Комментарий. У пациентов с ХБП необходима ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией

Рекомендация 4.9

У пациентов с ХБП необходима ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией.

Дислипопротеидемия, ожирение и метаболический синдром. Гиперлипидемия ухудшает прогноз любого почечного заболевания, а гиполипидемическая терапия способствует сохранению функции почек [Fried ZF и соавт., 2001]. Однако лишь в последнее время внимание исследователей было обращено на изучение связи между дислипопротеидемией и функциональным состоянием почек у лиц без первичной патологии этого органа. В эпидемиологических исследованиях было установлено, что гиперхолестеринемия [Schaeffner ES и соавт., 2003], гипертриглицеридемия [Muntner P и соавт., 2000], и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности [Schaeffner ES и соавт., 2003], являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно здоровых людей.

Избыточная масса тела и ожирение ассоциируются со многими гемодинамическими, структурными и гистопатологическими альтерациями почек на фоне метаболических сдвигов, которые предшествуют этим повреждениям. У индивидуумов с наличием этих расстройств более вероятно развитие ХБП и терминальной почечной недостаточности. Люди с избыточной массой и ожирением более подвержены развитию микроальбуминурии и, по крайней мере, при некоторых заболеваниях почек нарастанию альбуминурии и скорости прогрессирования почечной дисфункции. У таких индивидуумов более вероятно появление сахарного диабета и гипертензии. Диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, фокальный и сегментарный гломерулосклероз, рак почек, уратный и оксалатный нефролитиаз наиболее часто встречающиеся нефрологические и урологические заболевания в популяции у людей с ожирением. Имеющиеся данные позволяют полагать, что клинические и нефропатологические проявления, ассоциированные с ожирением, могут подвергаться обратному развитию или регрессу на фоне редукции ожирения вследствие уменьшения калорийности питания или хирургических вмешательств, снижающих гастроинтестинальную абсорбцию энергосодержащих веществ [Kopple JD, Feroze U, 2001].

Вероятность развития ХБП, очевидно, должна возрастать при сочетании нескольких факторов риска. Данное положение, находит подтверждение, например, при метаболическом синдроме. Оказалось, что распространенность ХБП (СКФ< 60 мл/мин) в общей популяции увеличивалась с 0,9%, в случае наличия одного фактора риска, до 9,2% если присутствовали все пять признаков метаболического синдрома. Соответственно этому распространенность микроальбуминурии возрастала с 4,9% до 20,1% [Chen J и соавт., 2004].

С другой стороны, имеются данные, свидетельствующие о том, что значение метаболического синдрома, как одного из потенциальных условий появления ХБП наиболее существенно у сравнительно молодых (моложе 60 лет) людей [Tanaka H и соавт., 2006].

Целесообразность применения гиполипидемических препаратов у больных ХБП определяется необходимостью замедления атерогенеза и прогрессирования почечного фиброза. В этих случаях вопрос о назначении гиполипидемической терапии, и в частности статинов как наиболее эффективных и безопасных препаратов должен решаться положительно [Смирнов А.В.., 2002]. При этом надо иметь в виду, как показали результаты одного из мета-анализов, включившего 50 исследований (30 144 пациента с различными стадиями ХБП), что по сравнению с плацебо статины достоверно уменьшают уровень общего холестерина в сыворотке крови, холестерина липопротеидов низкой плотности и суточной протеинурии. Однако существенного влияния на СКФ зарегистрировано не было. Под воздействием статинов, также, отмечалось значимое уменьшение частоты фатальных и нефатальных нежелательных кардиоваскулярных событий. Тем не менее, значимого эффекта в отношении общей смертности зарегистрировано не было. При этом позитивные последствия применения статинов существенно не зависели от стадии ХБП. Побочные эффекты препаратов отмечались редко и их частота достоверно не отличалась от таковой в группах пациентов, получающих плацебо [Strippoli GF и соавт. 2008].

В любом случае дизлипидемию у больных с ХБП С1-С3а стадий следует лечить в соответствии с текущими рекомендациями, разработанными для общей популяции [Диагностика и коррекция …. М., 2009].

Анемия. Анемия, как предиктор развития гипертрофии левого желудочка [Locatelli F. и соавт., 2003] и и ИБС [Muntner P. и соавт., 2005] ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП желудочка [Locatelli F. и соавт., 2003]. Развивающаяся вследствие угнетения секреции эритропоэтина, и ухудшения снабжение костного мозга железом анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, что в свою очередь вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. В конечном итоге формируется замкнутый порочный патогенетический круг, описанный как «кардиоренальный анемический синдром», в котором ЗСН, ХБП и анемия взаимно усугубляют друг друга [Silverberg D.S. и соавт., 2004].

Коррекция анемии в С5д стадии ХБП в настоящее время является одним из основных принципов ведения таких больных. Более сложно оценить подходы к коррекции анемии на додиализных стадиях ХБП. Можно было ожидать, что раннеелечение анемии должно замедлять прогрессирование, как почечных, так и кардиоваскулярных повреждений. При этом следует иметь в виду, что с учетом, так называемых «плеотропных» эффектов эритропоэтина можно рассчитывать на его рено- и кардиопротекторные эффекты, независимо от влияния данного гормона на эритропоэз [Шутов А.М. и соавт., 2006].

Однако, следует иметь в виду, что результаты масштабных разработок (CHOIR, CREATE, TREAT и ряда других) привели к неоднозначным заключениям [Drueke TB и соавт., 2006; Locatelli F. и соавт., 2010; Macdougall IC и соавт., 2007; Singh AK и соавт., 2006]. В любом случае коррекция анемии требует осторожности, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (более 120 г/л), которые могут быть достигнуты в процессе такого лечения, сопровождаются ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза. Основные положения ряда имеющихся рекомендаций по данному вопросу суммированы в работе Locatelli F. и соавт. [2009]. В настоящее время идет активная доработка рекомендаций KDIGO, которые предполагается опубликовать уже в первой половине 2011 г. На данном этапе коррекцию анемии в додиализных стадиях ХБП следует проводить строго по показаниям в соответствии с Национальными Рекомендациями по коррекции анемий [2007].

Лечебное питание. Хорошо известно, что высокое потребление белка (в первую очередь животного) ассоциируется со своеобразными гемодинамическими сдвигами в почках, которые выражаются в снижении почечного сосудистого сопротивления, нарастании почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. На этом фоне уменьшается коэффициент гломерулярной ультрафильтрации (Kf). Снижение Kf в данных условиях рассматривается в качестве реакции, призванной ограничить неконтролируемый рост СКФ в отдельном нефроне. Понятно, что в такой ситуации уменьшение величины Kf должно приводить к усугублению интрагломерулярной гипертензии. Очевидно, такие изменения могут способствовать акцелерации почечных повреждений по гемодинамическому механизму [Кучер А.Г. и соавт., 2004; Кучер А.Г. и соавт., 2007]

Однако влияние значительного количества протеинов в рационе на состояние почек не исчерпывается только гемодинамическими эффектами. Например, на фоне повышенного потребления белка наблюдается нарастание конечных продуктов гликирования, которые запускают сложный каскад реакций, включающий генерацию активных форм кислорода. Последние, в свою очередь, активируют сигнальные пути митоген-активируемых протеинкиназ, протенкиназы С и активаторов транскрипции. Это сопровождается нарастанием экспрессии провоспалительных (NF- каппаB, моноцитарногого хемоаттрактантного протеина-1, фактора некроза опухолей-альфа) и профибротических (трансформирующего фактора роста-бета, фактора роста соединительной ткани, фактора роста тромбоцитарного происхождения) субстанций. В такой ситуации происходит трансформация канальцевых клеток в миофибробласты, что в конечном итоге приводит к тубулярной атрофии и фиброзу интерстиция. Свой вклад в формирование почечных повреждений в условиях высокого потребления белка вносит усугубление ацидоза и активация эндотелина-1 [Uribarri J и соавт., 2006; Wesson DE и соавт., 2007].

Необходимо отметить, что вопрос о взаимоотношениях между потреблением белков и состоянием почек крайне сложен [Lentine K и соавт., 2004; Pecoits-Filho R., 2007]. По-видимому, такие взаимосвязи определяются не только количеством, но и качеством пищевого протеина. Есть основания считать, что растительные белки оказывают меньшую нагрузку на почки, чем животные. При этом, протеины сои (даже при высоком потреблении белка) оказывают, возможно, не только меньшее негативное влияние на почечную гемодинамику, но и обладают кардиопротективным, нефропротективным и антисклеротическим действием [Кучер А.Г. и соавт., 2007; Uribarri J и соавт., 2006; Sacks FM и соавт., 2006].

В практике лечения больных в додиализных стадиях ХБП используется довольно много вариантов диетических предписаний, связанных с ограничением поступления белка, хотя результаты применения малобелковых диет (0,6-0,8-1,0 г белка/кг массы тела/сут) в плане замедления прогрессирования ХБП казались неоднозначными [Klahr S и соат., 1994; Hansen HP и соавт., 2002; Meloni C и соавт., 2002; Meloni C и соавт., 2004; Pijls LT и соавт., 2002]. Тем не менее, последние анализы накопленных данных дают основания полагать, что ограничение белка в рационе действительно дает умеренный позитивный эффект в плане почечного прогноза при ХБП [Fouque D, Laville M., 2009].

Кроме того, есть немало свидетельств того, что включение в МБД смеси эссенциальных аминокислот и их кетааналогов («Кетостерил») приводит к замедлению прогрессирования ХБП [Mitch WE, 2005; Prakash S и соавт., 2004; Teschan PE и соавт., 1998]. При этом длительное использование таких диет в додиализном периоде не сказыватеся негативно на результатах последующей заместительной терапии [Chauveau P и соавт., 2009].

Наконец, опыт многолетнего использования МБД с включением соевого изолята SUPRO 760 (0,3-0,4 г белка/ кг/ИМТ/сут на основе обычных продуктов питания плюс соевый изолят из расчета 0,3-0,2 г белка/кг/ИМТ/сут), свидетельствует о том, что такие рационы, действительно, могут замедлить прогрессирование ХБП, по крайней мере, у части больных [Кучер А.Г. и соавт., 2007].

При формировании рационов у пациентов с ХБП можно руководствоваться рекомендациями JNC 7, модифицированных для ХБП (табл. 10) [Смирнов А.В. и соавт., 2009].

Таблица 10

Содержание макронутриентов и минералов в диете для пациентов с гипертензией, согласно рекомендациям JNC 7 и модифицированное для ХБП

Примечание.* - не рекомендовано при «солевом истощении», **- исходя из того, что энергообеспеченность за счет белков, жиров и углеводов составляет 100%

Гомеостаз кальция и фосфора. Нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. При этом критическим значением рСКФ, при котором начинает наблюдаться подавление активности 1альфа-гидроксилазы в почках, повышение сывороточной концентрации неорганического фосфора, уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови и нарастание уровня ПТГ считается 60 мл/мин/1,73². Эти изменения не только вызывают развитие остеодистрофии, но и способствуют кальцификации сосудов и мягких тканей и увеличивают уровень кардиоваскулярной заболеваемости и смертности на более поздних стадиях ХБП [Goodman WG и соавт., 2004].

За последние два десятилетия существенно расширены представления о кальций-фосфорном гомеостазе, его нарушениях при ХБП и подходах к коррекции этих расстройств. К наиболее крупным достижениям в физиологии и патофизиологии гомеостаза кальция и фосфора следует отнести открытие фосфатурических гормонов, прежде всего, фактора роста фибробластов 23 –ФРФ23 и расшифровке механизмов его действия на субцеллюлярно-молекулярном уровне с участием вспомогательного белка клото. Пересмотр представлений о роли внепочечной экспрессии 1альфа – гидроскилазы и возможном участии такого фактора в развитии внекостной (в том числе, сосудистой) кальцификации. Наконец, появление или начало широкого клинического внедрения целой серии принципиально новых классов фармакологический препаратов, воздействующих на разные стороны гомеостаза кальция и фосфора или минеральный обмен в костной ткани: бифосфонаты, кальциймиметики, активаторы рецепторов витамина D, севеламер, лантана карбонат и др. В нефрологии все это послужило причиной для создания новых концепций, например, «chronic kidney disease and mineral and bone disorders – CKD-MBD» (отечественный эквивалент: «минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек – МКН-ХБП») и существенному пересмотру действующих рекомендации по диагностике, профилактике, контролю и лечению таких расстройств.

Заключение

Накопленные к настоящему времени сведения однозначно подтверждают, что проблема ХБП весьма актуальна не только для здравоохранения и медицины, но и для общества в целом, а необходимость применения концепции ХБП в практике отечественного здравоохранения не вызывает сомнений. Очевидно, что кроме основых положений, касающихся ХБП и изложенных в данном документе, также необходима разработка более детальных практических рекомендаций по конкретным направлениям ведения больных с дисфункцией почек