Симптоматические АГ

Медикаментозная терапия

ЛЕЧЕНИЕ

Основные принципы лечения НЦД:

­ этиотропная терапия – элиминация этиологического фактора или уменьшение его влияния (здоровый образ жизни);

­ нормализация деятельности ЦНС, коры больших полушарий, лимбической системы, гипоталамуса;

­ устранение дисфункции нервной системы (главным образом, за счет снижения активности САС);

­ симптоматическое лечение кардиалгии, нарушений ритма;

­ физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура;

­ психотерапия (беседа!), санаторно-курортное лечение.

Седативные препараты: корень валерианы (10 г на 200 мл воды на сутки, принимать по ¼ стакана 4 раза в день в течение 3-4 месяцев), валокордин, корвалол, кротинекс, пустырник.

Транквилизаторы (уменьшение невроза, страха, тревоги, снижение частоты симпато-адреналовых кризов): диазепам (по 2,5-5,0 мг (0,5-1 таблетка) 2-4 раза в день, элениум, феназепам, нозепам и др.

Антидепрессанты (восстановление работы лимбической системы, в основном, при астенодепрессивном синдроме): амитриптилин (50-75 мг/сутки), ксанакс (0,25-0,50 мг 3 раза вдень), терапен (20-40 мг/сутки).

Ноотропные средства: пирацетам (0,4 г 3 раза в сутки в течение 2 месяцев), дезам (циннаризин + пирацетам, по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц).

Цереброангиокорректоры (уменьшение дистонии сосудов ЦНС): кавинтон (5-10 мг 3 раза в день 2 месяца), стугерон (25-50 мг 3 раза в день 2 месяца).

Вегетативные корректоры (устранение дисфункции ЦНС, снижение возбудимости гипоталамуса, симпатических структур): белоид, белоспон, белотоминал.

Адреномиметики (β) – при тахикардии 120 и выше при ортостатической пробе, повышении АД, частых симпато-адреналовых кризах, выраженной кардиалгии на фоне тахикардии, снижении толерантности к физическим нагрузкам при ВЭП: анаприлин 40-120 мг/сут 1-2 месяца, атенолол, метопролол, тразигор, конкор (бисопролол). Кардиоселективные – при кардиальной форме, неселективные – при гипертензии.

Адаптогены: элеутерококк, женьшень, заманиха, китайский лимонник. При низком давлении: пантокрин 1 мл в/м №10, фетанол.

Симптоматические АГ – такие АГ, которые имеют установленную причину.

I. Почечные АГ (12-15%):

­ врожденные аномалии почек и их сосудов;

­ приобретенные заболевания почек и мочевыводящих путей;

­ приобретенные поражения магистральных почечных сосудов;

­ и др.

II. Гемодинамические/кардиоваскулярные (до 2%):

­ атеросклероз аорты;

­ стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных артерий;

­ коарктация аорты;

­ неспецифический аортоартериит;

­ недостаточность аортального клапана;

­ полная атриовентрикулярная блокада;

­ реологическая гипертензия;

­ застойная сердечная недостаточность;

­ гипертензии малого круга кровообращения.

III. Эндокринного генеза (2-3%):

­ феохромоцитома;

­ первичный гиперальдостеронизм;

­ болезнь и синдром Иценко-Кушинга;

­ токсический зоб;

­ акромегалия;

­ идиопатическая гиперплазия коры надпочечников;

­ климактерическая гипертензия.

IV. Нейрогенные или АГ при заболеваниях ЦНС (0,6%):

­ гипоталамический синдром;

­ субарахноидальное кровоизлияние;

­ опухоли и кисты головного мозга;

­ травмы, абсцессы головного мозга;

­ менингиты и др.

V. АГ при экзогенных и эндогенных интоксикациях:

­ побочное действие лекарственных средств (НПВС, ГКС);

­ алкоголизм (10% АГ у молодых мужчин);

­ наркомания (кокаин);

­ свинец, таллий, кадмий (профессиональные);

­ поздний токсикоз беременных.

VI. АГ при сочетанных поражениях:

­ сочетанные паренхиматозные заболевания почек;

­ поражение паренхимы почки и ее артерий;

­ поражение почек и надпочечников;

­ и др.

Критерии синдрома злокачественной АГ (СЗГ):

­ стойкое повышение ДАД выше 130-140 мм рт. ст.;

­ гипертоническая энцефалопатия (выраженная головная боль с тошнотой и рвотой, частые гипертонические кризы с расстройством зрения, судорогами, нарушениями сознания);

­ тяжелые поражения глазного дня (III-IV степень по Кейсу-Вегенеру-Барнеру) в виде отека сетчатки, диска зрительного нерва, гемоплазморрагии, вплоть до амавроза;

­ повторные нарушения мозгового кровообращения;

­ частые приступы ОЛЖН;

­ быстрое формирование и прогрессирование почечной недостаточности.

Признаки, позволяющие заподозрить вторичный характер АГ:

­ 1) начало в возрасте до 30-35 и после 50-55 лет;

­ 2) выявление СЗГ или АД стойко выше 180/110;

­ 3) поражение органов-мишеней (ретинопатия степени 2 и выше, креатинин сыворотки более 0,15 ммоль/л, гипертрофия левого желудочка или кардиомегалия по данным Эхо-КГ);

­ 4) некоторые отчетливые признаки вторичной АГ:

­ неспровоцированная гипокалиемия или выраженная гипокалиемия на фоне диуретической терапии (гиперальдостеронизм);

­ систолический шум в области грудного (коарктация) и брюшного (сужение почечных артерий) отделов аорты;

­ пароксизмы головной боли, сердцебиения, потливости, тремора (феохромоцитома);

­ наследственная предрасположенность к заболеваниям почек, эндокринных органов;

­ 5) неэффективность комбинированной (трех- или даже четырехкомпонентной) антигипертензивной терапии.

Надпочечники:

­ корковый слой:

­ клубочковая зона – альдостерон;

­ пучковая зона – ГКС (кортизол, кортикостерон);

­ сетчатая зона – андрогены, эстрогены, прогестерон (мало);

­ мозговой слой – адреналин, норадреналин.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) – опухоль коркового слоя надпочечников. Характеризуется наличием аденомы, реже – карциномы, а также с двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон.

Основные клинические синдромы:

­ сердечно-сосудистый синдром:

­ постоянная АГ (100%): АД колеблется обычно от 150/90 до 180/100, но может достигать высоких цифр – 220-260/120-140 мм рт. ст.;

­ особенность этих гипертоний – стабильность и неуклонное нарастание, отсутствие реакции на обычные гипотензивные средства, кроме верошпирона (антагонист альдостерона);

­ гипертонические кризы, СЗГ развиваются редко;

­ дистрофические изменения в миокарде, аритмии у 60%;

­ и др.

­ нервно-мышечный синдром:

­ мышечная слабость (миастения), нередко пароксизмальная или волнообразная (приступы миастении могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, в ряде случаев они резко выражены и больные не в состоянии выполнять привычную работу и даже движения, чаще вовлекаются мышцы конечностей, шеи;

­ парестезии, боли в мышцах, судороги, параличи – эти симптомы часто возникают в ночные часы в области икроножных мышц, в кистях рук, в пальцах стопы;

­ синдром калийпенической нефропатии:

­ выраженная жажда и сухость во рту;

­ полиурия с преобладанием ночного диуреза над дневным;

­ развитие хронического пиелонефрита в связи со щелочной реакцией мочи и снижением сопротивляемости почечной ткани инфекции;

­ гипокалиемический СД с полидипсией и полиурией.

Калий сыворотки составляет менее 3,6 ммоль/л, а клиника начинается при его уровне ниже 2,7 ммоль/л, но гипокалиемия еще не говорит о том, что в тканях уровень калия снижен. Гиперкалийурия – более 50 ммоль/сут.

Классификация гиперальдостеронизма:

­ с низкой секрецией ренина (альдостерома, идиопатический, дексаметазон-подавляемый, вызванный эктопическими опухолями);

­ с нормальной или повышенной секрецией ренина (вторичный);

­ другие варианты:

­ при болезни Иценко-Кушинга (первичный гипокортицизм);

­ при циррозе печени;

­ при гиповолемии (кровотечения, избыточный прием диуретиков, слабительных);

­ физиологический гиперальдостеронизм (беременность, лютеиновая фаза).

Диагностика:

­ диагностический скрининг;

­ исследование альдостерона, ренина в плазме в покое и после нагрузки;

­ топическая диагностика опухоли:

­ УЗИ;

­ сканирование с холестеролом, меченым йодом-131;

­ КТ;

­ ЯМР.

Лечение гиперальдостеронизма:

­ у 60-70% – экономная резекция надпочечников (75% выздоравливают);

­ или приходится принимать спиронолактон, триамтерен или амилорид.

Дата добавления: 2014-01-07