Осложнения ХП

По тяжести течения

По функциональным особенностям

По морфологическим особенностям

1. Кальцифицирующий ХП.

2. Обструктивный ХП.

3. Инфильтративно-фиброзный («воспалительный») ХП.

4. Индуративный (фиброзно-склеротический) ХП.

1. С нарушением экзокринной функции ПЖ: а) гиперсекреторный (гиперферментный) тип; б) гипосекреторный (гипоферментный) тип (компенсированный, декомпенсированный); в) обтурационный; г) дуктулярный тип секреции ПЖ.

2. С нарушением инкреторной функции ПЖ: а) гиперинсулинизм; б) гипофункция инсулярного аппарата ПЖ (панкреатический сахарный диабет).

1. Легкого течения. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелого течения.

1. Ранние: а) холестаз с признаками подпеченочной желтухи; б) подпеченочная форма портальной гипертензии; в) желудочно-кишечные кровотечения; г) ретенционные и постнекротические кисты и псевдокисты.

2. Поздние: а) дуоденальный стеноз и хроническая (органическая) дуоденальная непроходимость (ХДН); б) панкреатическая стеаторея и креаторея; в) локальные инфекции (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, левосторонний экссудативный плеврит и пневмонит, паранефрит); г) прочие (артериопатии нижних конечностей, остеомаляция и др.).

Патогенез алкогольного (первичного) ХП

1. Снижение секреции бикарбонатов ПЖ.

1. Повышение концентрации химотрипсина и его частичная активация (в присутствии лактоферрина) непосредственно в протоках ПЖ.

1. Повышение секреции протеинов и их осаждение (преципитация) с образованием в протоках белковых гранул.

1. Дефицит «белка панкреатических камней» (PSP) – особого фосфогликопротеина, синтезируемого в ПЖ.

5. Выпадение в осадок кальция карбоната и его отложение в белковых гранулах с образованием конкрементов (камней).

1. Нарушение оттока панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления (основная причина боли).
2. Проникновение панкреатических ферментов в окружающую ткань ПЖ (воспаление, некроз) и в кровь (феномен «уклонения» панкреатических ферментов в кровь).

1. Замещение некротизированной ткани ПЖ фиброзной тканью и отложение кальция карбоната с образованием кальцификатов в ткани ПЖ.

1. Нарушение внутриорганного кровоснабжения ПЖ.

1. Образование внутрипротоковых ретенционных кист и постнекротических псевдокист в ПЖ.

11. Фиброз ПЖ с развитием экзокринной недостаточности.

Патогенез билиарнозависимого (вторичного) ХП

1. Первичные заболевания билиарной системы (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, ПХЭС; гипермоторные дискинезии и спазм сфинктера Одди и др.).

2. Повышение давления в общем желчном протоке.

3. Билиарно-панкреатический рефлюкс инфицированной желчи.

4. Частичная активация панкреатических протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) в протоках ПЖ.

5. Аутолиз ткани ПЖ с развитием отека, кровоизлияний, некрозов в ткани ПЖ и деструкцией ее протоков.

6. Развитие фиброзной ткани в ПЖ, экзо- и эндокринной недостаточности.

Клиника и диагностика ХП

1. Приступы («атаки») ОП с типичной панкреатической болью (интенсивная рецидивирующая боль в надчревной области с иррадиацией кзади (дорзально), в виде левостороннего полупояса или опоясывающая боль. Провоцируется обильной, жирной пищей, алкоголем.

2. Диспепсический синдром: тошнота и рвота, не приносящая облегчения; снижение аппетита; метеоризм; похудание.

3. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности).

4. В части случаев: желтуха, портальная гипертензия, панкреатическая мальдигестия и мальабсорбция.

5. Физикальная диагностика: болевые зоны Шоффара, М.Губергрица-Скульского; болевые точки Дежардена, Мэйо-Робсона-1, А.Губергрица; болезненность в левом реберно-позвоночном углу (с. Мэйо-Робсона-2).

Методы лабораторной и инструментальной диагностики

Лабораторные:

1. Общий анализ крови.

2. Секретин-панкреозиминовый тест.

3. Соляно-масляный тест.

4. Стандартный завтрак (тест) Лунда.

5. Беззондовые тесты оценки внешней секреции ПЖ:

- Бенда-Желтвая, Ласуса, прозериновый;

- по клиренсу креатинина и альфа-амилазы (определение в крови и моче);

- с йодолиполом;

- по «уклонению» панкреатических ферментов в кровь (уровень альфа-амилазы, липазы, трипсина повышается).

6. Копрологический анализ (стеаторея, креаторея, амилорея; полифекалия, характерный «панкреатический» стул).

7. Биохимическое исследование крови (сахар до и после «сахарной нагрузки», аминотрансферазы, уровень инсулина и С-пептида и др.).

Инструментальные:

1. Рентгенологические (релаксационная дуоденография и др.).

2. Ультрасонография ПЖ.

3. Компьютерная томография ПЖ.

4. Радионуклидные методы: с 75селен-метионином, с 131йод-триолеат- глицерином и 131йод-олеиновой кислотой

5. ЭРХПГ.

6. Тонкоигольная биопсия ПЖ под контролем УЗИ.

Кембриджская классификация признаков ХП
- по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ)

Стадия	ЭРХПГ	УЗИ или КТ
Норма	Нормальный вид всей ПЖ	Нормальный вид всей ПЖ
Вероятный панкреатит	Менее трех изменений мелких протоков	Один из следующих признаков: - главный панкреатический проток 2-4 мм; -увеличение железы в 1,1-2 раза -полости <10 мм; -участки неравномерного просвета главного протока; -очаговый острый панкреатит; -неоднородность ткани железы; -повышенная эхогенность стенок главного протока; -волнистый контур головки и/или тела железы.
Хронический панкреатит: -легкий	Более трех измененных протоков	Два или более перечисленных выше признаков
Стадия	ЭРХПГ	УЗИ или КТ
Норма	Нормальный вид всей ПЖ	Нормальный вид всей ПЖ
-среднетяже-лый	Признаки легкого ХП + изменения главного панкреатического протока.	Как при легком ХП (не дифференцируются).
-тяжелый	Признаки среднетяжелого ХП + по крайней мере один из следующих признаков: -полости >10 мм; -увеличение железы > чем в 2 раза; -внутрипротоковые пробки; -кальцификация пробок и ткани железы; -обструкция протока (стриктура); -выраженная дилатация или нерав-номерность главного протока ПЖ; -поражение окружающих тканей и органов, выявляемое при УЗИ и КТ.	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü

Дата добавления: 2014-01-07