Про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

___________________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку ___________________________________.

(число, місяць, рік)

___________________________________________________________________________.

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є

___________________________________________________________________________.

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, ______________________________________.

область ______________________________________.

район ______________________________________.

населений пункт ______________________________________.

Форма власності ______________________________________.

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство ______________________________________.

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника ______________________________________.

дата реєстрації ______________________________________.

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД ______________________________________.

встановлений клас

професійного ризику виробництва ______________________________________.

Найменування і місцезнаходження підприємства,

де стався нещасний випадок __________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце,

де стався нещасний випадок ______________________________________.

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча ______________________________________.

число, місяць, рік народження ______________________________________.

професія (посада) ______________________________________.

розряд (клас) ______________________________________.

стаж роботи загальний ______________________________________.

стаж роботи за професією (посадою) ______________________________________.

ідентифікаційний код ______________________________________.

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою,

під час виконання якої стався

нещасний випадок ______________________________________.

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу

вступного: ______________________________________.

(число, місяць, рік)

первинного _____________________________________.

(число, місяць, рік)

повторного ______________________________________.

(число, місяць, рік)

цільового ______________________________________.

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ______________________________________.

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ______________________________________.

(число, місяць, рік)

періодичного ______________________________________.

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

Вид події ______________________________________.

Шкідливий або небезпечний фактор та

його значення ______________________________________.

7. Причини нещасного випадку:

основна ______________________________________.

супутні: ______________________________________.

8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

___________________________________________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу ______________________________________.

Перебування потерпілого в стані

алкогольного чи наркотичного сп'яніння ______________________________________.

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

___________________________________________________________________________ ДНАОП.

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

порушення вимог законодавства про охорону праці

із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ з/п

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

Голова комісії ___________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ___________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

____ ______________ 20__ р.

Додаток 5 до Порядку

Форма П-5

Дата добавления: 2014-01-07