Семиотика нарушений, определяемых аускультативно

Последовательность аускультации сердца

Порядок выслушивания точек	Место выслушивания	Участок сердца, от которого проводятся звуковые явления в данное место выслушивания
Первая	Область верхушки	Митральный клапан
Вторая	Второй межреберный промежуток справа от грудины	Клапаны аорты
Третья	Второй межреберный промежуток слева от грудины	Клапаны легочной артерии
Четвертая	Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько впараво	Трехстворчатый клапан
Пятая (точка Боткина-Эрба)	Место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины	Клапаны митральный и аорты

В норме во всех пяти местах выслушиваются I и II тоны.

Первый тон – это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:

- клапанный – колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии;

- мышечный – сокращение мышц желудочков;

- сосудистый – колебания стенок аорты и легочной артерии;

- предсердный – напряжение мышц предсердий.

В основе второго тона лежит клапанный компонент – закрытие и напряжение полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Таким образом, первый тон возникает в начале сокращения желудочков – систолы, и он называется систолический, второй – в начале заполнения желудочков кровью – диастолы, и называется диастолический.

При аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характеристику I и II тонов (в 5 точках – в норме они ясные и ритмичные), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии – расщепление и раздвоение, а также возможные шумы.

1.Ослабление (приглушенность) тонов сердца:

- чрезмерное надавливание раструбом стетоскопа на грудную клетку;

- истощение и ожирение ребенка;

- отек грудной стенки и эмфизема легких;

- врожденные и приобретенные пороки сердца, экссудативный перикардит, миокардит;

- ослабление I тона на верхушке – недостаточность митрального клапана, стеноз митрального клапана;

- приглушенность II тона над аортой – недостаточность клапанов аорты, стенозе клапанов аорты.

2.Усиление (акцент) тонов сердца:

Акцент обоих тонов:

- это усиленная работа здорового сердца при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, наклонении туловища вперед;

- при более высоком размещении диафрагмы, когда легочные края отходят от сердца;

- при тонкой грудной клетке;

- при наличии близкой к сердцу воздушной полости (легочная каверна, большое количество воздуха в желудке).

Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) – при митральном стенозе.

Акцент II тона над аортой – при стенозе клапанов аорты, при артериальной гипертензии.

Акцент II тона над легочной артерией – это признак активного захлопывания створок ее клапанов, который часто возникает на фоне застоя крови в малом кругу кровообращения и повышенного давления в нем. Бывает при:

- стенозе митрального клапана, при котором затруднено движение крови из левого предсердия в левый желудочек;

- недостаточности митрального клапана – в результате возвращения части крови из желудочков в предсердие;

- открытом Боталловом протоке – больше крови поступает в легочную артерию через открытый артериальный проток в связи с большим давлением в аорте;

- дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок – часть крови в правое предсердие и правый желудочек поступает из соответственно левого предсердия и левого желудочка, так как в последних давление больше; а в дальнейшем больше крови течет в легочную артерию.

Таким образом:

1)акцент II тона над аортой наиболее часто является признаком гипертрофии левого желудочка (развивается на фоне продолжительного повышенного давления в большом кругу кровообращения);

2)акцент II тона над легочной артерией рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка (возникает в результате продолжительного повышения давления в малом кругу кровообращения).

3.Раздвоение (расщепление) тонов сердца возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трехстворчатого, аорты и легочной артерии) или при несинхронном сокращении левого и правого желудочков.

- физиологическое раздвоение чаще всего касается II тона, т.е. связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Выслушивается чаще во II и III точках, непостоянно, часто связано с актом дыхания, положением ребенка, мышечным напряжением; при стенозе митрального клапана - в связи со стенозом в левый желудочек поступает меньше крови, меньше длится его систола и раньше начинается диастола (по сравнению с правым желудочком, который сбрасывает кровь в малый круг кровообращения с развивающимся повышенным давлением). Таким образом, II тон аортального клапана возникает раньше II тона клапана легочной артерии. Такое расщепление на основании сердца является почти постоянным. Иногда бывает раздвоение I тона на верхушке сердца, что обусловлено асинхронным закрытием левого и правого предсердно-желудочковых клапанов.

- раздвоение тонов патологического генеза:

1) «ритм перепела» выслушивается при стенозе митрального клапана, характеризуется тремя тонами через короткий промежуток – после II тона во время диастолы определяется III тон. Он возникает в связи с колебанием склерозированных, сращенных створок митрального клапана. Выслушивается «ритм перепела» на верхушке сердца и в V точке, такое раздвоение является постоянным.

2) «ритм галопа» - напоминает стук копыт бегущей лошади; возникает в области верхушки и на основании сердца; состоит из трех тонов, когда один из тонов более громкий по сравнению с остальными двумя; бывает при многих патологических состояниях (миокардит, порок сердца, гипертоническая болезнь, тяжелое инфекционное заболевание), сопровождающихся ослаблением тонуса или гипертрофией сердечной мышцы.

4.Шумы сердца – это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.

Критерии шума, необходимые установить:

- систолический (выслушивается во время систолы – относительно короткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы – относительно длинной паузы между II и I тонами);

- какую часть систолы или диастолы занимает шум;

- связь шума с тонами сердца (связан ли; если да, то с какой частью тона – началом или концом);

- тембр (мягкий, нежный, грубый, дующий и др.);

- сила (слабый, сильный);

- эпицентр – место наилучшего выслушивания;

- иррадиация;

- зависимость от позы ребенка и физической нагрузки.

Классификация шумов:

- по причине – сердечные (возникают в связи с изменениями структур сердца и крупных сосудов) и внесердечные (причина шума находится за пределами сердца);

- по механизму формирования шумов – органические (обусловлены органическим поражением оболочек сердца и крупных сосудов), органо-функциональные (обусловлены дефектами сердца разного генеза, но звучание шумов непосредственно с этим дефектом не связано и выслушиваются они не над местом дефекта), функциональные (возникают в сердце при заболеваниях других органов и систем, при этом воспалительных и органических изменений в сердце нет), физиологические (выслушиваются у здоровых детей в здоровом сердце и обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы. Для удобства органические и органофункциональные шумы можно называть «органические шумы», а функциональные и физиологические – «неорганические шумы».

Дата добавления: 2014-01-07