Показання до призначення

Протипоказання до призначення

Показання до призначення

Протипоказання до призначення

· Порушення функції печінки та ниркова недостатність виразного ступеню;

· Серцева недостатність виразного ступеню;

Побічна дія

· Набряки;

· Анемія;

· Гіперхолестеринемія.

5. ПРЕПАРАТИ, ЩО СТИМУЛЮЮТЬ СЕКРЕЦІЮ ІНСУЛІНУ ПІСЛЯ ЇЖІ (ПОСТПРАНДІАЛЬНІ СТИМУЛЯТОРИ):

Старлікс (натеглінід) – похідне D-фенілаланіну. Таблетки по 60, 120 і 180 мг, добова доза до 360 мг.

Механізм дії

· Нормалізує 1-у (ранню) фазу секреції інсуліну – стимулює швидку і короткочасну секрецію інсуліну β-клітинами шляхом пригнічення К⁺_АТФ- канали та стимуляції входження Са⁺⁺. Дія виразна при наявності підвищеного рівня глюкози у крові.

· ЦД 2 типу, як монотерапія або в поєднанні з метформіном.

· Відсутність ефекту від дієтотерапії та ДФН

· Нечутливість до лікування іншими цукрознижуючими препаратами

· Діабетичний кетоацидоз;

· Вагітність, лактація;

· Порушення функції печінки виразного ступеню;

Побічна дія

· Можливі алергічні реакції: кропив’янка, свербіж, висип;

· Підвищення рівня печінкових ферментів.

Репаглінід (новонорм) – похідне карбамоїлбензойної кислоти. Таблетки по 0.5, 1 і 2 мг. Дозу підбирають за рівнем глікемії, препарат вживають при прийомі їжі.

Механізм дії

· Стимулює посталіментарну (харчову) секрецію інсуліну

· ЦД 2 типу, як монотерапія або в поєднанні з іншими цукрознижуючими препаратами.

· Відсутність ефекту від дієтотерапії та ДФН

· Нечутливість до лікування іншими цукрознижуючими препаратами

ІНСУЛІНОТЕРАПІЯ

Препарати інсуліну, які використовуються для лікування хворих на цукровий діабет

Препарат інсуліну	Початок дії	Пік дії	Тривалість дії
Короткої дії (Монодар, Хумодар Р, Фармасулін Н, Актрапід НМ, Хумулін Р)	Через 30 хв.	Через 1–3 год.	6–8 год.
Аналоги інсуліну людини ультракороткої дії: НовоРапід (Аспарт), Епайдра (Глулізин), Хумалог (ЛізПро)	Через 15 хв.	Через 0,5-2 год.	3–4 год.
Середньої тривалості дії (Монодар Б, Хумодар Б, Фармасулін HNP, Протафан НМ, Хумулін НПХ)	Через 1–1,5 год.	Через 4–12 год.	18–24 год.
Заздалегідь змішаний (Хумодар К25, Фармасулін 30/70, Мікстард 30/70, Хумулін М3)	Через 0,5–1 год.	Через 5–9 год.	18–24 год.
Заздалегідь змішаний аналог інсуліну людини (НовоМікс 30)	Через 10–20 хв.	Через 1–3 год. 4–12 год.	18–24 год.
Аналоги інсуліну людини тривалої дії Лантус (Гларгін),	Через 1 год. Через 2 год.	Безпіковий   Через 10-14 год.	22-24 год.
Левемір (Детемір)	16-24 год.

Показання до інсулінотерапії

· Кетоацидоз, діабетична прекома, кома

· Важкі декомпенсовані форми діабету

· Цукровий діабет у дітей і підлітків

· Цукровий діабет з різким падінням вгодованості

· При важкій фізичній праці

· Цукровий діабет у вагітних, у період лактації

· Травми (фізичні, психічні), операції та інші хірургічні втручання

· Наявність ускладнень (ангіопатії, нейропатії)

· Супутні захворювання (печінки, нирок, серця, легень), інфекції

· Відсутність ефекту від лікування пероральними препаратами

· Вторинна сульфаніламідорезистентність

Розрахунок дози інсуліну та методика його призначення.

1. При вперше виявленому ІЗЦД початкова доза інсуліну 0.5 од на 1 кг “належної” маси тіла на добу. Більше 40 од інсуліну одноразово вводити не рекомендується. Для попередження гіпоглікемії через 15 – 30 хв. після ін’єкції інсуліну слід поїсти. Добова доза інсуліну складає 0.3 – 0.8 од/кг/добу, а при декомпенсації до 1 од/кг/добу.

1. За добовою глюкозурією – на 3 –5 г (4 г) глюкози виділеної з сечею 1 од інсуліну.

2. Корекція дози інсуліну за хлібними одиницями. Для засвоєння 1 ХО потребується 1 – 2 од інсуліну. Хворі вводять базальну дозу (30% від добової) інсуліну (пролонгований інсулін), а інша частина (“харчовий інсулін”) вводиться перед кожним прийомом їжі з розрахунку на 1 ХО ранком 1.5 од інсуліну, а в обід і ввечері по 1.0 од простого інсуліну.

Розподіл добової дози проводять за глікемічним профілем. Якщо дослідити його неможливо то за співвідношенням 2: 3: 2: 1 або 3.5: 2.5: 3: 1 виходячи з режиму харчування хворого. У подальшому корекція дози інсуліну за рівнем глікемії збільшуючи або зменшуючи її одноразове введення на 2-4 од. Загальноприйнятим є, що 2/3 добової дози вводять у першу половину дня, а 1/3 – ввечері.

Для профілактики алергічних реакцій на інсулін при першому призначенні його вводять внутрішкірно на передній поверхні передпліччя 0.4 од інсуліну. Реакція вважається позитивною, якщо на місці введення через 20 – 30 хв. виникає набряк, почервоніння або свербіж. Однак деколи можлива і сповільнена реакція, яка розвивається через 1 – 2 год.

Існує кілька схем введення інсуліну: простий інсулін тричі на день, а о 22 – 23 год. – інсулін середньої дії; вводити ранком інсулін тривалої дії 20 –30% добової дози (базисний інсулін) і тричі вводити інсулін короткої дії; вводити інсулін продовженої дії двічі на день: зранку 2/3 дози і ввечері 1/3 дози та інші; інтенсифікована інсулінотерапія: базисну дозу (30%) пролонгованого інсуліну вводять ввечері, вдень перед кожним вживанням їжі (3 – 5 разів) вводять інсулін короткої дії залежно від кількості вуглеводів. Інтенсифікована інсулінотерапія дозволяє досягнути стійкої компенсації і зменшує кількість ускладнень ЦД, однак збільшує ризик розхвитку гіпоглікемії. Конкретна схема підбирається хворому виходячи з глікемічного профілю, режиму харчування та життя. Слід пам’ятати, що 1 ОД інсуліну забезпечує засвоєння 10 г (40 кКал) харчових вуглеводів, 50 г (200 кКал) білка і знижує глікемію на 2 ммоль/л (36 мг%).

Використовувані інсуліни відрізняються за тривалістю дії (короткої дії, середньої та тривалої), ступенем очистки (сучасні монокомпонентні інсуліни містять 10 ррm – молекул проінсуліна на 1 млн. молекул інсуліну), походженням: свинячі (відрізняються від людського однією амінокислотою), людські (створені методом генної інженерії). 1 біологічна одиниця інсуліну (ОД) – кількість препарату, яка у кролика вагою 2 кг знижує за 4 год глікемію на 1.4 ммоль/л (25 мг%) = 0.04082 мг кристалічного інсуліну. Для продовження дії інсуліну і його стабілізації у молекулу інсуліну включають цинк або білок протамін. В Україні з 2006 р. використовуються інсуліни 100 ОД в 1 мл і для їх введення необхідно використовувати відповідні шприци. Окрім звичайних шприців, для введення інсуліну використовують спеціальні шприц-ручки, в які поміщають спеціальні флакончики (картриджі) з концентрованим інсуліном (100 ОД/мл) короткої або тривалої дії. Випускають також стандартні комбіновані (змішані) препарати інсуліну: Хумодар К25 – 25% простого інсуліну і 75% протамін-інсуліну; Мікстард – 30% актрапіду і 70% протафану; Фармасулін Н 30/70.

Останнім часом застосовують нові препарати інсуліну – аналоги людського інсуліну. Це інсуліни ультракороткої дії Хумалог, Новорапід, Епайдра, які починають діяти через 10 – 15 хв. після введення і дія триває 2 – 3 год. та інсулін тривалої (24 год) дії Гларгін (Лантус), який не має піку дії. Дані препарати успішно застосовуються при інтенсифікованій інсулінотерапії: із добової дози вводять 20 – 30% інсуліну продовженої дії, а інсулін короткої дії вводять перед кожним прийомом їжі залежно від глікемії та кількості спожитих вуглеводів.

У випадку декомпенсації (кетоацидозу), операції або інтеркурентного захворювання хворих з лікування пролонгованим інсуліном переводять на лікування інсуліном короткої дії.

У складнення інсулінотерапії можуть виникати при тривалому лікуванні у хворих на ЦД.

· гіпоглікемія – важкість її може коливатися від легких проявів до розвитку гіпоглікемічної коми. Причини: передозування інсуліном, порушення режиму харчування, фізичне навантаження тощо. Небезпека гіпоглікемічних станів: може настати раптова смерть (особливо при судинних ураженнях серця або мозку), при частих гіпоглікеміях – порушення психіки, пам’яті, зниження інтелекту. Лікування: при легких проявах – поїсти білого хліба, печива, цукру, варення, меду тощо; при важких – 40% розчин глюкози до відновлення свідомості, п/ш 1 мг глюкагону. Профілактика: при лабільному перебігу допускати незначну глюкозурію та гіперглікемію, своєчасна корекція дози інсуліну, притримуватися режиму харчування та роботи.

· інсулінорезистентність – зниження або повна відсутність чутливості органів і тканин до інсуліну. Може бути легкою (добова доза інсуліну 80 – 120 ОД), середньої важкості (120 – 200 ОД) та важкого ступеню (доза понад 200 ОД); гострою (тимчасовою) та хронічною (тривалою). Причини: зниження кількості та чутливості рецепторів до інсуліну на тканинах, наявність антитіл до інсулінових рецепторів або до інсуліну, посилений розпад інсуліну під впливом протеолітичних ферментів. Вона може виникати при інтеркурентних інфекціях, підвищеній продукції контрінсулярних гормонів (при токсичному зобові, гіперкортицизмі, акромегалії тощо). Лікування: санація вогнищ інфекції, нормалізація маси тіла (при ожирінні), заміна одного виду інсуліну на інший (краще простий людський), поєднання з пероральними цукрознижуючими препаратами, антигістамінними препаратами, глюкокортикоїдами.

· інсулінові ліподистрофії – атрофія або гіпертрофія підшкірної жирової клітковини у місцях введення інсуліну, частіше при призначенні пролонгованого (протамін – цинк) інсуліну. Виникають частіше у жінок, не залежать від віку, дози інсуліну. Причини: алергічна реакція на чужорідний білок (майже відсутні при використанні людських інсулінів), травматизація мілких гілочок нервів з розвитком нейротрофічних порушень. Лікування: обколювання ділянки ліподистрофії сумішшю інсуліну (краще людського) з 0.5% новокаїном. Профілактика: чергувати місця введення інсуліну, зменшити травматичну дію подразнюючих факторів на місце введення інсуліну.

· алергія до інсуліну – може бути негайною (через 10 – 30 хв. після введення інсуліну) і сповільненою (через добу), місцевою (еритема, папула які сверблять, помірно болюче затвердіння на місці введення інсуліну) або загальною (генералізована кропивниця, гіпертермія з ознобом, біль у суглобах, диспепсія, ерозії слизових). Рідко може виникнути анафілактичний шок. Лікування: замінити інсулін на інший (краще людський), протигістамінні препарати (супрастин, піпольфен, 10% кальцію хлорид тощо), глюкокортикоїди. Десенсибілізація малими дозами інсуліну – починають з 0.001 од у 0.1 мл, через 30 хв. вводять дозу 0.002 од, потім 0.004 од поступово збільшуючи до 1 – 2 од на протязі 3 – 4 днів. При виникненні алергічної реакції дозу не збільшують, а наступного дня вводять у тій же дозі. Якщо реакція зберігається, десенсибілізацію проводять кип’яченим інсуліном (флакон кип’ятять 5 – 6 хв на водяній бані), який потім заміняють на звичайний. Одночасно проводять загальну десенсибілізуючу терапію. При легких місцевих алергіях до отримання нового інсуліну можна вводити інсулін у суміші з мікродозами (до 1 мг) гідрокортизону.

· синдром хронічного передозування інсуліну (синдром Сомоджі) – синдром постгіпоглікемічної гіперглікемії. Клінічні прояви: а) широкі коливання глюкозурії і кетонових тіл у сечі; б) значні коливання глікемії з частими нічними гіпоглікеміями; в) компенсація перебігу при зниженні дози інсуліну; г) збільшення маси тіла, не дивлячись на високу гіперглікемію; д) погане самопочуття, зниження працездатності; е) у нічній порції сечі (при дослідженні глюкозуричного профілю) цукор відсутній, а у інших ацетонурія при незначній глюкозурії. Причини: недотримання режиму харчування, одноразове введення інсуліну тривалої дії, гіподинамія, поганий контроль за перебігом ЦД та неправильна оцінка результатів глікемії, глюкозурії, кетонурії. Патогенез: внаслідок завищення дози інсуліну виникає гіпоглікемія, яка веде до підвищення активності гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової та

симпато-адреналової систем, що веде до гіперпродукції гормонів, які посилюють ліполіз і сприяють кетогенезу і розвиткові гіперглікемії. Лікування: зменшити дозу інсуліну (нічного) на 10 – 20%. Профілактика: систематичний контроль та самоконтроль за перебігом ЦД, помірна фізична активність.

· інсуліновий набряк – інколи спостерігається у хворих при недостатній компенсації ЦД після початку інсулінотерапії і проходить через кілька тижнів без лікування. Причини: дія інсуліну на нирки, яка веде до посиленої реабсорбції натрію; затримка натрію і води пов’язана з корекцією зниженого внаслідок глюкозурії і поліурії об’єму рідини. Набряк посилюється при наявності нейропатії. Для прискорення зникнення набряку можна використати салуретики.

· порушення рефракції (інсулінова пресбіопія) –перехідні порушення рефракції. Причини: значні коливання глікемії при лабільному перебігу ЦД; зниження глікемії, пов’язане з початком інсулінотерапії. Зміни фізичних властивостей кришталика, внаслідок затримки у ньому води, ведуть до порушення акомодації. Проходить після нормалізації обміну речовин.

· інсулінова шкірна гіперестезія – виникає внаслідок пошкодження нервових закінчень у шкірі голками, інсуліном і, можливо, консервантом (фенолом). Клініка: болючість при надавлюванні у місцях введення інсуліну, деколи стійка гіпералгезія. Лікування: правильно вводити інсулін.

Загальним для профілактики і лікування ускладнень інсулінотерапії є використання високоочищених монокомпонентних інсулінів. При використанні людського інсуліну відмічається зменшення кількості і виразності ускладнень, у першу чергу ліподистрофій, алергій, інсулінорезистентності і досягнення клінічного ефекту меншими дозами.

Фактори, які впливають на дію інсуліну

· Кровопостачання підшкірної ділянки: глибина ін’єкції, мікроциркуляція, температура шкіри (при підвищенні температури всмоктування швидше)

· Місце введення: найшвидша і найкоротша дія при введенні у живіт біля пупка (епігастрій); повільна і продовжена – у жирову тканину стегна

· Доза інсуліну: при малій дозі дія короткочасна

· Шкірні імунні реакції, дія антитіл до інсуліну: сповільнення і зниження дії інсуліну

·

Інсулінотерапія при операціях, пологах

При планових операціях у передопераційному періоді необхідно досягнути максимальної компенсації порушених обмінних процесів. Операції необхідно проводити при глікемії до 10 – 11 ммоль/л і глюкозурії до 5% вуглеводної цінності їжі. При гнійних захворюваннях хірургічне втручання можна приводити і при більшій глікемії оскільки досягнути компенсації через виразну інсулінорезистентність і інтоксикацію важко, а ліквідація вогнища інфекції сприяє швидкій компенсації.

Хворих на ЦД перед операцією переводять на інсулінотерапію простим інсуліном, за винятком втручань у хворих з компенсованим перебігом ІНЦД коли вони не змінюють режим харчування (“малі” операції на шкірі, очах тощо). Перед операцією ввечері дозу інсуліну зменшують на 50%, а ранком перед операцією якщо глікемія менше 8.3 ммоль/л інсулін не вводять, якщо більше – вводять ½ ранкової дози. Глікемію визначають перед операцією, кожні 0.5 – 1 год. за час операції, через 1 – 2 год. після операції, потім через 2 – 3 год. і через 6-8 год. Дозу інсуліну корегують за рівнем глікемії: на кожні 0.5 ммоль/л понад 8 ммоль/л дають 1 од інсуліну. Через 3 – 4 дні після операції при нормалізації режиму переходять на звичайну для хворого дозу інсуліну.

При проведенні екстренної операції у хворих на ЦД компенсацію діабету проводять підчас операції. При кетозі лікування йде як кетоацидотичної коми.

Вагітні, хворі на ЦД, отримують простий інсулін. З початком пологів дозу інсуліну підшкірно зменшують до ½ - ¼, а потім корегують за рівнем глікемії і вводять внутрішньовенно краплинно 1 – 2 од /год. з 5% глюкозою. Глікемію визначають відразу після пологів, через 2 – 3 год., потім кожні 6 – 8 год. Доза інсуліну перші 2 – 3 дні зменшується, а потім стає такою як до вагітності.

НАВЧАННЯ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ.

Навчання – важлива частина допомоги хворим на ЦД. Особливістю лікування ЦД є те, що пацієнти повинні по життєво проводити складну замісну терапію і самим приймати рішення щодо її зміни у певних ситуаціях. Однією з основних цілей навчання хворих на ЦД є формування мотивації та нових психологічних установок. У хворих, які пройшли навчання спостерігається зменшення клінічних проявів ЦД, покращуються показники метаболічного контролю (глікемія, рівень HbА1 _с, ліпідів у крові), зменшується частота ускладнень. Вказаний позитивний вплив сприяє покращанню медико-соціального стану хворих на ЦД – покращується “якість життя”, міняється відношення до власного стану, вибору професії, плануванню сім’ї.

Програма навчання повинна мати практичне спрямування та відповідати принципу “розумної достатності”. Інформаційна перевантаженість програми веде до зменшення уваги хворих і зменшує ефективність навчання. Важливою складовою є зворотній зв’язок – реакція самих хворих на навчання. Рекомендації слід давати не у формі жорстких обмежень, а у напрямку пошуку шляхів забезпечення належної якості життя.

При організації навчання слід дотримуватися кількох принципів:

· Розробити “структуровану” програму навчання і підготовити медичний персонал.

· Вибрати: а) адекватну форму навчання – група не більше 6 – 7 осіб (економічне, можлива психологічна підтримка хворих) та індивідуальне навчання тощо;

б) модель навчання – амбулаторне навчання або в стаціонарі.

· Забезпечити хворих навчальною та методичною літературою відповідно до форми навчання.

· Навчання повинне мати практичну спрямованість і формувати певну мотивацію (методика самоконтролю рівня глікемії, необхідність компенсації обміну речовин – нормоглікемія зменшує частоту ускладнень, методика інсулінотерапії, профілактика ураження нижніх кінцівок тощо).

· Навчити хворих раціонально використовувати наявні ресурси: раціональна та лібералізована дієтотерапія, адекватний режим, застосування високоефективних препаратів окупиться зменшенням кількості та виразності ускладнень у майбутньому.

МЕДИКО – СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ.

Цукровий діабет на сьогодні є довічним прогресуючим захворюванням. Медико-соціальна експертиза хворих на цукровий діабет є складовою комплексного вирішення професіональної та соціальної адаптації хворих. Тривалість життя хворих на діабет та їх працездатність залежать від багатьох факторів. Їх своєчасне виявлення та корекція порушень мають позитивний вплив на соціальний статус хворого. Цукровий діабет впливає на працездатність хворого і прогноз буде залежати від наявності та виразності ускладнень, у першу чергу з боку серцево – судинної системи.

За цукрового діабету легкого ступеню та середньої важкості при відсутності уражень та порушення функції внутрішніх органів хворі працездатні. При початкових явищах ангіопатій хворим може встановлюватися ІІІ група інвалідності, якщо у нього є протипокази до професійної діяльності. Так, порушення зору, схильність до гіпоглікемій є протипоказами для роботи водіями, машиністами, льотчиками, роботи на конвеєрі та рухомими механізмами тощо. Хворі потребують раціонального працевлаштування - слід уникати психологічних та фізичних перевантажень, роботи у нічний час, при несприятливих погодних та екологічних умовах тощо.

Хворим на важку форму цукрового діабету при виразних проявах ураження судин та ускладненнях з боку внутрішніх органів (часті декомпенсації, ретинопатії ІІ-ІІІ ст., нефропатії у стадії протеїнурії, ураження нервової системи тощо) встановлюють ІІ групу інвалідності. Протипоказана робота, що вимагає постійної та виразної напруженості.

І група інвалідності встановлюється хворим з важкими ускладненнями (ретинопатія ІІІ ст., нефропатія в уремічній стадії, важка нейропатія, схильність до гіпоглікемій тощо). Ці хворі потребують сторонньої допомоги.

Особливе значення має професійна орієнтація молодих хворих. Вибрана професія не повинна вести до порушення режиму лікування. Хворим слід уникати професій пов’язаних в важкими психічними та фізичними навантаженнями. Необхідно рекомендувати професію, яка буде сприяти дотриманню раціонального режиму праці та відпочинку, харчування та лікування.

Дата добавления: 2014-01-07