Нарушение обмена кальция

Нарушение обмена нуклеопротеидов

конечным продуктом обмена является мочевая кислота и ее соли. В норме она выделяется почками и кишечником. При нарушениях ее избыточные отложения происходят в виде кристаллов в различных органов и тканях.Это при подагре, моче кислом инфаркте и мочекаменной болезни

Подагра - соли мочевой кислоты откладываются в избытке в синовиальных оболочках, в полости суставов, по ходу фасций, сухожилий, апоневрозов, в суставах пальцев рук и ног. Кристаллы вызывают раздражения окружающей ткани, воспаление, некротические заболевания, они замещаются соединительной тканью и возникают подагрические шишки или узлы, в центре их соли мочевой кислоты по периферии соединительная ткань.

Мочекислый инфаркт - возникает у новорожденного, которые прожили не менее 2 суток

Возникает в почках: по ходу собирательных трубочек откладываются соли мочевой кислоты, что ведет к инфаркту почек, который имеет конусовидную форму и желтоватую окраску.

В норме соли Ca находятся в растворенном состоянии при помощи коллоидов и углекислоты. Выводятся соли Ca почками и кишечником, а называется кальцинозы или известковая дистрофия

а)метастатический кальциноз

а)- Причина - гиперкальцемия (избыток Ca в крови) в следствии:

-миеломой болезни

-остеопорозах

-остеодистрофии

-остеомаляции

-множественных переломах костей

-аденомы рака щитовидной железы

-отравлении сулемой

-хр. дизентерии

-поликистоза почек

-хр. нефритов

Ca чаще всего откладывается в слизистой желудка, в легких, в почках, и в стенке артерии (и в строме и в паренхиме)

Лекция 4

Некроз

Некроз – гибель клеток, органов и тканей в живом организме. Несколько стадий:

1) паранекроз - морфологические процессы, сходные с некротическими, но имеющие обратимый характер.

2) некробиоз – патологический процесс, при котором катаболические изменения преобладают над анаболическими.

3) смерть клетки – распад ее компонентов

4) аутолиз – растворение клеточных элементов под действием протеолитических ферментов

Еще одной формой некроза является апоптоз. Самопроизвольный генетически запрограммированный распад клеток. Это физиологический процесс, основная цель которого в установлении баланса между распадом клеток и их регенерацией в нормальных физиологических явлениях. Происходит распад клеток на отдельные фрагменты, окруженные мембранами, затем наблюдается их фагоцитоз клетками макрофагической системы.

Классификация некрозов:

1. в зависимости от этеологии

1.1 травматический (прямой) – под действием травматических факторов (при ожогах, отморожениях, синдрома длительного раздавливания);

1.2 токсический – возникает под действием токсинов (при действии кислот, щелочей, отравления сулемой – некроз эпителия извитых канальцев, солями тяжелых металлов). Токсины могут быть экзо и эндогенного действия – соли мочевой кислоты, желчные пигменты.

1.3 трофоневротический – возникает при нарушении нервной трофики тканей (при заболеваниях спинного мозга)

1.4 аллергический – при реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов (при мукоидном, фибриноидном набухании, фибриноидном некрозе стенок кровеносных сосудов;

1.5 сосудистый – возникает при нарушении кровоснабжения, при тромбозах, тромбоэмболиях – по другому инфаркт;

Морфологические признаки некроза

Обычно изменения возникают в ядрах клеток, цитоплазме клеток, строме органов.

В ядрах клеток кариопикноз – сморщивание ядер - наблюдается конденсация хроматина в ядрах, ядра теряют воду, сморщиваются. Кариорексис – распад ядер на отдельные фрагменты или глыбки. Кариолизис – растворение ядра – наиболее характерно для тканей, богатых влагой.

В цитоплазме клетки денатурация и коагуляция белков цитоплазмы, плазморексис (более характерно для тканей, богатых белками), плазмолизис.

Изменения в строме органов и тканей. Мукоидное и фибриноидное набухание, фибриноидный некроз.

Клиника и морфологические формы некроза

1. Сухой или коагуляционный – характерен для тканей, богатых белком. Макроскопически ткани более сухие и ломкие по сравнению с нормальными тканями, например сухой творожистый казеозный некроз в легких при туберкулезе, в прямых мышцах живота при сыпном и брюшном тифах - ценкеровский некроз, в скелетных мышцах при судороге и при действии электрическим током.

2. Влажный или колликвационный – характерен для тканей, богатых влагой, например, при инфарктах головного мозга, при глиомах - опухолях головного мозга.

3. Гангрена – разновидность некроза, которая возникает в органах и тканях, соприкасающихся с окружающей средой. Макроскопически имеет темно-серый или иссиня-черный цвет. Может быть на коже, в полости рта, в кишечнике, матке, легких.

А) Сухая гангрена. Гангренозные ткани черные и сухие, так как отдают влагу в окружающую среду и приобретают ломкий вид (сухая гангрена конечностей, при обморожениях, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, в тканях пупочного канатика у новорожденных;

Б) Влажная гангрена. В тканях при действии гнилостной микрофлоры, которая вызывает гниение и влажный распад тканей (гангренозная ангина, влажная гангрена легких, гангренозный аппендицит). Например, нома – влажная гангрена мягких тканей щеки, которая может возникать при некоторых инфекционных заболеваниях как осложнение; пролежни – влажная гангрена тканей, возникающая при длительном сдавлении, чаще у парализованных людей в области большого вертела бедренной кости, крестца, остистых отростков позвонков.

4. Инфаркт – возникает при нарушении кровоснабжения органов и тканей, причины – тромбозы, эмболии, спазмы кровеносных сосудов, атеросклерозы сосудов, по форме:

а) конусовидный или клиновидный, возникает в органах, которые имеют ворота (легкие, селезенка, почки).

б) неправильный (сердце, ткани головного мозга

по цвету:

а) белый инфаркт или ишемический или анемический при нарушении кровотока в артерии данного органа. Он бледный (сердце, головной мозг, селезенка, почки)

б) белый инфаркт с геморрагическим венчиком. Сам инфаркт белого цвета, а по периферии зона инфаркта окружена расширенными сосудами (сердце, почки)

в) красный. При нарушении кровотока и в артериях и в венах возникает на фоне венозного застоя (головной мозг, легкие, кишечник, яичники)

Инфаркты головного мозга

1. Белое или серое размягчение головного мозга. Возникает чаще всего на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Локализация разнообразная, но чаще – полушария. Имеет неправильную форму, белый или серый цвет. Некроз нейроцитов, клеток нейроглии, нервных волокон.

2. Красное размягчение головного мозга. Возникает при гипертонической болезни во время кризов. По другому – кровоизлияние в головной мозг. Красный, неправильной формы некроз нейроцитов, клеток нейроглии, нервных волокон + кровоизлияния.

Инфаркт миокарда

Неправильной формы, бывает белый или белый с геморрагическим венчиком, чаще локализуется в межжелудочковой перегородке верхушки сердца, передней стенке левого желудочка. По объему вовлекаемых участков бывает:

а) субэндокардиальный,

б) субэпикардиальный,

в) интрамуральный,

г) трансмуральный.

Макроскопически кариопикноз, кариорексис кардиомиоцитов, вокруг зоны инфаркта зона демаркационного воспаления - скопления лейкоцитов. Она выполняет две функции: отграничивает зону инфаркта от здоровой ткани и фагоцитарную функцию. Если инфаркт белый с геморрагическим венчиком, то вокруг еще зона расширенных полнокровных сосудов.

Инфаркт почек

Имеет конусовидную форму, белый или белый с геморрагическим венчиком цвет. Причины: гипертоническая болезнь, атеросклероз почечных артерий. Микроскопически кариорексис клеток эпителия извитых канальцев, гибель ядер клеток клубочков.

Инфаркт легких

Конусовидный, красный, так как легкие хорошо кровоснабжаются. Чаще всего возникает на фоне хронического венозного полнокровия легких. Микроскопически – гибель ядер альвеолярного эпителия. Гибель клеток межальвеолярных перегородок. И все это пропитывается кровью.

Инфаркт селезенки

Конусовидный, белый, или ишемический. Причины – тромбоз или тромбоэмболия селезеночной артерии. Микроскопически – гибель клеток фолликулов селезенки, в последующем распад всей оставшейся пульпы.

Исходы инфарктов

1. Если инфаркт локализуется в жизненно важных органах (головной мозг, сердце) и имеет обширные размеры, то летальный.

2. Организация – замещение очага инфаркта грубоволокнистой соединительной тканью.

3. Обызвествление, то есть замещение очага инфаркта солями кальция. Если он небольшой, то может полностью заместиться. Если обширный, то кальцием замещается центральная часть, а периферическая замещается соединительной тканью.

4. Инкапсуляция, то есть участок инфаркта окружается соединительнотканной капсулой (характерно для казеозного некроза при туберкулезе).

5. Оссификация – замещение очага инфаркта костной тканью.

6. Образование на месте инфаркта кист, характерно для головного мозга.

7. Миомоляция – размягчение мышц (для миокарда)

8. Развитие воспаления в тканях, окружающих зону инфаркта, например при инфаркте миокарда возникает фибриноидный перикардит, слипчивый перикардит.

9. Гнойное или септическое расплавление – при наличии в организме гнойного очага, гнойные массы могут разноситься кровью и попадать в зону инфаркта, усугубляя его течение.

10. Тампонада сердца. Развивается при обширном трансмуральном инфаркте миокарда. Происходит разрыв стенок сердца и перикарда. Летальный исход.

5. Секвестр – форма некроза, которая более или менее свободно располагается в тканях и не подвергается организации и аутолизу (характерен для костной ткани при остеомиелите, на коже при укусах клещей). Секвестры имеют округло-овальную форму. В центральной части мертвая некротическая ткань. Сам секвестр окружен секвестральной капсулой. Исходы:

а) заживает путем образования свищевых ходов;

б) оперативное удаление;

Так как он не заживает, то он является очагом постоянного инфицирования в организме, сепсис.

Лекция 5.

Нарушения крово- и лимфообращения

1. Артериальное полнокровие.

2. Венозное полнокровие.

3. Тромбоз

4. Стаз.

5. Эмболия.

6. Плазморрагия

7. Отек.

8. Кровотечения и кровоизлияния.

9. Нарушения лимфообращения.

1. Артериальная гиперемия может быть общей, возникает при нарушении ОЦК сопровождается гиперемией кожных покровов, увеличением температуры. Местный характер. Состояние, при котором приток крови к тканям и органам повышен, а отток нормальный. Может быть несколько видов.

а) ангионевротическая. В результате паралича периферических нервных стволов, нейроинфекции, при гриппе, сыпном тифе.

б) коллатеральная. В результате обтурации основного сосудистого ствола и носит коллатеральный характер.

в) постишемическая. Возникает в органах и тканях длительное время подвергавшихся ишемии. При удалении факторов вызвавших этот процесс возникает перераспределение крови и может возникнуть гипоксия жизненно важных органов.

г) вакатная.

1. Общая. При кессонной болезни, когда резко снижается атмосферное давление возникает гиперемия кожи и слизистых, возможны ушные и носовые кровотечения. Кроме того, может возникнуть газовая эмболия.

2. Местная. При постановке банок.

д) воспалительная. Развивается как местная сосудистая реакция. При этом органы или ткани увеличиваются в размерах, объеме, приобретают красный цвет, становятся теплыми на ощупь.

е) гиперемия на фоне артериовенозного свища. При ранениях, травмах, синдроме длительного раздавливания.

2. Венозное полнокровие. Это состояние, при котором приток крови нормален или несколько повышен, а отток затруднен. Может носить общий или местный характер, быть острым или хроническим.

Острое общее. При сердечной недостаточности. Причины: инфаркт миокарда и острые миокардиты. Возникает застой крови, преимущественно по большому кругу кровообращения. В органах наблюдается плазморрагия, отеки, стазы, кровоизлияния, дистрофические и некротические изменения в клетках паренхиматозных органов. В легких преимущественно плазморрагия и кровоизлияния, что может привести к инфаркту. В почках дистрофические изменения эпителия извитых канальцев и кровоизлияния. В печени некроз и дистрофия гепатоцитов с кровоизлияниями в центре дольки.

Общее хроническое. При хронической сердечнососудистой недостаточности. Причины – постинфарктный кардиосклероз, пороки сердца, хронические миокардиты, кардиомиопатия. На фоне его развивается хроническая ишемия тканей, их гипоксия. Поэтому характерны дистрофические, склеротические и атрофические изменения в органах. В легких бурая индурация. В печени. Застойный фиброз или цирроз печени. Макроскопически печень увеличена в размере. На разрезе темно-вишневая с желтыми вкраплениями. Микроскопически в центре дольки переполнение центральных вен. По периферии жировая дистрофия гепатоцитов. В перипортальных трактах развивается соединительная ткань. В почках и селезенке цианотическая индурация. Органы несколько увеличены в объеме, на разрезе имеется цианотичный оттенок. В строме органов нарастание соединительной ткани. В коже наблюдаются отеки и венозное полнокровии вплоть до варикоза, особенно в нижних конечностях. Кожа несколько уплотняется из-за развития соединительной ткани. Кожа холодная с синюшным оттенком.

3. Тромбоз. Это прижизненное свертывание крови в просвете сосудов или полостях сердца. Отличия тромбов от посмертных сгустков.

Тромб	Посмертный сгусток
Фиксирован к стенке кровеносных сосудов	Свободно располагается в просвете кровеносных сосудов
Сухая плотная крошащаяся консистенция за счет пропитывания солями кальция	Мягкая эластичная консистенция, так как времени на образование мало
Удаляется с трудом	Легко удаляется
Часто имеются поперечные полоски	Их нет

Причины развития тромбов:

- нарушения целостности кровеносных сосудов;

- замедление скорости кровотока;

- нарушения реологических свойств крови, нарушения между свертывающими и противосвертывающими функциями;

Классификация тромбов.

1. По цвету:

- красные – состоит из тромбоцитов, лейкоцитов, фибрина и эритроцитов, образуется чаще в венозном русле при медленной скорости кровотока;

- белые – состоят из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов (придают тромбам белый цвет).

1) Лейкоцитарные. Появляются при наличии гнойно-воспалительных процессов.

2) Лейкозные (из опухолевых клеток при поражении системы крови, так как при этом их количество увеличивается в сто и тысячу раз, замедляется кровоток и это является условием для формирования тромба;

- Смешанные. Состоят из головки (белый тромб) – она фиксирована к стенке сосуда, тело (белый и красный), хвоста (красный тромб).

- Гиалиновые. Развиваются в сосудах микроциркуляторного русла и состоят из форменных элементов крови, которые приобретают вид однородной массы и белков плазмы крови.

2. По отношению к просвету сосудов.

1. Пристеночные.

2. Закупоривающие.

В полостях сердца тромбы бывают шаровидной или округлой формы, возникают в области аневризмов (выпячивание стенки сердца).

Исходы тромбозов.

1. Асептическое расплавление – под воздействием протеолитических ферментов плазмы крови. Это возможно при свежем тромбе.

2. Склероз. Замещение тромба грубоволокнистой соединительной тканью. В тромбе под воздействием протеолитических ферментов развиваются процессы реваскуляризации и реканализации, то есть образования в толще тромба или между тромбом и стенкой кровеносного сосуда небольшого отверстия, через которое происходит частичное восстановление кровотока.

3. Замещение тромба солями кальция.

4. Гнойное расплавление. При септических состояниях (неблагоприятный исход), сепсисе, под острым септическим эндокардите. Оторвавшиеся кусочки тромба могут быть источником метастатических гнойников или абсцессов.

5. Тромбоэмболия. Наиболее важное клиническое значении имеет тромбоэмболия легочной артерии, так как при этом возникает пульмоно-коронарный рефлекс, возникает спазм коронарных сосудов, остановка сердца. Это приводит к почти внезапной смерти.

5. Эмболия. Появление в кровеносном русле частиц в норме не встречающихся. Виды:

1. Тромбоэмболия.

2. Воздушная эмболия – при ранениях вен шеи, пневмотораксе и инъекциях.

3. Газовая эмболия. Развивается у кессонных рабочих, летчиков и водолазов. Сочетается с тромбозами, тромбоэмболией и вакатной гиперемией.

4. Жировая эмболия. Эмбол состоит из жировой ткани, включает в свой состав липиды. При переломах трубчатых костей, костей малого таза и введении масляных растворов.

5. Тканевая эмболия. Возникает при тяжелых травмах с повреждением тканей, при отрыве участка опухоли в кровеносное русло – метастазирование.

6. Микробная. Сопровождает септические и гнойно-септические состояния.

7. Эмболия инородными телами (пулями, осколками).

Классификация в зависимости от пути движения эмбола в кровеносном русле.

1. Прямая. Когда эмбол движется по направлению тока крови.

2. Ретроградная – против тока.

3. Парадоксальная. При незаращении межжелудочковой перегородки, при врожденной недостаточности баталова протока.

Лекция 6.

Воспаление.

Комплексная местная сосудистая мезенхимальная реакция ткани возникающая в ответ на повреждение, вызванное какими-либо агентами и направленно на устранение агентов, восстановление тканей и более или менее полное выздоровление.

Воспалении носит двойственный характер, то есть имеет физиологические и патологические черты. Физиологическое в том, что при воспалении наблюдается восстановление ткани и функций.

Этиология.

1. Физические (высокие, низкие температуры, лучистая энергия, электрический ток, травматические агенты)

2. Биологические (различные микроорганизмы. Это может быть аутоинфекция, иммунные комплексы).

3. Химические. (Токсины).

Воспаление складывается из трех стадий.

1. Альтерация – это инициальная фаза воспаления. В тканях процесс дистрофии или некроза, наблюдается выброс медиаторов воспаления, кинин, гистамин, серотонин.

2. Экссудация. Запускается медиаторами воспаления. Возникает реакция микроциркуляторного русла: в начале кратковременный спазм артериол и прекапилляров, дальше расширение посткапилляров и вен в очаге воспаления – это называется воспалительная гиперемия (носит смешанный характер) В расширенных сосудах наблюдается явление стаза, тромбоза. Наблюдается венозный отток из очага воспаления, наблюдается нарушение реологических средств крови, краевое стояние лейкоцитов, лейкоцит начинает миграцию через стенку в очаг воспаления. Начинается увеличение сосудистой проницаемости, пропотевание плазмы крови и тканевой жидкости в очаге воспаление, а затем пропотевают форменные элементы и белки крови. Наблюдается реакция пино и фагоцитоза. Завершается стадия формированием экссудата.

3. Пролиферация. Размножение клеток в очаге воспаления. Стадия направлена на восстановление поврежденных тканей. Классификация:

1. Неспецифическая.

а) экссудативная;

б) пролиферативная (продуктивная);

2. Специфическая.

Неспецифическая экссудативная. Характеризуется тем, что стадия экссудации преобладает над остальными. В зависимости от характера экссудата различают формы воспаления.

1. Серозная форма. Характеризуется формированием серозного экссудата. Он имеет полупрозрачный вид. В него входит более двух процентов белка. Локализуется на слизистых и серозных оболочках. Например, рожистое воспаление, крапивница, пузырчатка, ожоги первой и второй степени. Исходы: рассасывание серозного экссудата и восстановление оболочек.

2. Фибринозные формы. Формируется фибринозный экссудат. Он содержит много фибринозных нитей, сухой.

Дифтерическая	Крупозная
Локализуется на слизистых, выстланных многослойным плоским переходным эпителием.	Локализуется на слизистых выстланных многорядным мерцательным эпителием.
В подлежащих тканях развиваются альтернативные изменения вплоть до некротических.	Возникают незначительные изменения ткани. Они ограничиваются десквамацией эпителия.
Фибринозный экссудат очень плотно спаян с подлежащими тканями	Он свободно лежит на поверхности слизистой оболочки
Дифтерия зева, дизентерия толстого кишечника.	Дифтерия гортани, крупозная пневмония.

Дифтерия – это инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой. Дифтеритическое – это форма экссудативного фибринозного воспаления. Исходы:

- Через 3-6 дней фибринозная пленка отторгается. На месте отторжения появляется язвенный дефект, который затем эпителизируется. При осложнениях или у ослабленных больных заживление может затягиваться на недели и месяцы.

- При воспалениях в тканях фибринозный экссудат рассасывается, то есть больной выздоравливает, но иногда экссудат остается в альвеолах, уплотняется, затем туда присоединяется соединительная ткань. В результате всего этого возникает карнификация.

- Если оно локализуется на серозных оболочках, то может быть рассасывание фибринозного экссудата или замещение его соединительной тканью, образование соединительнотканных спаек или сращений.

3. Гнойная форма. Развивается гнойный экссудат. Его состав: лейкоциты, микроорганизмы, тканевой распад, лецитины, мыла, липиды, холестерин, ДНК. Имеет желто-зеленоватый цвет, жидкий или густой в зависимости от формы:

а) абсцесс – очаговое гнойное воспаление, имеет округлую форму. От окружающих тканей ограничен биогенной мембраной. Наружная стенка этой мембраны - соединительная ткань, а внутренняя – лейкоциты. По толщине биогенной мембраны можно судить о давности воспалительного процесса (чем дольше, тем толще);

б) флегмона – разлитое гнойное воспаление без четких границ в мягких тканях.

в) эмпиема – очаговое гнойное воспаление, которое возникает в предсуществующей полости, то есть полость в полости. Например, эмпиема желчного пузыря, плевры, полости сустава.

г) гнойные затеки – формируются в тупиковых пространствах, например при огнестрельных ранениях.

Исходы:

- рассасывание;

- могут формироваться свищи;

- оперативное удаление;

- флегмоны хуже заживают;

- эмпиема – оперативное удаление.

То есть, исход определяется формой.

4. Геморрагическая форма. Формируется геморрагический экссудат красного цвета, например при гриппе, сибирской язве, чуме. Его нужно отличать от кровоизлияния. У воспаления есть все стадии и все проявления. У геморрагии – только кровотечения. Исходы определяются заболеванием.

5. Катаральная форма. Формируется катаральный экссудат. Его состав – микроорганизмы, десквамированный эпителий, выраженная гиперпродукция слизи с бокаловидными клетками, лейкоциты. Бывает слизистый катар – больше слизи и гнойный, когда к слизи добавляются лейкоциты при наличии гноя. Катар может иметь физиологический характер у новорожденных, так как они часто едят, у взрослых при попадании из холода в тепло в слизистой носа.

6. Гнилостная форма или ганглиозная. При наличии гнилостной микрофлоры при этом наблюдается гнилостный распад, воспаление и некроз.

7. Смешанное, когда формируется сразу два экссудата.

Неспецифическое пролиферативное воспаление. Преобладает стадия пролиферации. Различают несколько форм:

1. Межуточная форма. Развивается в строме органов и в стенке кровеносных сосудов.

а) с образованием воспалительных инфильтратов. Эти инфильтраты могут состоять из лимфоцитов, гистеоцитов, моноцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток, лейкоцитов. Характерны для межуточного интерстициального миокардита при дифтерии или при ревматизме.

б) пролиферативный васкулит. Локализуется в стенке сосуда. Возникает при экзогенных интоксикациях (никотин, алкоголь), сыпном тифе, ревматизме, сифилисе. Наблюдается пролиферация клеток, входящих в состав сосудистой стенки, утолщение сосудистой стенки, сужение просвета сосудов.

в) в костной ткани и надкостнице. Когда формируется в результате пролиферации костные выступы (от переломов и травм костей).

г) в ЦНС. При рассеянном склерозе возникает пролиферация воспаленных клеток нейроглии.

д) в ткани лимфатических узлов. Размножение лимфоидных элементов, увеличение лимфатических узлов, реактивный лимфоаденит.

2. Гранолиматозная форма. Происходит с образованием гранулем, то есть клеточных скоплений, например, при ревматизме специфическая ревматическая гранулема, ее строение: в центре масса фибриноидного некроза, на периферии – лейкоциты и макрофаги. Характерно также при тифах, туберкулезе и так далее.

3. С образованием полипов и остроконечных кандилом. Полипы - выросты, при которых наблюдается пролиферация стромы и паренхимы органов. Может возникать в исходе хронических воспалительных процессов на слизистых кишечника, желудка, слизистых матки, и т. д. Ножка полипа представлена стромой, а с поверхности он покрыт эпителием данного органа.

Остроконечная кандилома возникает в местах перехода в многослойный плоский ороговевающий эпителий (в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и отверстия прямой кишки). Они покрыты кожей. Исходы: их удаляют или лечат от основного заболевания.

Исходы пролиферативного воспаления в целом. Затяжной характер процессы склероза, иногда цирроза. В основе склероза и цирроза лежит избыточное развитие соединительной ткани, но цирроз характеризуется еще и деформацией органа.

Лекция №7.

Специфическое воспаление

Общие признаки

1. Имеет каждое своего возбудителя.

2. Наблюдается постоянная смена воспалительных тканевых реакций.

3. Преобладает стадия пролиферации с образованием гранул, поэтому все эти заболевания называются гранулематозными.

4. Имеют хроническое волнообразное течение.

5. При всех видах наблюдается наличие некроза, чаще всего казеозного.

Туберкулез

Инфекционное специфическое гранулематозное заболевание, которое вызывается палочкой Коха. Пути передачи: 90-95% - аэрогенный, 5-10% - алиментарный, чаще с молоком. При попадании палочки Коха в организм чаще в третьем сегменте правого легкого возникает первичный туберкулезный очаг – очаг экссудативного воспаления, под действием токсинов возникает казеозный некроз, стадия экссудации переходит в стадию пролиферации: вокруг очагов некроза возникает пролиферация клеток и образуется туберкулезная гранулема. Ее строение: в центра массы казеозного некроза, на периферии – скопление моноцитов и эпителиоидных клеток веретеновидной формы (они образуются из моноцитов. Вокруг этого всего лимфоциты и специфические гигантские многоядерные клетки – клетки Пирогова-Ланганса. Эти клетки имеют двоякое происхождение.

1. При слиянии некоторых эпителиоидных клеток.

2. При делении одной эпителиоидной клетки путем деления ядер без деления цитоплазмы.

Образование туберкулезной гранулемы – это начало заживления туберкулезного процесса. Если преобладает стадия экссудации, то массы казеозного некроза увеличиваются внутри гранулемы, то есть процесс прогрессирует. Если преобладает стадия пролиферации, то гранулема замещается соединительной тканью. При туберкулезе фагоцитоз не завершенный, то есть они до конца не лизируются и при наличии неблагоприятных условий может развиваться вторичный туберкулез.

Сифилис

Специфическое гранулематозное инфекционное венерическое заболевание. Возбудитель – бледная трепонема. Основной путь передачи – половой. Три стадии:

1. Первичный сифилис. Инкубационный период три недели. В месте проникновения возбудителя специфическая сифилитическая язва – твердый шанкр (диаметр 0,5 – 2 см). Макроскопически язва: гладкое блестящее лакированное красное дно, приподнятые валикообразные края. Микроскопически в ней большое количество возбудителя, развивается сифилитический продуктивный васкулит, пролиферация моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток. При лечении – заживление через 2 – 3 месяца – эпителизация.

2. Вторичный сифилис. Возникает через 6 – 10 недель с момента заражения. Проявляется с момента развития спирохетемии, то есть с момента появления спирохет в крови. Клинически: на коже появляются сифилиды, розеолы (ободочек розового цвета), папулы (возвышения), пустулы (гнойнички), сифилитические язвы. В этот период больной заразный. Заживление сифилидов через 3 – 6 недель (через полтора месяца) образуются соединительнотканные рубчики, которые потом рассасываются.

3. Третичный сифилис. Возникает через несколько месяцев или лет с момента заражения. Характеризуется ограниченным поражением, формируются специфические сифилитические гранулемы – гуммы. Строение гуммы: в центре масса некроза, чаще творожистого. На периферии – моноциты, плазматические клетки, лимфоциты, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова – Ванганса и кровеносные сосуды с наличием специфического продуктивного васкулита.

Отличия:

1. При туберкулезной гранулеме большинство эпителиоидных клеток, при сифилитической – плазматических клеток.

2. При туберкулезной сосуды не входят, при сифилитической – входят в состав с развитием продуктивного васкулита.

Чаще гуммы локализуются

1. В восходящей части дуги аорты развивается сифилитический мезоартит. Потом она замещается соединительной тканью, аневризма аорты, может быть аортальное кровотечение.

2. В ткани легких деструкция легочной ткани, появление очагов пневмосклероза.

3. В печени – «дольчатая печень»

4. Деструкция костной ткани.

5. В спинном и головном мозге – нейросифилис.

Лепра

Хроническое инфекционное специфическое гранулематозное заболевание, вызывается палочкой лепры (палочкой Гансена). Пути передачи - воздушно-капельный и контактный. Источник инфекции – больной человек. Инкубационный период – несколько лет. Три формы:

1. Лепроматозная форма – самая тяжелая. У больных на коже лица, разгибательной поверхности предплечий и голени, на коже ягодиц - эритомотозные пигментные пятна диаметром до 2 сантиметров. В них возникает явление гемосидероза и они приобретают буроватый оттенок. На коже специфические лепроматозные гранулемы – лепромы. Их видно невооруженным глазом. Диаметр 2 мм – 2 см. Строение лепромы: в центре очаги некроза, по периферии – пролиферация клеток – моноцитов, лимфоцитов, гистеоцитов. Многие моноциты выполняют функцию фагоцитоза – палочек лепры. Они внутри фагоцитов расположены как сигареты в пачке, а потом накапливаются липидные включения – клетки Вирхова. Они специфичны для лепры.

По мере прогрессирования лепромы изъязвляются. Очаги изъязвления сливаются, образуются язвенные дефекты, которые замещаются грубосоединительнотканными рубцами. Поражается кожа лица: выбухание надбровных дуг, нос, щеки, подбородок дольчатого вида за счет бывших там лепром, выпадение ресниц, бровей. Развивается специфический лепроматозный нефрит. Сначала снижается, а потом исчезает болевая и тактильная чувствительность, начинается с ног и имеет восходящий характер.

2. Туберкулезная форма. На коже эритоматозные пигментные пятна, их меньше, папулы, в их центре очаги атрофии, очаги гипопигментации и депигментации. На ранних стадиях возникает лепроматозный неврит. На коже лепромы, но они имеют еще и клетки Пирогова-Ланганса и эпителиоидные клетки, как при туберкулезе. Характерны поражения скелетных мышц – отделение мышечных волокон друг от друга, некроз, у больных может быть свисающая кисть, падающая стопа, тюленья, обезьянья лапа.

3. Промежуточная или диморфная – самая легкая. Многочисленные пигментные пятна, лепромы обычно нет, может быть, развитие неврита, когда чувствительность снижается. При всех формах может поражаться печень, селезенка и почки. Там возникает амилоидоз. Как осложнение – поражение кожи век, там могут быть лепромы, радужной оболочки глаза – светобоязнь, слезотечение, сращение краев зрачка - вторичная глаукома.

Лечение длительное, годами в лепрозориях.

Склерома

Инфекционное гранулематозное специфическое заболевание, вызывается палочкой склеромы или палочкой Волковича. Заболевание носит эндемический характер. Это районы Украины, Белоруссии, Индии, Пакистана. Путь передачи – аэрогенный, поражаются в основном верхние дыхательные пути - полость носа, гортани и трахеи. Три стадии.

1. Катаральная. Возбудитель проникает, возникает отек, полнокровие, формируется катаральные экссудат. Состав – много возбудителя, слизи, клетки – моноциты, лимфоциты, десквамированный эпителий.

2. Гранулематозное. Происходит формирование специфической склеромной гранулемы в верхних дыхательных путях. Состав – моноциты, лимфоциты, клетки Микулича – это макрофаги, которые фагоцитировали возбудителя. В них много белковых включений. Они специфичны для склеромы.

3. Склеротическая. Гранулема рубцуется. Деформация слизистых оболочек, нарушение дыхания, могут быть признаки удушья, если эти рубцы не удалять.

Сап

Инфекционное гранулематозное специфическое заболевание. Возбудитель – палочка сапа. Источник – больной человек. Путь передачи – воздушно капельный. Течение – бывает острое и хроническое. Острый сап: в легких при проникновении палочки сапа формируется сапная гранулема. Состав: скопление моноцитов и лейкоцитов. Появляются абсцессы, так как лейкоциты вызывают нагноения. Гнойная пневмония, может быть гнойное воспаление плевральной полости, эмпиемы плевры или гнойный плеврит.

Хронический сап. В легких сапные гранулемы, которые замещаются соединительной тканью появляются очаги пневмосклероза. Может быть эмфизема легких, бронхоэктазы, бронхоэктатическая болезнь, спаечный процесс плевральной полости, легочная и дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность.

Исходы гранулем:

1. Рассасывание. Когда микроорганизмов немного и высоки защитные силы организма человека.

2. Нагноение. Характерно для сапа, грибковых заболеваний, например, актиномикоза, при наличии септических состояний.

3. Некроз гранулемы. При преобладании стадии экссудации и альтерации. Характерен для туберкулеза. Нет наклонности к заживлению.

4. Замещение соединительной тканью. Это относительно благоприятный исход.

5. Дальнейший рост гранулемы с образованием псевдоопухоли. При снижении защитных сил организма, гиповитаминоза, иммунодефицитах, при гранулемах инородных тел.

Гранулематозное воспаление – разновидность продуктивного воспаления, имеет хроническое течение, воспалительный очаг замещается соединительной тканью.

Лекция №8

Компенсаторно – приспособительные реакции

1. Регенерация.

2. Гипертрофия, Гиперплазия.

3. Атрофия.

4. Перестройка органов и тканей.

5. Метаплазия и дисплазия.

6. Организация.

Регенерация

Восстановление клеток, органов, тканей взамен погибших. Две стадии.

1. Стадия пролиферации. Размножение молодых индифферентных камбиальных клеток.

2. Стадия дифференцировки. Дозревание молодых камбиальных клеток в специализированных органах.

Уровни регенерации:

1. Клеточный. Путем деления клеток – митоза и амитоза. Характерен для покровного эпителия, соединительной ткани, клеток крови, слизистой оболочки и т. д.

2. Субклеточный. За счет гиперплазии и гипертрофии внутриклеточных органоидов. Характерен для миокарда ганглиозных клеток нервной системы.

3. Смешанный. Характерен для всех внутренних органов – печень, селезенка, почки.

Форма регенерации:

1. Физиологическая, которая происходит в физиологических условиях, то есть постоянное обновление клеток, например, кожи, слизистых во время всей жизни.

2. Репаративная – усиленная физиологическая. Восстановительная. Во время заболеваний, патологических процессов.

а) полное возмещение тканями идентичными погибшим. Характерна для клеточного уровня регенерации;

б) неполная - восстановление тканей за счет той же ткани, которая погибла, а частично соединительной тканью, характерно для внутриклеточной регенерации. Характерна регенерационная гипертрофия, когда часть оставшейся ткани берет на себя функцию замещенной соединительной тканью части наблюдается ее гипертрофия.

3. Патологическая. При патологических процессах в необычных патологических формах

а) избыточная или гиперрегенерация, когда погибшие ткани восстанавливаются в избыточном количестве, например образование келоидных рубцов на коже после ожогов или образование костных выростов - остеофитов при переломах.

б) гипорегенерация –замедление и снижение темпа регенерации. При иммунодефиците, сахарном диабете, туберкулезе, авитаминозе. Например, вяло текущая язва.

в) метаплазия. Переход одного вида ткани в другой в пределах одного зародышевого листка. Ей чаще подвергаются эпителиальные ткани и соединительные ткани. Например, в бронхах при хроническом бронхитов. Переход многорядного мерцательного эпителия в многослойный плоский, метаплазия желудочного эпителия по кишечному типу, когда на слизистой желудка железы кишечного строения, появление метаплазии в очаге костной и хрящевой ткани, а также в туберкулезных очагах образуются соединительнотканные рубцы, а на их месте участки хрящевой или костной ткани. Значение: имеет важное предопухолевое значение, так как в очагах метаплазии может быть трансформация в опухолевую ткань. Метаплазия является факультативным предраком.

Заживление ран существует четыре способа:

1. Простая эпителизация раневой поверхности. Обычно возникает при поверхностных неглубоких порезах кожи путем амебовидного наползания клеток покровного эпителия друг к другу даже без их деления.

2. Заживление под струпом. Возникает при оссаднении кожи. Сначала образуется корочка из засохшей крови, а заживление наблюдается под этой корочкой, то есть под струпом. Струп предохраняет заживление от окружающей среды, микроорганизмов. Затем струп отпадает.

3. Заживление путем первичного натяжения. Наблюдается при операциях. В первые сутки после операции в области раны появляются эритроциты и лейкоциты, макрофаги, которые фагоцитируют, иллизируют воспалительные ткани. На вторые – пятые сутки появляется гранулационная ткань. Это молодая соединительная ткань, которая богата новообразованными капиллярами. Она неровная. На пятые – десятые сутки образуется послеоперационный соединительнотканный рубец.

4. Заживление путем вторичного натяжения. При обширных ранах, когда края раны нельзя стянуть, когда в области дефекта мало жизнеспособной ткани. Два этапа:

а. Нагноение

б. Заживление обычным путем.

Суть нагноения – в раневом дефекте много лейкоцитов, которые устраняют мертвые некротические ткани. Швы снимаются не на седьмые сутки, а гораздо позже.

Гипертрофия

Увеличение клеток, органов и тканей в объеме.

Гиперплазия - увеличение числа функциональных единиц (клеток, волокон и т. д.).

Может носить физиологический характер, например, скелетная мускулатура при физической работе. Может носить патологический характер. Формы:

а) рабочая. Проявляется в миокарде при гипертонической болезни. Две стадии:

1. Стадия тоногенной гипертрофии. Обычно возникает в стадию компенсации. Гипертрофия левого желудочка.

2. Стадия миогенной гипертрофии. Характерна для стадии декомпенсации. Возникает гипертрофия правого желудочка. Наблюдается расширение полостей сердца. Миокард становится дряблым, возникает явление декомпенсации, по обоим кругам кровообращения. Появляются отеки, асцит, анасарка, одышка, бурая индурация легких, мускатная печень, то есть признаки венозного застоя.

б) викарная, или заместительная. Возникает в парных органах, когда один из них удален или поражен. Носит заместительный характер, тогда второй гипертрофируется;

в) нейрогуморальная. Связана с нарушением нейрогуморальной регуляции. Может носить физиологический характер, например при беременности гипертрофия стенок матки, при лактации – молочных желез. Может носить патологический характер – железистая гипертрофия слизистых оболочек тела матки при дисфункции яичников. Наблюдается ДМК. Гинекомастия - увеличение грудных желез у мужчин при атрофии яичек. Акромегалия – при патологических процессах передней доли гипофиза в избытке вырабатывается АКТГ – выступание частей лица и увеличение конечностей.

г) гипертрофические разрастания. Образование полипов и остроконечных кандилом при хронических воспалительных процессах на слизистых оболочках.

Атрофия.

Прижизненное уменьшение клеток органов и тканей в объеме со снижением их функций. От атрофии надо отличать:

1. Агенезию – полное отсутствие органа или ткани с рождения.

2. Аплазию – остановка развития органов или тканей в эмбриональном периоде

3. Гипоплазия – недоразвитие органа, когда он мал в размерах.

Может носить физиологический характер: атрофия пупочных артерий, атрофия половых желез у лиц пожилого и старческого возраста.

Может носить патологический характер:

а) общая или кахексия – уменьшение, истончение подкожно - жировой клетчатки. В коже накапливается в избытке меланин и липофусцин, а во внутренних органах бурая атрофия миокарда, печени. Причины:

- алиментарная при голодании,

- раковая кахексия, когда в организме имеется опухоль

- гипофизарная кахексия, когда питательные вещества не усваиваются

- церебральная кахексия, когда патологический процесс локализуется в области гипоталамуса, питательные вещества не усваиваются

- на фоне хронических длительнотекущих заболеваний, например туберкулез, дизентерия.

б) местная. Наблюдается в отдельных органах и тканях. Причина:

- дисфункциональная, или атрофия от бездействия. Носит обратимый характер, например атрофия мышц при переломе

- атрофия от давления либо опухолью, либо от жидкости – вследствие нарушения кровообращения. Возникает ишемии, атрофии, склерозы

- нейротическая атрофия. Из-за нарушения иннервации, например при неврите лицевого нерва – ассиметрия лица, при проказе

- атрофия от действия физических и химических факторов, например при деятельности ионизирующего излучения, атрофия клеток костного мозга, клеток половых желез; при избыточном потреблении йода или тиурацила - атрофия щитовидной железы

Перестройка органов и тканей

Носит приспособительный характер, например коллатеральная гиперемия кровеносных сосудов при циррозе печени – коллатеральная гиперемия вен пищевода и желудка, из них могут возникать смертельные кровотечения.

Дисплазия

Патологический процесс, в основе которого лежит нарушение соотношения между процессом пролиферации и дифференцировки клеток в сторону ускорения процессов пролиферации. Когда в тканях накапливается много молодых недифференцированных камбиальных клеток. Степени:

а) легкая

б) средняя

в) тяжелая

Характеризуется появлением атипичных недифференцированных камбиальных клеток, является этапом перехода дисплазии «в рак на месте». Это факультативный предрак.

Организация

Замещение патологического очага соединительной тканью. Обычно ей подвергаются инфаркты, абсцессы, очаги хронического воспаления, тромбы, очаги туберкулезного процесса и т.д. Иногда присоединяется явление кальциноза, может быть образование костной и хрящевой ткани, заканчивается процессами склероза и цирроза, который сопровождается деформацией органов.

Лекция №9.

Опухоли.

Патологический процесс, в основе которого лежит безудержный, бесконтрольный автономный рост атипичных опухолевых клеток.

Онкология – наука, изучающая опухоли.

Этиология:

1. Физико-химическая теория (теория раздражения. Основоположник – Вирхов – при длительном воздействии физических или химических факторов на разные органы и ткани наблюдается раздражение этих тканей и возникают опухолевые трансформации – признаки атипизма. Вещества, вызвавшие опухолевые трансформации – канцерогены.

В 1775 г. английский врач Потт обнаружил взаимосвязь между профессией трубочиста и болезнью рак мошонки, так как в саже находятся вещества, обладающие канцерогенными действием. В начале XX века ученые из сажи вывели канцерогенные вещества (бензоспирен, метилхолантрен). Их канцерогенные свойства были доказаны экспериментальными путем на животных – кроликах, при втирании – рак кожи, при внутривенном введении – лейкозы, при п/к – саркома.

У людей, которые работаю в лакокрасочной промышленности, где анилиновые красители, часто возникает рак мочевого пузыря. У людей, работающих в деревообрабатывающей, угольной промышленности, возникает рак легких и дыхательных путей.

90% людей с раком легких – курильщики. Алкоголь усиливает всасывание веществ, которые входят в состав табачного дыма.

В годы Второй Мировой Войны использовался ДДТ. Это вещество накапливается в почве, действуя на слизистую оболочку желудка и кишечника.

Физические канцерогены – при открытии рентгеновских лучей средства защиты не использовались (лучевая болезнь, лейкозы). Солнечный свет в избытке может обладать канцерогенным действием (рак кожи, меланомы).

2. Вирусная теория. Ее основоположник – Зильбер. Существуют вирусные онкогены, которые являются внутриклеточными паразитами, встраиваются в геном клетки – хозяина и вызывают опухолевую трансформацию (признаки атипизма, безудержное размножение, деление клеток). Эта теория доказана экспериментально. Вирус герпеса – способствует развитию рака шейки матки, вирус Эбштейна – Бара является причиной лимфомы.

При лечении некоторых опухолей противовирусными препаратами может получиться положительный эффект.

3. Дизонтогенетическая теория. Конгейма Во время эмбрионального периода под воздействием какого-то фактора наблюдается смещение тканевых зачатков, из которых могут возникать опухоли. Теория объясняет развитие тератомы и тератобластомы.

4. Полиэтиологическая теория. Опухоли у разных людей имеют различные причины. География опухоли – когда развитие опухоли определяется климатом, питанием и т.д.

Свойства опухолевой ткани

1. Бесконтрольный автономный рост клеток

2. Атипизм – ненормальность опухолевых клеток.

Виды атипизма

1. морфологический

а) тканевой – опухоль имеет в своем составе паренхиму и строму. Паренхима опухоли – это опухолевые клетки, строма – соединительная ткань. Тканевой атипизм – нарушение соотношения между паренхимой и стромой (преобладание паренхимы – опухоли более мягкие, преобладание стромы - более плотные), а также различной толщины волокон, хаотичное расположение волокон.

б) клеточный – полиморфизм клеток (разная величина и форма клеток), полиморфизм ядер, появление большого количества митозов (патологических), гиперхромность ядер. За исключением светло-клеточных раков, атипизм органоидов клеток, (большее количество рибосом, в опухолевых клетках увеличено количество мембранных контактов между ядрами митохондрий и ЭПС).

2. биохимический – опухолевая ткань приобретает особые свойства обмена (опухолевые клетки накапливают липиды, холестерин, гликоген, НК, молочную кислоту (приобретение эмбриональных свойств), преобладают процессы анаэробного гликолиза. Не обладает специфичностью.

3. гистохимический – отражает биохимич. опухолев. ткань накапливает вещества дает гистохимич. окраски. В настоящее время для всех опухолей выявлены маркеры – вещества, специфичные для данной опухоли (рак предстательной железы – накапливается кислая фосфатаза, простатич. специфич. Ag)

4. антигенные – опухолевые ткани накапливаются в большом количестве Ag-Ag вирусов, канцерогенные вещества, эмбрион Ag.

Формы роста опухолевой ткани

1. Экспансивный рост - рост опухоли самой из себя путем деления готовых опухолевых клеток, когда опухоль по мере своего роста отодвигает близлежащие ткани не врастает в них. Часто опухоль имеет капсулу (четкие границы), хорошо пальпируется.

2. Интенсивный рост – (инфильтративный) опухоль по мере своего роста и увеличения врастает в окружающие и подлежащие ткани и она не имеет четких границ. Характерна для злокачественных опухолей.

3. Оппозиционный рост – опухоль растет путем постепенной трансформации нормальных клеток в опухолевые в пределах опухолевого поля. После того, как все клетки опухолевого поля стали злокачественными, начинается рост опухоли самой из себя, путем деления готовых клеток.

Опухолевое поле – заданная величина (часть органа, весь орган, вся система). 1 лимфатический узел - пакет лимфатических узлов – вся лимфатическая система. Эта форма оспаривается.

По отношению к просвету полых органов – 2 формы роста.

1. Экзофитная – растет в просвет органа. Более легкая для диагностики.

2. Эндофитная – растет в стенку органа, является разновидностью инвазивной формы роста.

3. экзоэндофитная – злокачественная (смешанная).

По степени злокачественности 3 группы опухолей:

1. Доброкачественная – преобладает тканевый атипизм. Имеет экспансивную форму роста, растет медленно, постепенно, не дает метастазов, не дает рецидивов, не оказывает пагубного общего воздействия на организм.

2. Злокачественная:

- преобладает клеточный атипизм

- имеют инвазивную форму роста

растут быстрее доброкачественных

дают метастазы – вторичные дочерние опухолевые узлы. Пути метастазирования:

1) гематогенный – по кровеносным сосудам

2) лимфогенный – по лимфатическим сосудам

3) имплантационный

4) смешанный

Метастазы могут появляться сразу, через несколько месяцев и лет (при дремлющем, латентн. раке). Источником метастазирования являются опухолевые клетки, регионарные лимфатические узлы. Для злокачественных опухолей характерно наличие рецидивов – развитие раковой кахексии, интоксикации, вторичных изменений (некрозы, кровоизлияния, нагноения, петрификацию).

3. Промежуточные – опухоли с местно деструирующим ростом. Имеют инвазивный характер роста, не дают метастазов, но могут давать рецидивы (например, базамиома – опухоль кожи).

Морфогенез опухоли.

2 стадии:

1) Предопухолевые изменения. В полости рта – лейкоплакия (очаги ороговения), в пищеводе – полипы, эзофагиты, лейкоплакия. На слизистой желудка – полипы, хронические язвы, хронические атрофические гастриты с признаками кишечной метаплазии. В кишечнике – ворсинчатый полип, болезнь Крона, неспецифический язвенный полит, полипоз, меланоз. В теле матки – полипы, атипическая гиперплазия, эндометрия. Шейка матки – эрозия, псевдоэрозия, воспаления, эндоцервикоза, полипы, лейкоплакия. Молочные железы – мастопатия и травмы. В легких – хронический бронхит с признаками метаплазии, все хронические неспецифические заболевания легких, при которых проявляются участки пневмосклероза.

Все предопухолевые процессы – предраки:

а) факультативные (необязательные) – метаплазия, дисплазия, лейкоплакия;

б) облигатные (обязательны) – меланоз толстого кишечника, нейрофибранатоз (болезнь Ретингаузера), ворсинчатые полипы.

2) Развитие опухоли на месте предрака переходит в злокачественное образование.

Предопухолевые изменения характеризуются признаками атипизма и признаками пролиферации опухоли (Cancer Cr, Carcinoma Ca Blastoma, Sarcoma)

Саркома – злокачественная опухоль мезенхимального происхождения. Рак – от злокачественной опухоли молочной железы эпителиального происхождения.

Дата добавления: 2014-01-06