Протокол

Р. о __ год. __ хв.

ЕСКІЗ

ПРОТОКОЛ

Про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку ___________________________________________________________

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ______________________________

___________________________________________________________________________________________

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала _____________________

___________________________________________________________________________________________

Додаток 10 до Порядку

огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на ________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери управління якого належить підприємство)

Комісія у складі голови комісії _________________ _______________________________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

членів комісії ______________________ ______________________________

(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

______________________ ______________________________

______________________ ______________________________

у період з _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

до _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

___________________________________________________________________________________________

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 11 до Порядку

___________________________

(найменування підприємства)

місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

з _________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події	Після події	Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо	Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Ескіз склав ______________________ __________ _______________________

(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 12 до Порядку

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,

причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.

з _________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або) ______________________________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

Прізвище,

ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________________________________________________

Професія (посада) ___________________________________________________________________________

Місце проживання __________________________________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)

Запитання: _________________________________________________________________________________

Відповідь: _________________________________________________________________________________

Протокол прочитав (ла), записано з моїх слів правильно

_______________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів

і протокол склав ____________________________ _________ ______________________

(посада особи, яка проводить опитування) (підпис) (ініціали та прізвище)

_________________

(дата опитування)

Дата добавления: 2014-01-07