In vitro

Показаниям, после определения чувствительности

Вялотекущем процессе

Постельный режим

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕВМАТИЗМА

ЛЕЧЕНИЕ

Главная задача лечения после установления диагноза ревматической лихорадки /острого ревматизма/ - вылечить воспалительный процесс на первом этапе, то есть не дать ему перейти в хроничекую форму.

Лечебная программа при остром ревматизме представлена в таблице 12. Всем больным с острым ревматизмом показана госпитализация для подтверждения диагноза, начального лечения и ознакомления больного с сущностью болезни. Режим больного зависит от наличия ревмокардита и степени его активности. При активном кардите и артрите назначается постельный и сидячий режим, который отменяется только после стихания активности процесса, когда реактанты острой фазы нормализуются или приближаются к норме. Согласно рекомендациям ВОЗ, больному разрешают двигаться, если СОЭ стабилизировалось на уровне ниже 25 мм/час и уровень С-реактивного белка сохраняется в норме в течение 2 недель.

Таблица 12

2. Антибиотикотерапия /пенициллинотерапия/

3. Нестероидные противовоспалительные средства:

/индометацин, диклофенак, сулиндак/

4. Глюкокортикоиды /только при тяжелом течении/

5. Делагил /0,25/ или плаквенил/0,2/ - при

6. Иммуномодуляторы /левамизол, препараты

вилочковой железы и др./- по иммунологическим

7. Эфферентные методы лечения /гемосорбция,

плазмаферез и др./

Питание больного назначается соответственно столу N10 с достаточным количеством полноценных белков /не менее 1 г на 1 кг массы тела/, витамина С и калия, ограничением поваренной соли.

Поскольку ревматическая лихорадка этиологически связана со стрептококковой инфекцией, первый компонент лечения - двухнедельная пенициллинотерапия в суточной дозе 1,5-3 млн.ЕД, после чего переходят на препараты пролонгированного действия - бициллин-3 по 600 000 ЕД 1 раз в неделю в течение 1,5-2 месяцев, а затем бициллин-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц не менее 2-5 лет.

В последние годы предлагается вместо пенициллина сразу применять бициллин-5 в дозе 1 500 000 ЕД в/м сначала 1 раз в 2 недели /1,5-2 месяца/, а затем - 1 раз в 3-4 недели круглогодично, как при вторичной профилактике. Такая схема позволяет поддерживать необходимую бактерицидную концентрацию пенициллина в крови и не связана с необходимостью частых инъекций. При непереносимости препаратов группы пенициллина их можно заменить антибиотиками группы цефалоспоринов /средняя доза - 2 г в сутки/ или эритромицином /1-1,5 г в сутки в течение 2-3 недель/. К этиотропной терапии относится и санирование выявленных очагов инфекции.

В качестве средств патогенетической терапии применяют стероидные и нестероидные противовоспалительные средства. Следует отметить, что в настоящее время глюкокортикоиды применяются значительно реже, показания к назначению преднизолона ограничены, в основном, наиболее тяжелыми случаями кардита, полисерозита и хореи /начальная суточная доза - 20-30 мг, длительность - 5-6 недель/. Согласно рекомендациям ВОЗ, глюкокортикоиды следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита.

Значительно более широкое применение нашли нестероидные противовоспалительные средства - индометацин и вольтарен /по 50 мг 3 раза в день после еды/ длительно при хорошей переносимости, постепенно снижая дозу до 2-3 таблеток в сутки. Реже в настоящее время применяются менее активные ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, в основном - при минимальной активности процесса. К сожалению применение почти всех противовоспалительных средств несколько ограничивается их ульцерогенным эффектом и способностью вызывать диспептические явления. При необходимости длительного приема эти препараты сочетают с кислотоснижающими препаратами - блокаторами протонной помпы /омепразол, пантопразол/, Н2-гистаминоблокаторами /ранитидин, фамотидин/, антацидами /маалокс/ или сукральфатом /вентер/.

При затяжном течении дополнительно или в качестве монотерапии применяются противовоспалительные препараты аминохинолинового ряда - делагил или плаквенил /соответственно по 0,25 и 0,2 г 2 раза в день/ длительно - до 6-12 месяцев. Основными побочными эффектами делагила являются пигментная дегенерация сетчатки, кожные сыпи, цитопенический синдром, диспептические явления.

При своевременной диагностике и адекватном лечении острая ревматическая лихорадка у 90% больных стихает в течение 6-12 недель.

Симптоматическое лечение проводят в зависимости от видов осложнений ревматизма. При развитии недостаточности кровообращения назначаются диуретики, периферические вазодилататоры, небольшие дозы сердечных гликозидов /с большой осторожностью/

Решение об оперативном лечении хронического тонзиллита решается сугубо индивидуально, но показания в активной фазе очень сужены /тонзиллэктомия проводится на фоне пенициллинотерапии только при гнойном расплавлении миндалин, не поддающемся консервативной терапии/. В неактивной фазе оперативное лечение назначается не ранее чем через 6 месяцев после окончания активного процесса.

Профилактика. Первичная профилактика включает комплекс индивидуальных и общественных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости - улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях, казармах с целью уменьшения стрептококкового воздействия, закаливание организма. Самый важный момент первичной профилактики, направленный на предупреждение первой ревматической атаки - раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей. Согласно рекомендациям ВОЗ /1989/, с этой целью всем взрослым и детям с массой тела более 30 кг в случаях стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей рекомендуется назначать феноксиметилпенициллин по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 10 дней, либо вводить 1 200 000 ЕД бициллина-5 /в одной инъекции/. В случаях аллергии к пенициллину, назначается эритромицин - по 0,25 г 4 раза в день.

После окончания лечения сразу же приступают к профилактике повторных случаев /таблица 13/. Существует 2 подхода к данной проблеме.

Таблица 13

Дата добавления: 2014-01-06