (1972), Л.Л. Рохлин (1957,1972), К.А. Скворцов (1985) и др.

Понимание и переживание – психологические феномены, поэтому ВКБ не обойдена вниманием психологов. С психологической точки зрения у внутренней картины болезни имеются несколько отличные характеристики и составляющие.

Характеристика внутренней картины болезни [45]

(по В.В.Николаевой):

1. Объективность.

ВКБ - психическое явление, становление которого мы можем наблюдать.

2. Универсальность.

ВКБ формируется при любых формах патологии

3. Активность.

ВКБ есть продукт собственной творческой активности больного, направлен на познание себя в качестве пациента

4. Вторичный феномен.

ВКБ есть производная от болезненных явлений. Первичны сами биологические изменения. Наличие связи с биологическим субстратом предполагает сложную структуру, динамику и механизмы функционирования в ВКБ.

5. Динамическое образование.

ВКБ изменяется и зависит от возраста, тяжести, длительности болезни, последствий.

6. Фактор изменения личности.

Сама внутренняя картина болезни, сформировавшись, становится условием изменения личности больного, определяет внутренние изменения.

7. Личностное образование.

Все личностные феномены влияют возникновение, развитие ВКБ.

8. Мишень психологического воздействия.

ВКБ представляет собой мишень психологического воздействия с целью предупреждения инвалидизации больного. Корректировать внутреннюю картину болезни возможно только психологическими средствами.

Внутренняя картина болезни – сложный многоуровневый феномен в котором выделены четыре уровня.

Составляющие ВКБ:

I уровень - чувственный, непосредственно-чувственный.

На первом уровне больной испытывает неприятные, дискомфортные, алгические ощущения, которые есть отражение в психике соматических или психических нарушений

II уровень – эмоциональный, переживание болезни, этап первичного означения.

Основное содержание второго этапа – эмоциональные переживания, вызванные болезненным состоянием. Слабость, недомогание, повышенная утомляемость, огорчение по поводу невозможности эффективно выполнять социальные обязанности – проявления данного этапа. Неявные, нечеткие впечатления переходят в перцептивные образы, соотносятся с культурными стереотипами. Интрацептивные образы вербализуются, т.е. означаются определенным словом. На втором этапе больной называет свои состояния. Найденное вербальное означение может влиять на чувственное ощущение заболевшего.

III уровень – рациональная переработка, когнитивный этап, вторичное означение

Означенные в языке состояния, эмоциональные переживания служат основанием для создания собственной концепции болезни. Больной определяет наличные симптомы болезни, ее причины, возможные пути течения. Для построения конструкта болезни важны знания больного о собственном теле и болезнях, а также важен его интеллектуальный уровень развития. Создание концепции болезни, мифы болезни и лечения и есть основное содержание третьего этапа.

IV уровень – мотивационный, личностный.

На последнем этапе построения ВКБ больной определяет, что значит для него то или иное заболевание, как оно повлияет на его дальнейшую судьбу. Идет переоценка ценностей, изменение миропонимания, вырабатывается тактика проживания с болезнью.

На формирование внутренней картины болезни оказывают влияние ряд факторов, к которым можно отнести:

1) Объективные проявления болезни;

2) Особенности эмоционального реагирования личности;

3) Половые особенности;

4) Уровень интеллектуального реагирования;

5) Личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний);

6) Полученная информация о здоровье, внутренних органах, болезни, ее причинах, лечении;

7) Понимание универсальности и необратимости смерти;

8) Отношение окружающих лиц и близких людей больного к его заболеванию;

9) Влияние врача и медицинского персонала на заболевшего;

10) Наличие других стрессоров[46].

Уточним проявление и значение этих факторов.

Объективные проявления болезни зависят от самого заболевания: его сложности, тяжести, особенностей симптомов в него входящих. Понятно, что чем тяжелее будут симптомы заболевания, тем больше они будут оказывать влияние на ход болезни, а, следовательно, на особенности ВКБ.

Особенности эмоционального реагирования личности Особенности эмоционального реагирования вытекают из половой принадлежности и личностных особенностей. Эмоциональные реакции могут оказаться решающими для формирования ВКБ. Резникова Т.Н., Смирнов В.М.(1979) выделяют несколько типов отношения к болезни с учетом эмоционального участия.

Типы ВКБ с учетом эмоциональных отношений:

1) Гипонозогнозический: эмоциональная переоценка симптомов, игнорирование болезни, отсутствие беспокойства по поводу своего состояния, завышенные ожидания результатов лечения.

2) Гипернозогнозический: избыточная эмоциональная напряженность, преувеличение тяжести проявления заболевания, неверие в успех лечения.

3) Прагматический: стремление к реальной оценке заболевания, его прогнозу, хороший контакт с врачом, желание выполнять все лечебные предписания.

Типы эмоциональных отношений к болезни формируют и варианты отношений к болезни самих людей.

Варианты отношений к болезни людей:

· ипохондрический;

· тревожно-фобический;

· депрессивно-астенический;

· истерический;

· эйфорически-апозогнозический.

Особенности половой принадлежности. Исследования показывают, что переживание болезни у женщин и девочек носит более объективный характер, чем у мужчин и мальчиков (Шац И.К., 1986).

Уровень интеллектуального функционирования. Понимание происходящего в организме и представление о болезненных процессах зависят от уровня интеллектуального развития больного, что определяется возрастом и образовательным цензом. Возможность оценки болезненных переживаний связана с развитием представлений об образе тела.

Нарушение формирования сенсорных элементов схемы тела, психологического восприятия своего физического «Я» в связи с органической патологией могут стать существенными препятствиями в осознании своей болезни. Для создания правильных представлений о болезни, ее причинах, требуется способность к анализу воспринимаемых симптомов: общего дискомфорта, болевых ощущений, нарушенных функций органов. Необходимо уметь систематизировать и объяснять свои впечатления и переживания связанные с болезнью, т.е. наряду с умственными способностями требуются достаточно дифференцированные чувства и значительные волевые усилия.

Низкий уровень интеллектуального функционирования изменяет направление личностных реакций на болезнь, тип эмоционального отношения к ней, характер переживания своего состояния. Низкий интеллектуальный уровень препятствует развитию адекватной, дифференцированной ВКБ, приводит к примитивному типу реакций на болезнь.

Личностный опыт. В построении ВКБ участвует весь приобретенный опыт и особенно опыт ранее перенесенных болезней. Отрицательную роль в формировании ВКБ могут сыграть наблюдаемые заболевшим неоднократные обострения тяжелых хронических болезней у живущих совместно родственников в детском возрасте, особенно, если при этом часто вызывали скорую помощь. Собственные перенесенные в раннем детстве болезни не оставляют осмысленного воспоминания, не накладывают такого отпечатка на переживания, как недавние, особенно воспринятые, как серьезная угроза здоровью. Собственные переживания боли, дискомфорта, опасения за свою жизнь или здоровье, ограничения активности, отрыв от социального окружения, связанный с болезнью, существенный фактор, участвующий в формировании ВКБ. Неприятные воспоминания оставляют после себя хирургические операции, инструментально-диагностические исследования, лечебные процедуры.

В большой мере на формирование ВКБ влияет атмосфера беспокойства, тревоги из-за возможных и развившихся заболеваний.

Информация о болезни, о внутренних органах, о лечении. Без концепции о здоровье трудно создать представление о болезни. Обычно население знает об ограниченной возможности сохранить здоровье и осознает подверженность людей болезням. Считается, что сохранить и укрепить здоровье можно, соблюдая режим и правила гигиены, занимаясь спортом и закаливаясь. Представления о размерах и расположении органов тела: 60 % детей 4-6-летнего возраста правильно показывают и определяют величину сердца. С 7 лет дети знают о функциях желудка.

Большое значение для создания ВКБ имеют знания о болезнях и их причинах. Информация о болезни может быть получена от других болеющих, соседей, популярных журналов, книг, радио и телепередач. Средства массовой информации поставляют сведения, участвующие в формировании ВКБ, но правильно осмыслить, усвоить информацию большинству населения удается далеко не всегда.

Понимание универсальности и необратимости смерти. Люди осознают собственную бренность. Причиной смерти может быть изнашивание тела, нарушение работы органов. Некоторые пациенты, особенно люди религиозные, верят в сохранение сознания после смерти; в существование души. В отношении к смерти отмечаются возрастные различия. Дети, как правило, не понимают конечности своего существования, но с возрастом тревога по поводу прекращения собственного существования усиливается, что влияет на формирование и существование ВКБ. Пожилые больные склонны преувеличивать негативные симптомы болезни.

Отношение окружающих и близких больного к его заболеванию. Переживания близких вызывает у больных ответные чувства, которые ложатся в основу ВКБ. Болезнь одного из членов семьи – испытание для неё. Родные и близкие активно влияют на формирование внутренней картины болезни членов своей семьи и друзей. Тревожное окружение, атмосфера страха, неуверенности, ожидания тяжелых последствий осложняют лечение, способствуют плохому исходу. На ситуацию выздоровления большое влияние оказывает отношение родных и близких с медицинским персоналом. Пациент чувствует настроения своих домашних, получающих необходимое руководство по его лечению. У него улучшается настроение и общее состояние в случае взаимодействия медицинского персонала и его окружения, что способствует формированию адекватной ВКБ.

Влияние медицинского персонала на формирование ВКБ. Врач и медицинский персонал в процессе обследования, подготовки к госпитализации, болезненным процедурам и операциям оказывает психологическое влияние. Использование медицинских и немедицинских средств влияет на формирование ВКБ. Недооценка представлений о здоровье, болезни, лечении может привести по механизму внушения к неадекватному отношению к болезни. ВКБ в этих случаях носит либо гипер-, либо гипогнозический характер.

Наличие сопутствующих психотравмирующих обстоятельств. К сопутствующим психотравмирующим обстоятельствам, влияющим на адекватность ВКБ относят

a) госпитализацию;

b) болезненные процедуры;

c) прерывание обычной деятельности.

Для снижения психотравмы, связанной с госпитализацией, в процессе подготовки следует понятно объяснить все, что произойдет с заболевшим в больнице, тогда ВКБ будет более адекватна. Частые, продолжительные визиты родных изменяют содержание ВКБ и облегчают приспособление пациента к жизни в больнице.

Дата добавления: 2014-01-05