Тема 3.5.1. Сестринский процесс при лейкозах

Лекция № 22

Раздел 3.5. Сестринский процесс при заболеваниях крови.

Содержание учебного материала теоретического занятия

Определение понятия «белая кровь». Места образования лимфоцитов, нейтрофилов. Функции этих клеток. Показатели числа этих клеток в норме. Понятия: лимфопения, лимфоцитоз, нейтрофилия, нейтропения, агранулоцитоз.

Острый лейкоз. Определение. Классификация. Стадии острого лейкоза. Клинические проявления острого лейкоза в различные стадии (начальной, развернутой, терминальной). Анемический, геморрагический, пролиферативный синдром. Инфекционные и язвенно-некротические осложнения. Роль сестринского персонала в профилактике этих осложнений.

Принципы диагностики острого лейкоза (исследование периферической крови и пунктата костного мозга). Принципы лечения. Профилактика инфекционных осложнений (стандартный план ухода).

Хронический лимфолейкоз. Клинические проявления в разные стадии (начальную, развернутую, терминальную). Принципы диагностики. Сестринский уход во время пункции. Принципы лечения хронического лимфолейкоза. Прогноз.

Хронический миелолейкоз. Клинические проявления в разные стадии (начальную, развернутую, терминальную). Принципы диагностики. Сестринский уход во время пункции. Принципы лечения хронического миелолейкоза. Прогноз. Особенности сестринского ухода при проведении химиотерапии в начальной стадии лечения (стандартный план ухода).

Профилактика. Диспансеризация.

Типичные проблемы пациентов.

После изучения темы студент должен:

Знать:

- анатомию и физиологию крови;

- показатели количества лимфоцитов и нейтрофилов в норме;

- определение понятий: «лимфопения», «лимфоцитоз», «нейтрофилия», «нейтропения», «агранулоцитоз»;

- факторы риска развития лейкозов;

- признаки острого лейкоза;

- признаки хронического миелолейкоза, лимфолейкоза;

- принципы диагностики и лечения лейкозов;

- объем сестринской помощи при проведении стернальной пункции;

- паллиативный уход за пациентами в терминальной стадии;

- проблемы пациента/семьи.

Уметь:

· осуществить сестринский процесс при уходе за пациентом с лейкозами;

· выполнить назначения врача: лекарственная терапия, в/м, в/в инъекции;

· подготовить пациента к исследованиям: клиническим анализам крови и мочи, биохимическому анализу крови, УЗИ органов брюшной полости, стернальной пункции;

· осуществить паллиативный уход за пациентом в терминальной стадии;

· обеспечить инфекционную безопасность пациента и медсестры.

Лейкоциты, или белые кровяные тельца, представляют собой бесцветные клетки, содержащие ядро и протоплазму

Клетки крови вырабатываются в разных участках организма. По мере взросления организма кроветворение сосредотачивается в костях черепа, позвоночника, грудины и бедер, а также в головках крупных костей.

Костный мозг вырабатывает все типы лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Лейкоциты дозревают в селезенке и лимфатических узлах.

В зависимости от однородности или неоднородности протоплазмы лейкоциты делятся на 2 группы: зернистые, или гранулоциты, и незернистые, или агранулоциты.

Гранулоциты в зависимости от гистологических красок, какими они окрашиваются, бывают трех видов: базофилы (окрашиваются основными красками), эозинофилы (кислыми красками) и нейтрофилы (и основными, и кислыми красками).

Нейтрофилы по степени зрелости делятся на метамиелоциты (юные), палочкоядерные и сегментоядерные.

Агранулоциты бывают двух видов: лимфоциты и моноциты.

Лейкоциты в организме выполняют, главным образом, защитные функции:

1. Функция фагоцитоза, свойственная преимущественно зрелым нейтрофилам и моноцитам. Активно накапливаясь в участках воспаления и тканевого распада, оказывают мощное бактерицидное действие, способствуя разрушению микробов и вирусов.

2. Моноциты, быстро накапливающиеся в очаге воспаления и деструкции тканей, осуществляют функции макрофагов, устраняя путем эндоцитоза безжизненные клетки и клеточные детриты. Моноциты обеспечивают, освобождение области воспаления от продуктов распада клеток, подготавливая тем самым следующую пролиферативную фазу воспаления.

3. Эозинофилы оказывают детоксицирующее действие, адсорбируя на себе иммунные комплексы, фибрин, гистаминовые продукты и т. п. Роль эозинофилов заключается, прежде всего, в ограничении поражений, вызванных иммунными комплексами.

4. Базофилы вместе с другими лейкоцитами активно участвуют в воспалительном процессе, выделяя гепарин, гистамин, серотонин. Последние два вещества вызывают расширение капилляров и повышение их проницаемости, сужение крупных сосудов, сокращение гладкой мускулатуры, резко повышает секрецию соляной кислоты в желудке. Гепарин связывает белки, вышедшие из клеток в межуточное вещество, и ослабляет их неблагоприятное влияние на цитоплазматические мембраны.

5. Лимфоциты играют важную роль в процессах клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета, участвуя в формировании круглоклеточной инфильтрации и образовании антител.

В клинике имеет значение не только общее количество лейкоцитов, но и процентное соотношение всех видов лейкоцитов, получившее название лейкоцитарной формулы, или лейкограммы.

Лейкоцитарная формула здорового человека (в %)
Гранулоциты	Агранулоциты
Нейтрофилы	Базофилы	Эозинофилы	Лимфоциты	Моноциты
юные	Палочко-ядерные	Сегменто-ядерные
0 – 1	1 – 5	45 – 65	0 – 1	1 – 5	25 – 40	2 - 8

Лейкоцитоз - повышение общего количества лейкоцитов в крови.

Физиологический лейкоцитоз

- после еды, мышечной работы;

- умеренное и относительно кратковременное повышение числа лейкоцитов до 10x10^9/л—12 x10^9/л, которое через 2–3 часа возвращается к норме;

-относительно длительное повышение общего числа лейкоцитов у беременных и пациентов, принимающих гормональные препараты (кортикостероиды, АКТГ).

Патологический лейкоцитоз:

1.Острые инфекции (за исключением брюшного и сыпного тифов, паратифов, гриппа, кори и некоторых других вирусных инфекций).

2.Любые острые и хронические (в стадии обострения) воспалительные заболевания, особенно гнойное воспаление.

3.Заболевания, сопровождающиеся распадом тканей – некрозом: (ИМ, инсульт, панкреонекроз, инфаркт кишечника, почек, селезенки, обширные ожоги и т. д.). И/или выраженной интоксикацией: уремия, диабетический кетоацидоз и др.

4.Патологические состояния, для которых характерна выраженная гипоксемия (значительные острые кровопотери и др.).

5.Действие токсических веществ (угарный газ, ртуть, дигиталис, хинидин, производные бензола, свинец и др.) или некоторых физических факторов (ионизирующее излучение).

6.Злокачественные новообразования.

7.Острые и хронические лейкозы, сопровождающиеся выраженной пролиферацией одного из ростков кроветворения.

8.Полицитемия.

9.Заболевания, сопровождающиеся иммунными реакциями (коллагенозы, сывороточная болезнь, острый гломерулонефрит и др.).

Лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов ниже 4,0х109/л — обусловлена угнетением лейкопоэза в кроветворных органах и наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. Вирусные инфекции (грипп, корь, краснуха, вирусный гепатит, СПИД и др.).

2. Некоторые бактериальные (брюшной тиф, паратифы, бруцеллез и др.), риккетсиальные (сыпной тиф, риккетсиоз и др.) и протозойные инфекции (малярия и др.).

3. Все виды генерализованной инфекции (септицемия, милиарный туберкулез и др.).

4. Гипоплазия и аплазия костного мозга (например при апластических и гипопластических анемиях, действии на организм ионизирующего облучения и т. д.).

5. Побочное действие цитостатических препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, тиреостатиков и некоторых других медикаментов.

6. Агранулоцитоз, сопровождающийся выраженным уменьшением или исчезновением из периферической крови гранулоцитов (нейтрофилов).

7. Некоторые аутоиммунные заболевания.

8. Спленомегалия, нередко сопровождающаяся развитием синдрома гиперспленизма (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

9. Алейкемические формы лейкозов.

10. Гипотиреоз.

11. Анафилактический шок.

12. Метастазы опухолей в костный мозг.

Нейтрофилез — увеличение количества нейтрофилов больше 6,0x109/л — является отражением своеобразной защиты организма в ответ на действие многочисленных экзогенных и эндогенных факторов. Основными причинами нейтрофилеза, в большинстве случаев сочетающегося с лейкоцитозом, являются:

1. Острые инфекции (бактериальные, паразитарные, грибковые, риккетсиозные и др.).

2. Острые воспалительные и гнойные процессы (сепсис, абсцедирующая пневмония, плеврит, перикардит, артрит, миозит, миокардит, васкулит, перитонит, аппендицит, холецистит, панкреатит и многие другие).

3. Заболевания, сопровождающиеся некрозом, распадом и повреждением тканей (инфаркт миокарда, инсульт, обширные ожоги, трофические язвы, гангрена, панкреонекроз и др.).

4. Интоксикации (уремия, диабетический кетоацидоз, печеночная кома).

5. Действие медикаментов (кортикостероиды, гистамин, гепарин, дигиталис, фенацетин, введение белка, отравления свинцом, бензолом и т. п.).

6. Острое кровотечение.

7. Гемолитический криз.

8. Злокачественные новообразования (особенно часто — опухоли желудка, бронхов, поджелудочной железы, нервной системы, лимфомы и др.).

9. Болезни крови (эритремия, острый и хронический миелолейкоз, миелофиброз).

Физиологический нейтрофилез:

§ после приема пищи,

§ значительной мышечной работы,

§ психоэмоционального напряжения,

§ во время беременности.

1. Сдвиг формулы крови влево — это повышение в периферической крови числа палочкоядерных нейтрофилов и (реже) появление в небольшом количестве незрелых гранулоцитов (метамиелоцитов, миелоцитов и даже единичных миелобластов), что свидетельствует о значительном раздражении костного мозга и ускорении лейкопоэза.

2. Сдвиг формулы крови вправо — это увеличение в периферической крови числа зрелых сегментоядерных нейтрофилов, появление гиперсегментированных и уменьшение или исчезновение палочкоядерных нейтрофилов.

Тяжелое течение многих инфекционных, генерализованных гнойно-воспалительных, дегенеративных и других заболеваний при сохраненной сопротивляемости организма часто сопровождается выраженным нейтрофилезом, лейкоцитозом и гиперрегенеративным сдвигом формулы крови влево.

Нейтропения — снижение числа нейтрофилов ниже 1,5x109/л.

- Функциональное или органическое угнетение костномозгового кроветворения

- Интенсивное разрушение нейтрофилов под влиянием:

§ антител к лейкоцитам

§ циркулирующих иммунных комплексов

§ токсических факторов (аутоиммунные заболевания, опухоли, алейкемические формы лейкозов, действие некоторых медикаментов, гиперспленизм и др.)

§ временного перераспределения нейтрофилов внутри сосудистого русла (при шоке).

Нейтропения обычно сочетается с уменьшением общего числа лейкоцитов — лейкопенией.

Наиболее частыми причинами нейтропении являются:

1. Инфекции:

§ вирусные (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный гепатит, СПИД),

§ бактериальные (брюшной тиф, паратиф, бруцеллез),

§ риккетсиозные (сыпной тиф),

§ протозойные (малярия, токсоплазмоз).

2. Другие острые и хронические инфекции и воспалительные заболевания, протекающие в тяжелой форме и/или приобретающие характер генерализованных инфекций.

3.Побочное действие некоторых медикаментов (цитостатические средства, сульфаниламиды, анальгетики, противосудорожные, антитиреоидные препараты и др.).

4. Ионизирующее облучение, лучевая терапия.

5. Гиперспленизм (сочетается с анемией и тромбоцитопенией).

6. Гипо- и апластическая анемия.

7. Агранулоцитоз.

8. Анафилактический шок.

Нейтропения + нейтрофильный сдвиг влево на фоне гнойно-восалительных процессов, для которых характерен нейтрофилез, → значительное снижение сопротивляемости организма и неблагоприятный прогноз заболевания (у истощенных, ослабленных больных, лиц старческого возраста).

Сдвиг формулы влево + небольшой лейкоцитоз или лейкопения →угнетение функциональной активности костного мозга, снижение сопротивляемости организма → неблагоприятный прогностический признак.

Агранулоцитоз.

Под термином « агранулоцито з» подразумевается клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким снижением или полным исчезновением гранулоцитов в крови.

Этиология агранулоцитоза многообразна и до сих пор окончательно не выяснена. По этиологическому признаку условно подразделяется на две группы:
Агранулоцитоз

агранулоцитоз известной этиологии генуинные формы

1) инфекционные агранулоцитозы (при брюшном тифе, малярии, туберкулезе, пневмонии, сепсисе и др.);

2) медикаментозные (пирамидон, сульфаниламиды и др.);

3) лучевые (лучи Рентгена, радий, радиоизотопы);

4) при поражениях кроветворного аппарата (лейкозы, метастазы рака в костный мозг и др.).

Наибольший удельный вес представляют медикаментозные агранулоцитозы. В настоящее время зарегистрировано в мировой литературе свыше 300 различных лекарственных средств, повинных в возникповении агранулоцитоза. К ним относятся:

§ производные пирозолона,

§ метилтиоурацил,

§ миелосан,

§ хинин,

§ барбитураты,

§ сальварсан,

§ мышьяк,

§ соли висмута,

§ ПАСК,

§ синтомицин и др.

В развитии агранулоцитоза имеет значение не только характер патогенного раздражителя, сила и длительность его воздействия, но и состояние реактивности организма.

Дата добавления: 2014-01-07