Приоритетность и масштабность клинической психологии

В современном мире значение психологии в медицине усиливается рядом факторов:

1) В частности, тенденцией самой медицины к дифференциации многочисленных областей, к частной специализации сужению врачебной профилизации наряду с нарастающей «технизацией». Это требует усиления противоположных интегрирующих, центрирующих тенденций решающую роль в этом играет клиническая психология, вносящая «личностный» подход как в индивидуальное сознание врачей, так в теорию и практику всей медицины.

2) Влияние "психического фактора" на возникновение, течение, лечение болезней учитывалось лучшими представителями медицинской науки. Сейчас идеология современной медицины эволюционирует: появляются тенденции к ее гуманизации. Министерством здравоохранения издан ряд приказов, вводящих в штатное расписание лечебных учреждений разного про­филя должности психологов. Речь идет обо всех психиатрических и нарко­логических стационарах, о восстановительных стационарах об­щесоматического профиля, о восстановительных отделениях городских поликлиник общего профиля, в психиатрических диспансерах и в логотерапевтической службе.

3) Наряду с этим значение психологии для медицины в современном мире возрастает в связи с изменением природного и социального окружения человека: возрастает неопределенность в перспективах общественной и индивидуальной судьбы, ослаблена социальная поддержка государства, поэтому резко усиливается воздействие на психическое и физическое здоровье психоэмоциональных стрессовых факторов.

4) Успехи медицины привели к тому, что увеличилось количество людей, которым удалось спасти жизнь, т.е. увеличивается количество инвалидов, нуждающихся в психологической, социальной, трудовой реабилитации.

7. Методы клинической психологии.

Медицинский психолог в своей работе использует 3 основных метода:

беседу, наблюдение и психологический эксперимент.

Обычно они взаимодополняемы, чередуются и встраиваются друг в друга в процессе клинико-психологического исследования, которое всегда есть общение с больным.

Беседа зависит от поставленной врачом перед психологом задачи и предполагает также предварительное изучение истории болезни. Из истории болезни психолог получает сведения о состоянии больного, его преморбидных особенностях, ведущих клинических симптомах. Такое предварительное "знакомство" с больным позволяет правильно построить диалог, актуализировать отношение больного к проведению исследования как к значимому факту его жизни. Во время беседы выявляются сфера интересов больного в данный момент, возможности общения, самооценка, осознание болезни, критичность.

Наблюдение за поведением больного во время клинико-психологического исследования позволяет увидеть поведенческие проявления и формы реагирования на вопросы психолога, отношение больного к ошибкам при выполнении заданий, возможность контроля собственной деятельности, отвлекаемость, зависимость или независимость от посторонних раздражителей, появляющихся в ситуации взаимодействия с психологом.

Данные, полученные в процессе беседы и при наблюдении за больным, сопоставляются с результатами его деятельности в клинико-психологическом эксперименте.

Метод психологического эксперимента имеет глубокие исторические корни в отечественной психиатрии. Еще в 1896 г. А.А. Токарский писал: "... чтобы знание явления стало несомненным, требуется его проверка и доказательство. Для этого служит опыт или эксперимент. Экспериментом называется искусственное изменение условий наблюдения с целью определения отношений между явлением и условиями его возникновения" (Токарский АЛ. О методах психологического исследования. Записки психологической лаборатории психиатрической клиники Московского университета.—М., 1896.—№ 1).

Позднее В.М.Бехтерев (1907) ввел в психиатрию "объективное исследование душевнобольных", заложив методическую основу для экспериментального подхода к восприятию, запоминанию, вниманию, ассоциативному мышлению и т.п. Некоторые из разработанных им методик ("Сравнение понятий", "Определение понятий") не потеряли своей актуальности до настоящего времени.

У истоков экспериментального психологического метода стояли также такие известные клиницисты, как А.Ф.Лазурский, К.И.Поварнин, С.С.Корсаков, В.П.Сербский, В.А.Гиляровский, Н.А.Бернштейн, Г.И.Россолимо.

В настоящее время психологический экспериментальный метод, оснащенный широким спектром конкретных методик, активно используется в психиатрии. В эксперименте перед испытуемым ставится задача выполнить определенные действия, по психологической структуре близкие к реальности. В этом плане можно полностью согласиться с Б.В.Зейгарник (1986), что экспериментальное "исследование в клинике может быть приравнено к функциональной пробе — методу, широко используемому в испытании деятельности какого-либо органа. В ситуации психологического эксперимента роль функциональной пробы могут играть те задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность" (Зейгарник Б.В. Патопсихология.—М.: Издательство МГУ.—1986.—С.32). В клинико-психологическом эксперименте высвечивается, согласно Б.В.Зейгарник, реальный пласт жизни больного.

Среди основных принципов построения клинико-психологического эксперимента необходимо выделить следующие:

1) изучение познавательных и личностных нарушений осуществляется на модели реальной психической деятельности, поэтому первичным и ведущим в оценке выявляемых симптомов нарушений является качественный анализ их механизмов, возможностей компенсации и восстановления;

2) существенно не выявление симптома в его количественном выражении, не констатация факта невыполнения какого-либо задания, а анализ того, как протекал процесс решения и почему он оказался неэффективным;

3) в интерпретации результатов эксперимента центральное место занимает анализ ошибок больного при выполнении заданий.

До настоящего времени предметом дискуссии является проблема соотношения качественной и количественной оценки данных клинико-психологического эксперимента. На наш взгляд, приоритет количественного "измерительного" подхода (оценочные шкалы и др.) характерен для тех стандартизованных экспериментальных процедур, разработка которых была основана на нормативных представлениях об отдельных изолированных психических процессах безотносительно к сущности изучаемой психической патологии. Тем не менее вопросы количественной оценки патологических феноменов являются для медицинской психологии весьма актуальными. Они важны в сравнительно-нозологическом аспекте, при оценке эффективности лечения по динамике изменений высших психических функций, для обоснования валидности методик, надежности интерпретаций, достоверности полученных данных. Решение этих вопросов в современной отечественной медицинской психологии в обобщенном виде можно представить как сочетание качественного и количественного подходов, где первоначально определяются содержательные характеристики изучаемых расстройств, затем дается их количественная оценка. Одним из адекватных путей в этом направлении является разработка специальных оценочных шкал, отвечающих конкретным исследовательским задачам. В качестве примера можно привести шкалу, разработанную в Научном центре психического здоровья РАМН И.Ф.Рощиной для диагностики и оценки эффективности лечебных воздействий при деменциях у больных пожилого и старческого возраста¹.

Шкала И.Ф.Рощиной основана на концепции А.Р.Лурии (1973) о трех блоках мозга. Согласно данной концепции, весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока: энергетический блок (регуляция уровня активности мозга) включает неспецифические структуры ствола, средних и диэнцефальных отделов мозга, лимбическую систему, медиобазальные отделы лобных и височных долей мозга (I блок); блок приема, переработки и хранения информации расположен в конвекситальных отделах коры и занимает ее задние отделы, включая в свой состав аппараты зрительной (затылочной), слуховой (височной) и сенсомоторной (теменной и заднелобной) областей, а также нижнетеменную подобласть, обеспечивающую синтез всех модальностей и переработку пространственных характеристик информации (II блок); блок программирования, регуляции и контроля психической деятельности, связанной с деятельностью лобных долей (III блок). В соответствии с этим в шкале выделены 2 раздела — регуляторные составляющие и операциональные составляющие психической деятельности. Эти разделы состоят из перечня показателей, ориентированных на выполнение больным определенных заданий и оценку их выполнения в баллах.

В клинико-психологическом эксперименте должны быть представлены также возможности выявления самоконтроля больного, актуализации его переживаний в связи с трудностями в выполнении заданий, самооценка. Кроме того, в планировании эксперимента и выборе методик необходимо учитывать преморбидные особенности пациента и его когнитивные возможности в прошлом и настоящем. Здесь целесообразно обратить внимание на важность нестандартности процедуры исследования, допустимость некоторой ее индивидуализации и введение обучающего эксперимента. Последнее особенно важно в детской клинике, поскольку создает возможность для отделения собственно патологических симптомов от проявлений возрастной несформированности высших психических функций, а также получить сведения о "зоне их ближайшего развития", т.е. о прогнозе. В ряде случаев обследование больного проводится повторно с целью дифференцирования стойких, базисных расстройств ("ядра" заболевания) и вторичных преходящих симптомов.

Конкретных методик экспериментально-психологического исследования много и их число постоянно продолжает увеличиваться. В связи с этим соответствующие методические приемы необходимо рассмотреть в рамках классификационного подхода, ограничившись наиболее известными, классическими, прошедшими большой исторический путь психологической и клинической верификации.

Дата добавления: 2014-01-07