Малые акушерские операции – манипуляции

ТЕМА: «АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ».

Для исключения травмы матки после удаления плода и детского места необходимо контрольное ручное обследование стенок полости матки.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки – лапаротомия, целью которой является устранение источника кровотечения, восстановление анатомии органов малого таза, предупреждение распространения инфекции. Чем меньше времени пройдёт от начала разрыва до операции, тем лучше её непосредственные результаты.

Показания к операции диктуются интересами матери и плода.

Общие показания со стороны матери:

1.Общие заболевания – ССЗ, заболевания почек, лёгких, тяжёлые гестозы беременных;

2.Кровотечения во время беременности, в родах и п/р периоде;

3.КУТ;

4.Угроза родовой травмы или наличие последствий (ущемление мягких тканей родового канала, разрыв матки …);

5.Неправильное положение плода и аномалии вставления головки в таз;

6.Инфицирование родового канала или окружающих тканей (эндометрит, воспаление брюшины и клетчатки таза).

Показания со стороны плода:

1.Угрожающая или развившаяся гипоксия плода;

2.Внутричерепная травма;

3.Кровопотеря от разрыва пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении.

ОБЩИЕ УСЛОВИЯ:

1.Согласие роженицы.

2.Надлежащая обстановка в операционной, допускающая производство не только намеченной операции, но и при необходимости тех, которые потребуются в связи с присоединившимися осложнениями.

3.Владение врачом в достаточной мере техникой акушерских операций.

Каждую операцию, даже кратковременную и легко выполняемую, надо обязательно обезболивать. Обезболивание может быть местным и общим.

При любом методе общего обезболивания надо проводить премедикацию. Обязательным компонентом является атропин или метацин, которые должны быть введены подкожно за 40мин или в/м за 15мин до операции. Действие их –ваголитическое, противорвотное, уменьшение слюноотделение, снижение реактивности дыхательных путей.

Атропина сульфат 1%-0,5мл.

Промедол 2%-1мл.

Седуксен 5-10мл медленно с глюкозой 40%-20мл.

Дроперидол 15-20мл в/в при КС.

ЦЕЛИ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ:

1.Прерывание и сохранение беременности;

2.Исправление положения и предлежания плода;

3.Подготовка родовых путей;

4.Оперативное родоразрешение – КС, щипцы;

5. Плодоразрушающие операции;

6. Восстановление родовых путей;

7. Остановка кровотечения.

1.АМНИОТОМИЯ – операция вскрытия плодного пузыря.

Показания во время беременности:

· Для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности.

· ПОНРП.

· Антенатальная гибель плода и наличие ЭГЗ (СД, хронические заболевания лёгких и почек)

Показания во время родов:

· отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6см и более;

· многоводие;

· маловодие, «плоский плодный пузырь»;

· многоплодная беременность (через 10-15минут после рождения первого плода);

· переношенная беременность;

· гестозы.

2.ПЕРИНЕОТОМИЯ (СРЕДИННАЯ ЭПИЗИОТОМИЯ).

Проводятся во конце 2 периода родов.

Желательно под пудендальной анестезией.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Перинеотомия – срединное рассечение промежности, рассечение промежности от задней спайки по направлению к анусу, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний.

Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности производится под углом 30-40градусов от задней спайки в сторону седалищного бугра. ЧАЩЕ ВСЕГО!

Латеральная эпизиотомия - боковое рассечение промежности, рассечение промежности от нижней трети большой половой губы (на 2-3см выше задней спайки)по направлению к седалищному бугру через все ткани на 2см.

Показания:

· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной и рубцово-изменённой промежности, родоразрешающих влагалищных операциях;

· необходимость укорочения 2 периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях ССС, почек, органов дыхания и др.;

· гипоксия плода;

· преждевременные роды - рассечение промежности уменьшает силу давления на головку плода мышцами таза и ускоряет рождение плода.

· тазовое предлежание.

Условие: прорезывание головки.

Инструменты: корнцанг, тупоконечные ножницы.

Обезболивание – или пудендальная анестезия, или инфильтрационная анестезия.

Техника операции.

Операционное поле обработать р-ром иодоната калия. Вне потуги за вульварное кольцо ввести указательный и средний палец левой руки, между ними ввести плашмя браншу ножниц. На высоте потуги развернуть ножницы и произвести разрез длиной до 3см в зависимости от назначения операции.

После родов произвести ушивание разреза перинеоррафия. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил. Сначала швы накладываются на повреждённую слизистую задней спайки влагалища. Затем погружными отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности, края лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом.

Особенности ведения послеоперационного периода.

Применяют сухую обработку швов – область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают растворов калия перманганата или другими антисептиками. Туалет промежности после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На 3-ие сутки родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами).

3.РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - РОП И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА.

РОП – операция, при которой рукой, введённой в полость матки, производят насильственное отделение плаценты от стенки матки с последующим выделением последа.

ПОКАЗАНИЯ:

1. кровотечения в 3-ем периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты;

2. отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30мин после рождения плода;

3. задержка последа или его частей в матке.

Обезболивание: в/в или ингаляционный наркоз.

Техника операции: левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки. Внутренняя рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от её площадки до полного отделения. Эту манипуляцию делают вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные – к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируют наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производят отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению.

После удаления последа внутренней рукой, оставшейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят только после осмотра последа.

4.РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ.

Это операция, при которой рукой, введённой в полость матки, проверяют состояние стенок полости матки (чистота, целость) и удаляют содержимое полости матки (сгустки, дольки плаценты, околоплодные оболочки).

Показания:

сомнения в целостности плаценты, сомнения в целостности стенок матки, при рубце на матке и гипотоническом кровотечении.

Обезболивание: в/в или ингаляционный наркоз.

Техника: левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки, а затем – в полость матки.

Левая рука снаружи через переднюю брюшную стенку фиксирует матку. Внутренней рукой последовательно обследуют стенки матки и дно матки на всём протяжении. Обнаруженные обрывки плаценты и оболочек удаляют. В случае обнаружения разрыва матки, немедленно - чревосечение.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ.

При ножном предлежании плод извлекают за одну ножку или за обе. При чисто ягодичном предлежании за паховый сгиб.

Показания:

· проведение поворота плода «на ножку»;

· острая гипоксия плода;

· гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг;

· упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающиеся медикаментозной коррекции.

Условия проведения:

· тазовое предлежание плода;

· полное открытие маточного зева;

· отсутствие плодного пузыря;

· соответствие головки плода и таза матери.

Операцию проводят под наркозом.

Техника операции.

1. Большой палец правой руки располагают вдоль икроножных мышц, четыре остальных обхватывают голень спереди, (предохраняет от перелома).

2. Тракции книзу, пока родится передняя ягодица, и подвздошная кость (точка фиксации) подойдёт под нижний край симфиза.

3. После этого переднее бедро захватывают обеими руками и поднимают его кверху, рождается задняя ягодица. Врач перемещает руки на бёдра, располагая большие пальцы рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем до нижнего угла лопаток. От момента извлечения плода до нижнего угла лопаток до окончания операции должно пройти не более 5 минут, иначе плод погибнет от гипоксии. Дальше классическое ручное пособие как при тазовом предлежании, приём Морисо.

4 момента:

1. Извлечение до пупка.

2.До нижнего угла лопаток.

3. Освобождение ручек.

4. Освобождение головки.

Дата добавления: 2014-01-05