Аортальный стеноз

ПОРОКИ СЕРДЦА

АОРТАЛЬНЫЕ

Для заметок

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия, в первую очередь, направлена на лечение основного заболевания /ревматизм, бактериальный эндокардит/, а также на коррекцию нарушений сердечного ритма и гемодинамических расстройств по общепринятым методикам. В далеко зашедших стадиях митральная недостаточность протекает тяжело, представляя непосредственную угрозу жизни больных. В таких случаях консервативное лечение малоэффективно и основные надежды возлагаются на хирургические методы - протезирование митрального клапана /чаще всего используется шаровой протез типа Старра-Эдвардса/. Летальность при таких операциях, проводящихся в условиях искусственного кровообращения, достаточно высока - от 8 до 20%. Это связано с тем, что большинство больных поступают на операцию в стадии правожелудочковой недостаточности, когда уже имеются глубокие дистрофичекие изменения миокарда, печени и других органов, однако риск операции все же меньше, чем опасность самой болезни.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пороки аортальных клапанов по частоте занимают 2 место после митральных. При этом аортальный стеноз составляет от 5 до 20% всех приобретенных пороков сердца. В начале лекции в нескольких словах напомним строение аортального клапана. Он состоит из 3-х полулунных створок, которые крепятся к фиброзному аортальному кольцу. Непосредственно над аортальными клапанами в начальном отделе аорты располагаются три расширения - синусы Вальсальвы, в которые створки клапанов "вкладываются" во время изгнания крови из желудочка. Во время диастолы обратным движением крови происходит закрытие клапанов и заполнение синусов. В правом и левом синусах от аорты отходят коронарные артерии, соответственно створки аортальных клапанов определяются как правая и левая коронарные, а также некоронарная задняя. В норме площадь аортального отверстия около 3 кв.см.

Разберем историю болезни одного пациента. Больной Л., 48 лет, поступил в клинику по направлению медсанчасти завода. Жалуется на сжимающие боли в области сердца и за грудиной, а также обморочные состояния, возникающие при существенной физической нагрузке /подъем в быстром темпе на 2-3 этажа/. В состоянии покоя и небольшой физической нагрузке никаких жалоб не возникает. Указанные жалобы беспокоят больного около 6 месяцев, постепенно усиливаются. К врачу обратился впервые. Из анамнеза известно, что часто болел ангинами, один раз - воспалением легких. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледноватые. Пульс - 64 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. А/Д - 105/70 мм рт.ст. При пальпации области сердца по передней подмышечной линии определяется усиленный верхушечный толчок, нерезкое систолическое дрожание грудной клетки в области восходящей аорты. Левая граница относительной сердечной тупости достигает передней подмышечной области в 6-м межреберье. При аускультации: 1 тон над верхушкой ослаблен, во 2-м межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум, выслушивающийся даже через ладонь, положенную на область сердца, проводящийся в 5-ю точку, на сонные артерии и между лопатками, 2 тон над аортой ослаблен. В других органах изменений не выявлено.

О каких заболеваниях можно первоначально думать в данном случае? Типичные сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, в первую очередь позволяют заподозрить ИБС и стенокардию. Для ее подтверждения необходимо будет провести ЭКГ. Однако, в данном случае имеется очень характерный симптом, а именно: сочетание этих болей с обморочными состояниями и их провоцирование физической нагрузкой. Можно предположить, что существует недостаточность не только коронарного, но и церебрального кровотока. Безусловно, в данном случае будет также необходима консультация невропатолога. Но уже одно сочетание вышеуказанных симптомов позволяет заподозрить наличие препятствия достаточному кровотоку на уровне устья аорты, поскольку там берут свое начало коронарные артерии. Об этом свидетельсвтуют и данные физикальных методов обследования: пульс слабого наполнения, увеличение размеров сердца и усиление верхушечного толчка, систолическое дрожание грудной клетки и, особенно, грубый систолический шум, выслушивающийся над аортой и проводящийся на сонные артерии. Из предыдущей лекции Вы помните, что 2 основные причины систолического шума - это стеноз устья аорты и недостаточность митрального клапана. Можно ли на основании только физикальных данных разграничить эти 2 порока? В большинстве случаев на этот вопрос можно ответить утвердительно. Хотя при обеих заболеваниях увеличивается левый желудочек, при митральной недостаточности одновременно увеличивается и левое предсердие. Однако в нашем случае верхняя граница сердечной тупости, формируемая левым предсердием, не смещена, однако левая граница, образуемая левым желудочком, смещена значительно - влево и вниз. Это очень характерно для аортальных пороков. При обеих заболеваниях также будет выслушиваться систолический шум и ослабление 1 тон над верхушкой. Однако, при митральной недостаточности систолический шум выслушивается над верхушкой и проводится в подмышечную область. В данном же случае грубый интенсивный систолический шум выслушивается над аортой и проводится по ее ходу, включая сонные артерии. Таким образом, уже первичный анализ данных анамнеза, перкуссии и аускультации позволяет заподозрить такой порок сердца как стеноз устья аорты.

Дата добавления: 2014-01-06