Трахеостомия, ее виды, техника операции у взрослых и детей. Профилактика осложнений при этой операции

1) Трахеостомия, ее виды, техника операции. Трахеостомией называется операция рассечения трахеи с введением в ее просвет канюли для обеспечения дыхания через трахеостому. Это одна из древнейших операций, которая была известна еще во II веке н. э.

В зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

Верхняя трахеостомия. Эту операцию технически легче, быстрее и безопаснее выполнить у взрослых в связи с низким расположением (иногда на уровне яремной вырезки) щитовидной железы, а также с тем, что трахея, отходя от перстневидного хряща, отклоняется кзади и находится довольно глубоко по отношению к передней поверхности шеи. В зависимости от условий эта операция может быть проведена под интубационным наркозом или под местной анестезией.

Трахеостомия под местной анестезией требует от врача собранности, большого самообладания и умения быстро закончить операцию одним из упрощенных способов горлосечения (коникотомией, крико-коникотомией), если во время вмешательства возникает внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности.

Обычная позиция больного во время трахеостомии – на спине с наклоненной назад головой, под плечи подложен валик. Такое положение приближает трахею к поверхности кожи и облегчает обнаружение важнейших опознавательных пунктов по средней линии шеи: перстне-видного хряща и вырезки грудины. Если эта позиция резко затрудняет дыхание, оперируют в положении лежа на спине без валика или в полусидячем положении больного.

Кожные покровы шеи, нижней части лица и яремной ямки обрабатывают 70º спиртом. Сидящий у изголовья пациента помощник фиксирует его голову строго по средней линии, не допуская малейших поворотов в стороны. Закрывая пациента стерильной простыней, оставляют открытым его нос и рот, к которым во время операции подается увлажненный кислород. Это, с одной стороны, облегчает дыхание и уменьшает беспокойство больного, оперируемого под местной анестезией, с другой – дает возможность хирургу следить за правильным положением головы пациента. Кроме того, наблюдая за окраской лица больного, хирург может регулировать темп вмешательства.

Указательным пальцем левой руки определяют бугорок перстне-видного хряща, а указательным пальцем правой руки – вырезку грудины. От этих опознавательных пунктов производят местную инфильтрационную анестезию «ромбом», вводя 0,5% раствор новокаина из верхней и нижней точек вкола в стороны от средней линии. Этот способ обеспечивает и достаточную анестезию, и хорошую ориентировку на шейной ране. Разрез мягких тканей по средней линии шеи наиболее удобен, так как дает возможность быстро найти трахею с небольшой кровопотерей. Во время операции гортань следует фиксировать средним и большим пальцами левой руки, а указательным определяют положение перстневидного хряща и трахеи, осуществляя ориентировку в ране не только визуально, но и путем пальпации.

Разрез (рис. 15) длиной 5 - 6 см производят по средней линии шеи, начиная от бугорка щитовидного хряща к вырезке грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи; под ней расположена срединная вена шеи, которую отклоняют в сторону или перевязывают и рассекают. Отыскивают находящуюся между грудинно-подъязычными мышцами “ белую линию шеи “, т.е. сросшиеся между собой по срединной линии вторую и третью фасции шеи. Проделав небольшое отверстие в “белой линии“, ее рассекают по желобоватому зонду, мышцы растягивают тупыми крючками в стороны, обнажают перстневидный хрящ и расположенный ниже него перешеек щитовидной железы. Фасциальный пучок, прикрепляющий перешеек к перстневидному хрящу рассекают в поперечном направлении, тупо отсепаровывают перешеек книзу, обнажив 2- 3 кольца трахеи. Тщательно останавливают кровотечение, оттягивают книзу перешеек тупым крючком, гортань фиксируют острым трахеостомическим крючком, который вкалывают в коническую или перстне-трахеальную связку. Остроконечным скальпелем с лезвием, обращенным кверху, толчком прокалывают трахею на глубину не более, чем на 1 см, а затем быстрым движением снизу вверх рассекают 2 - 3 кольца трахеи (рис. 16).

В разрез вводят и раскрывают трахеорасширитель Труссо. Дают возможность больному откашлять скопившуюся в дыхательных путях мокроту или эвакуируют ее электроотсосом. Если предполагается длительное канюленошение, то края разреза трахеи подшивают к краям кожного разреза. Для того, чтобы ввести канюлю под контролем зрения, нужно, чтобы ее конец достиг края разреза трахеи. При этом щиток канюли сначала находится в сагиттальной плоскости, а затем, по мере продвижения трубки в трахею, занимает фронтальное положение, соприкасаясь с кожей передней поверхности шеи.

На края трахеостомической раны накладывают направляющие швы, под щиток канюли подкладывают стерильную марлевую повязку, через ушки щитка продевают полоски марли, которые завязывают вокруг шеи больного так, чтобы между завязками и кожей шеи мог пройти указательный

палец хирурга. Такой способ фиксации дает возможность избежать и выпадения конца трубки из трахеи, и сдавления вен шеи.

Среднюю трахеостомию (то есть рассечение трахеи на уровне перешейка щитовидной железы) производят в тех случаях, когда массивный перешеек закрывает верхние кольца трахеи. Его рассекают между двумя лигатурами, а затем производят разрез трахеи на уровне ее III – IV колец.

Оба эти вида трахеостомии (верхняя и средняя) в детской практике применяют редко, так как перешеек щитовидной железы у детей располагается высоко, и его сосудистая сеть имеет много анастомозов с сосудами хрящей гортани, которые чувствительны к инфекции. Поэтому отсепаровка перешейка щитовидной железы книзу, а тем более его рассечение и введение трахеостомической трубки в трахею в непосредственной близости от обнаженных хрящей гортани обычно приводит к послеоперационному перихондриту и образованию рубцового сужения (а иногда и заращения) трахеи на уровне перстневидного или (реже) щитовидного хряща. Поэтому нижняя трахеостомия у детей является методом выбора, несмотря на то, что эта операция технически является более сложной, чем верхняя и средняя трахеостомия.

Необходимо помнить об особенностях строения органов шеи и топографии трахеи в детском возрасте. Короткая шея, нередко с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой, большая подвижность, смещаемость органов шеи при малейших поворотах головы, относительно узкая трахея, нижние кольца которой обычно прикрыты плече-головной артерией и веной, наличие вилочковой железы, выступающей из-за рукоятки грудины и иногда достигающей перешейка щитовидной железы – все это затрудняет выполнение нижней трахеостомии у детей. Вместе с тем, в детском возрасте гортань и щитовидная железа располагаются выше, а трахея – более поверхностно, чем у взрослых. Это обстоятельство упрощает доступ к трахее у детей ниже уровня перешейка щитовидной железы.

Трахеостомия у детей. Профилактика осложнений, возникающих в связи с этой операцией. В детской практике следует стремиться выпол-нить нижнюю трахеостомию после предварительной интубации гортани и трахеи, которая обеспечивает во время операции свободное дыхание, подачу кислорода, отсасывание содержимого дыхательных путей и наркоз, что значительно упрощает проведение вмешательства, облегчает ориентировку, дает возможность оперировать без спешки, в спокойной обстановке, уменьшает вероятность возникновения опасных для жизни осложнений. Если интубация трахеи неосуществима или противопоказана (например, при травме хрящей гортани, перихондрите, обширных опухолях гортани), трахео-стомию производят под местной анестезией. При асфиксии, ввиду утраты чувствительности у больного и для выигрыша времени оперируют без анестезии.

Разрез мягких тканей шеи выполняют строго по средней линии от

бугорка перстневидного хряща до вырезки грудины. Кожа, подкожная клетчатка и фасции шеи рассекаются скальпелем послойно, кровоточащие сосуды захватываются зажимами и перевязывают. Мышцы (грудинно-щитовидные и грудинно-подъязычные) тупо расслаивают по средней линии и растягивают крючками Фарабефа. Перешеек щитовидной железы оттягивают тупым крючком кверху, фиксируя тем самым трахею, которая у стенозирующих больных при дыхании смещается во время вдоха книзу, а во время выдоха – кверху (рис. 17). Применение острого трахеотомического крючка излишне для фиксации трахеи и может оказаться опасным для детей младшего возраста. Тупым путем разделяют претрахеальную клетчатку (чтобы не повредить венозное сплетение и непарную щитовидную артерию), обнажается трахея, которую вскрывают продольным разрезом снизу вверх на протяжении двух колец непосредственно под перешейком щитовидной железы. Прежде чем разрезать трахею, следует ее ощупать пальцем. В отличие от мягких, пульсирующих крупных сосудов шеи, которые так же, как и трахея, расположены по оси тела, дыхательное горло дает ощущение эластичной, ригидной, поперечно исчерченной трубки («ощущение доски для стирки белья»). Трахею рассекают во время выдоха (рис. 18), стараясь не погружать в ее просвет остроконечный скальпель глубже, чем на 0,5 см; разрез разводят изогнутым кровоостанавливающим зажимом. Следует избегать попыток немедленного введения трахеостомической канюли, необходимо дать больному откашлять вязкую мокроту, заполняющую трахею и бронхи, и подождать, пока не прекратится отдышка и не исчезнет цианоз. Торопливое, грубое введение канюли при наличии гипекарпнии может вызвать рефлекторную остановку дыхания и травму колец трахеи. У детей, в связи с узостью трахеи и ломкостью ее хрящевых колец, трахеорасширитель Труссо неудобен для введения канюли. При использовании этого инструмента нередко возникает перелом хрящей, перихондрит и рубцовый стеноз трахеи, затрудняющий деканюляцию. Гораздо легче ввести канюлю в разрез трахеи ребенку по проводнику, не пользуясь трахеорасширителем. В качестве проводников к детским трахеостомическим трубкам удобно применять мягкие резиновые катетеры, калибр которых должен соответствовать внутренней ширине канюль. Введение трубки по катетеру является малотравматичной манипуляцией и осуществляется без затруднений. При необходимости реанимационных мероприятий или нижней трахеобронхоскопии края разреза трахеи подшивают к коже краев шейной раны шелковыми лигатурами; вколы иглы производят на расстоянии 0,5 см от края разреза трахеи. После взятия трахеи на держалки или сформирования трахеостомы введение канюли не представляет каких-либо затруднений.

На края трахеостомической раны накладывают направляющие швы, под щиток канюли подкладывают стерильную марлевую повязку, через ушки щитка продевают полоски марли, которые завязывают вокруг шеи больного так, чтобы между завязками и кожей шеи мог пройти мизинец хирурга.

После операции больным назначают отхаркивающие, противо-воспалительные и седативные средства. Следует избегать применения атропина и препаратов группы опия для подавления кашля и уменьшения количества слизи, отделяемой из канюли.

Дата добавления: 2014-01-07