Реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

ЖУРНАЛ

КАРТА ОБЛІКУ

професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення _____________ Реєстраційний номер _____________

	№	Код
Автономна Республіка Крим, область ______________________________
Район, місто, село _______________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________________________
Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з КВЕД ______________________________________________
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ __________________
Цех, дільниця __________________________________________________
Дата одержання повідомлення про профзахворювання ________________
Кількість одночасно потерпілих(з урахуванням даної особи) ___________
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ___________________________
Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2
Вік (кількість повних років) ______________________________________
Професія ______________________________________________________
Стаж роботи за даною професією __________________________________
Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання(отруєння) ___________________________
Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією праці: _________________ основний ______________________________________________________ (найменування згідно з класифікатором N 6)_________________________
супутній _______________________________________________________ (найменування згідно з класифікатором N 6)_________________________
Параметри факторів: ____________________________________________ основного _____________________________________________________
супутнього _____________________________________________________
Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння): _______
_______________________________________________________________
Вид професійного захворювання: __________________________________ захворювання – 1;отруєння - 2
Форма професійного захворювання: _______________________________ гостре – 1; хронічне - 2
Діагноз: 1) основний ____________________________________________________
2) супутній - виробничо обумовлений ______________________________
Стадії захворювання (1, 2, 3): основного _____________________________________________________
супутніх _______________________________________________________
Професійне захворювання (отруєння) виявлено:_____________________ під час медогляду – 1; під час звернення - 2
Діагноз встановлено: ____________________________________________ лікувально-профілактичним закладом – 1; відділенням професійної патології – 2; науково-дослідним інститутом – 3.
Тяжкість захворювання:_________________________________________ без втрати працездатності – 1; з втратою працездатності – 2; смерть - 3
Пенсіонер:_____________________________________________________ не працює - 1, працює - 2

Заходи, вжиті установою державної санітарно-епідеміологічної служби _____________________________

_________________________________ ____________________________

(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 6 до Порядку

на ________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)

№ п/п

Дата і час події

Прізвище, імя та по батькові потерпілого

Професія (посада)

Місце події (цех, дільниця, об’єкт тощо)

Обставини і причини нещасного випадку

Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отрцєння), повязанного з умовами праці

заходи щодо запобігання нещасним випадкам

Відмітка про виконання заходів

Дата видачі актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис осби, яка їх одержала

_______________

Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.

Додаток 7 до Порядку

Форма Н-2

__________________________________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)

______________________________________ (найменування організації, прізвище, ім'я та по батькові її керівника чи особи, яким надсилається повідомлення, адреса)

Дата добавления: 2014-01-07