Дифференциация умственной отсталости от сходных с ней состояний

Клинико-патогенетическая классификация олигофрении М.С. Певзнер

Средняя степень умственной отсталости (имбецильность)

3.3. Тяжёлая степень умственной отсталости (идиотия)

3.4. Сравнительные психолого-педагогические характеристики разной степени умственной отсталости

Категория детей с нарушением интеллекта представляет собой весьма неоднородную группу с разными темпом, динамикой психофизического развития и потенциальными возможностями обучения в условиях коррекционно-педагогических воздействий.

Проблемам умственной отсталости в отечественной дефектологии уделялось большое внимание. Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, О.Е. Фрейеров, М.Г. Блюмина, И.Л. Юркова, М.М. Райская, В.Ф. Шалимов, В.М. Явкин и ряд других учёных внесли неоценимый вклад в теорию и практику специальной педагогики.

Немецкий психиатр Эмиль Крепелин впервые предложил классификацию психических расстройств, исходя их клинического подхода. Э. Крепелин объединил все известные к тому времени клинические симптомы врождённого и раннего слабоумия у детей в одну группу под названием «олигофрения», а термины «идиот», «имбецил», «дебил» использовал для определения степени тяжести поражения интеллектуальной деятельности.

В результате умственно отсталые дети по их способности к обучению делились на три группы.

Дети-олигофрены в степени дебильности признавались способными к обучению, но в специальных школах (по облегченной программе); дети – имбецилы – малоспособны к обучению, но некоторые из них оказывались в состоянии освоить начальную грамоту в специальных классах, овладеть несложными трудовыми процессами.

Дети – олигофрены в степени идиотии считались вообще неспособными к труду и обучению.

Предложенная Э. Крепелиным классификация олигофрении сохраняется и на сегодняшний день.

По степени интеллектуального дефекта все случаи умственной отсталости делят на три группы: дебильность, имбецильность, идиотия. Дети с лёгким недоразвитием познавательных способностей – дебильностью – 70-80%, с выраженным – имбецильностью – 20-25%, с глубоким – слабоумием (идиотия) – около 5% всех случаев умственной отсталости.

Дебильность (слабость, хилость) – наиболее лёгкая по сравнению с имбецильностью и идиотией степень умственной отсталости.

Сниженный интеллект, особенности эмоционально-волевой сферы детей-дебилов не позволяют им овладеть программой общеобразовательной массовой школы. Это физиологически обусловлено недоразвитием аналитико-синтетической функции высшей нервной деятельности, нарушениями фонематического слуха и фонетико-фонематического анализа.

Сущность умственной отсталости в степени дебильности – в неполноценности познавательной деятельности у детей, страдает способность к анализу, логическому обобщению, абстрактному мышлению.

В дошкольном возрасте дети не проявляют достаточного интереса к окружающим, не стремятся к самостоятельности. Игровая деятельность однообразна, поиск новых вариантов игры отсутсвует.

Соматические нарушения, общая физическая ослабленность (особенно на ранних годах обучения), нарушения моторики, особенности системы побудительных мотивов, характера и поведения в значительной степени ограничивают круг их социальной адаптации и реабилитации, последующей трудовой деятельности.

Имбецильность – более лёгкая по сравнению с идиотией степень умственной отсталости. Дети этой категории обладают определёнными возможностями в овладении речью, усвоении отдельными несложными трудовыми навыками.

Доступны некоторые обобщения, могут установить признаки различия между предметами в пределах конкретного восприятия. Внимание неустойчиво: легко отвлекаются и быстро истощаются. Память ослаблена. Логические процессы находятся на очень низком уровне, наблюдается косность, тугоподвижность мышления, слабость абстрактного мышления.

Словарный запас мал, коммуникативные функции речи грубо нарушены, в речи наблюдается много аграмматизмов, нарушение звукопроизношения, фонематического слуха.

Наличие грубых дефектов восприятия, памяти, мышления, моторики и эмоционально-волевой сферы делает этих детей практически необучаемы в специальной коррекционной школе VIII вида.

В правовом отношении эта категория детей является недееспособной, над ней устанавливается опека родителей или лиц, их заменяющих.

В последнее время учёными - дефектологами для части этой категории детей, имеющих более лёгкую степень, разработана специальная программа, предусматривающая овладение элементарными навыками чтения, письма, счёта, простейшими трудовыми навыками.

Идиотия – самая глубокая степень умственной отсталости. Дети с грубым недоразвитием мозга, глубоким снижением всей психической деятельности. Аномалии развития психики сопровождаются глубокими нарушениями двигательной системы, у детей резко снижены реакции на разнообразные внешние раздражители (световые, звуковые), снижение всех видов чувствительности, у некоторых детей повышен пищевой рефлекс.

Дети - идиоты имеют тяжёлые нарушения моторики, координации движений и праксиса, ориентировки в пространстве; крайне трудно и медленно формируются элементарные навыки самообслуживания, в том числе и гигиенические. Речь отсутствует, дети спонтанно издают только отдельные звуки; плохо понимают обращённую к ним речь, чаще реагируют на интонации, наблюдаются импульсивные вспышки гнева, злости.

При идиотии средней и лёгкой степени отмечается умение смеяться и плакать, некоторое понимание чужой речи, мимики и жестикуляции. Их лексикон ограничен несколькими десятками слов.

Дети – идиоты не обучаются и находятся (с согласия родителей) в специальных учреждениях (детских домах для глубоко умственно отсталых).

По глубине дефекта умственная отсталость при олигофрении подразделяется на три степени:

	Идиотия	Имбецильность	Дебильность
Речь	отсутствует речь почти полностью; при идиотии средней, лёгкой степени отмечается умение смеяться и плакать, некоторое понимание чужой речи, мимики, жестикуляции,	дети понимают чужую речь, мимику, жестикуляцию в пределах обихода; словарный запас крайне беден	отмечаются дефекты речи в виде фонетико-фонематического нарушения, системного недоразвития речи.
Моторика, двигательная активность	резкое снижение всех видов чувствительности, выражение лица бессмысленное, наблюдаются стереотипные движения, движения плохо координированы	нарушена	частично нарушена
Познавательная деятельность	внимание не привлекается, познавательные процессы практически отсутствуют	грубые дефекты восприятия, памяти, мышления, эмоционально-волевой сферы	снижение интеллекта
Обучаемость	необучаемы	обучаема часть детей, имеющих более лёгкую степень – разработана программа, предусматривающая овладение навыками чтения, письма и счёта.	обучаемы

Медицинский диагноз ставят врачи, которые используют в настоящее время Международную классификацию болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра. В этой классификации, адаптированной для нашей страны, наряду с расстройствами у детей, чётко определены и степени умственной отсталости.

В зависимости от степени умственной отсталости, от индивидуальных психофизических особенностей и возможностей ребёнка определяется тип учреждения, формы и методы его воспитания и обучения.

Сравнительные психолого-педагогические характеристики разной степени умственной отсталости

	Легкая умственная отсталость F-70	Умеренная умственная отсталость F-71	Тяжёлая умственная отсталость F-72
Физическое развитие	Незначительные отклонения от возрастной нормы	Отклонения в физическом развитии могут быть более выраженными
Двигательная сфера	Неловкость крупных движений, недостаточная координированность и ловкость при выполнении движений, недостаточно сформированы тонкие движения пальцев рук, недостатки произвольных движений	Недостаточная чёткость основных движений. Неловкая походка. Слабая регуляция мышечных усилий. Трудности зрительно-двигательной координации. Недоразвитие дифференцированных движений пальцев рук. Недостатки произвольных движений более выражены	Походка детей неустойчива, движения хаотичны, плохо координированы, слабо регулируются мышечные усилия. Грубые нарушения зрительно-двигательной координации. Невозможность выполнения двигательных упражнений даже по подражанию. Грубое недоразвитие дифференцированных движений пальцев рук. Недостатки произвольных движений носят выраженный стойкий характер
Бытовые навыки	Владеют элементарными навыками обслуживания. Способны контролировать свои физиологические потребности, соблюдая гигиену. В случаях затруднения используют помощь.	Трудности самостоятельного выполнения действий по самообслуживанию, овладению бытовыми навыками. Нуждаются в постоянной стимуляции и совместных действиях с взрослым.	При обслуживании себя полная зависимость от других. Затруднен контроль физиологических потребностей. При обслуживании себя зависят от взрослого.
Социальный опыт	Трудности при самостоятельной ориентировке в пространстве, трудности в установлении временных отношений. Ограничены знания о себе, семье.	Низкий уровень ориентировки в окружающем, даже при сопровождающей помощи взрослого.	Не ориентируются в окружающем. Помощь взрослого неэффективна. Частичное знание предметов обихода
Способность к общению	Способны самостоятельно устанавливать контакты с взрослыми, некоторые дети испытывают трудности в ходе общения. Проявляется потребность в одобрении со стороны окружающих.	Первичный контакт бывает затруднён из-за ограниченного понимания обращённой речи, требуется мимическое, жестовое подкрепление. Установление контакта возможно, но ненадолго. Интерес вызывают отдельные признаки предметов (звучание, цвет)	Контакт крайне затруднён из-за непонимания обращённой речи, необходимо многократное жестовое и мимическое повторение. Самостоятельно контакт не инициируют. Характерно пассивное подчинение.
Способность к деятельности	Проявляют интерес к предлагаемой деятельности, но он носит неустойчивый характер. Способны действовать по образцу, пошаговой инструкции. В процессе деятельности требуется организующая и направляющая помощь. Самоконтроль отсутствует. Эмоционально реагируют на оценку их деятельности	Интерес к деятельности взрослого слабо выражен и неустойчив. Требуется многократное повторение инструкции с показом того, что следует сделать. Способны к подражанию и совместным действиям с взрослым. Волевых усилий не проявляют. Эмоциональное реагирование в процессе работы не всегда адекватны.	Интерес к действиям взрослого активно не проявляют. Пассивны в принятии предлагаемого задания. Простейшие действия при пошаговой помощи взрослого выполняются частично. Не удерживают внимание при выполнении действий. Необходимо совместное с взрослым поэтапное выполнение задания. Безразличны к оценке результатов работы
Сформированность высших психических функций
Восприятие	При восприятии различают знакомых и незнакомых людей	Восприятие знакомых и незнакомых людей менее дифференцировано
Самостоятельно узнают знакомые предметы, объекты. Трудности при дифференцировке сходных зрительных, слуховых, тактильных раздражителей. Способны к группировке признаков предметов с учётом формы, величины, цвета.	Дифференцировка зрительных, слуховых сигналов возможна только с помощью взрослого. При группировке предметов с учётом формы, цвета, величины требуется направляющая помощь.	Трудности восприятия знакомых предметов на основе чувственных раздражителей. Не сформированы понятия об основных признаках предметов, помощь неэффективна

Наиболее приемлемой для решения задач олигофренопедагогики считается классификация, разработанная известным отечественным дефектологом

В основу классификации положен клинико-патогенетический подход. Клиническая картина включает в себя сумму факторов и их взаимодействие: этиологию, характер болезненного процесса, его распространение и время поражения.

Этиология патологического развития может быть самой разнообразной, индивидуальные особенности физиологического, эмоционально-волевого и интеллектуального развития умственно отсталого ребёнка. В основе классификации лежит баланс процессов торможения и возбуждения.

Исходя из патогенеза, М.С. Певзнер выделяет четыре формы олигофрении

1. основная форма характеризуется диффузным, относительно поверхностным поражением коры полушарий головного мозга при сохранности подкорковых образований и отсутствии изменений со стороны ликвообращения. (баланс процессов возбуждения и торможения).

Наблюдается у детей инертность и тугоподвижность мышления, не отмечается резких патологических изменений в эмоционально-волевой сфере, в двигательной сфере, речи.

2. олигофрения с выраженными нейродинамическими нарушениями – нарушение баланса между процессами возбуждения и торможения в нервной системе.

· дети с преобладающим возбуждением – расторможенные, с резко сниженной работоспособностью. Необходимо выработать у ребёнка заинтересованность и положительное отношение к учебной деятельности.

· дети с преобладающим торможением - крайне вялые и заторможенные. В работе используются приёмы, способствующие повышению их активности

3. дети, у которых наряду с недоразвитием сложных форм познавательной деятельности отмечается нарушенная речь. Специфической особенностью

патогенеза этой формы является сочетание диффузного поражения с более глубокими поражениями в области речевых зон левого полушария.

Дети, у которых диффузное поражение коры головного мозга сочетается с локальными поражениями в теменно-затылочной области левого полушария – клиническая картина олигофрении сложна, ибо складывается из сочетания недоразвитого мышления с нарушением пространственного восприятия. Коррекционная работа должна вестись в плане развития пространственных представлений и понятий.

4. Дети-олигофрены, у которых на фоне недоразвития познавательной деятельности отчётливо выступает недоразвитие личности в целом. Диффузное поражение коры головного мозга сочетается с преимущественным недоразвитием лобных долей (дети с осложнённой формой олигофрении).

Специфической особенностью детей является разрыв между произвольными и спонтанными движениями Особенности моторики этих детей дают основание предполагать, что недоразвитие лобной коры приводит к нарушению организации движения на более высоком функциональном уровне.

В коррекционно-воспитательной работе используются приёмы, направленные на формирование произвольных моторных навыков под организующим началом речи.

Диагностировать олигофрению и определить её степень у детей младшего возраста очень трудно, так как критерии ограничения степени олигофрении по параметрам уровня недоразвития мышления и социальной приспособленности, разработанные для относительно зрелой психики, пригодны лишь для детей школьного возраста.

В целях ранней медико-психолого-педагогической коррекции необходимо как можно раньше диагностировать психическое недоразвитие.

На первом году жизни при запаздывании становления психомоторных функций у ребёнка сложно отличить формирующуся дебильность от задержанного развития.

Такие признаки как сниженный интерес к окружающему, менее дифференцированная мимика, замедленное становление новых связей, слабость ориентировочного рефлекса, существенны при лёгкой степени умственной отсталости.

Тяжёлую степень олигофрении (идиотия и имбецильность) можно диагностировать более определённо на первом году жизни. При этом у детей отмечается отставание становления простейших произвольных движений (дети не захватывают активно предметы, не принимают их из рук); у детей отсутствует манипуляционная игра, адекватная реакция на голос, речь, не отличают мать и близких от посторонних лиц.

Ведущим признаком тяжёлых форм умственной отсталости является отсутствие интереса к окружающему, ориентировочных рефлексов. Мимика крайне бедна, однообразна: отсутствуют мимические реакции удивления, радости, обиды, что отражает эмоциональную бедность ребёнка.

В возрасте от 1 до 3 лет дети, страдающие идиотией, по развитию не отличаются от годовалых, так как не приобретают никаких знаний, умений, не узнают близких, отсутствует игра.

При имбецильности у детей отмечается игровая деятельность, имеющая примитивный, подражательный характер.

Реагирует на речь по интонации, привычному звучанию. Диагностически важным являются однообразные движения: раскачивание туловища, верчение головой.

При дебильности у детей 2-3 лет появляется речь, имеющая нарушение смысловой и обобщающей функции. Овладевая ею по подражанию, дети-дебилы почти никогда не задают вопросов, не могут делать переноса, особенно логического. Дети овладевают предметной игрой, направленно манипулируют предметами, однако их игра лишена творческих элементов.

К повреждённому психическому развитию относится органическая деменция – приобретённое слабоумие, стойкое, необратимое ослабление интеллектуальной деятельности в сочетании с расстройством памяти и эмоционально-волевой сферы, возникающее при органических поражениях мозга вследствие воспалительных заболеваний мозга, травмах, ушибах мозга, при шизофрении и эпилепсии;

Возникает или начинает грубо прогрессировать в возрасте 2-3 лет. Нарушения деятельности мозга происходит после определённого периода нормального развития ребёнка

Деменция	Умственная отсталость	Задержка психического развития
повреждение мозговых структур	недоразвитие мозговых структур	меньшая область поражения нервной системы, неравномерность формирования психических функций – повреждение и недоразвитие психических процессов.

К приобретённому слабоумию приводит шизофрения, эпилепсия, сосудистые или воспалительные заболевания головного мозга, тяжёлые черепно-мозговые травмы.

При деменции у детей постепенно и неуклонно распадаются приобретённые в ходе нормального развития знания и навыки.

В зависимости от динамики болезненного процесса различают

· резидуальную органическую деменцию – нарушение интеллекта представляет собой остаточное явление поражения мозга

· прогрессирующую органическую деменцию – вызываемую текущим органическим процессом

В структуре повреждённого психического развития имеет место сочетание явлений регресса ряда психических функций со стойкой их фиксацией на более ранних этапах развития.

Одной из важных задач психолого-педагогической диагностики является дифференциация умственной отсталости от сходных с ней состояний.

Неуспеваемость ребёнка в процессе обучения является поводом ставить под сомнение полноценность интеллекта.

Отождествление неуспеваемости с умственной отсталостью является грубой и опасной теоретической и практической ошибкой.

Наиболее сложными в диагностическом отношении являются дети с задержкой психофизического развития (ЗПР), которые оказываются неуспевающими в первые годы обучения. В настоящее время эта категория детей всесторонне изучена с клинической и с психолого-педагогической стороны.

В исследованиях отечественных дефектологов указывается, что при задержке психического развития имеет место неравномерность формирования психических функций – повреждение и недоразвитие психических процессов.

При олигофрении характерны тотальность и иерархичность поражения.

При дифференциальной диагностики необходимо строить обследование детей в форме обучающего эксперимента Дети с ЗПР принимают помощь взрослого, у умственно отсталых детей этого не происходит.

При отграничении состояний, вызванных нарушением анализатора, от умственной отсталости необходимо выяснить, что является первичным и доминирующим в отставании: умственная отсталость является ведущим и первичным дефектом, а снижение слуха, зрения лишь способствует ей или же отставание наступило в результате нарушения анализаторов. Важно учитывать время поражения анализатора. Чем раньше возник болезненный процесс, тем тяжелее последствия. В зависимости от диагноза решается вопрос, в какой специальной школе нуждается ребёнок.

Важно отделить нормальных детей с расстройствами речи от умственно отсталых детей, для которых речевые нарушения являются одним из характерных признаков.

Сохранность интеллекта детей с нарушениями речи отчётлива видна при выполнении заданий, которые не требуют участия речи. У этих детей живая реакция, адекватное поведение. Этим они отличаются от умственно отсталых детей.

Все перечисленные временные затруднения в познавательной деятельности и нарушения центральной нервной системы, если к ним не будет своевременно привлечено внимание школы и семьи, могут привести к педагогической запущенности, которая отождествляется с умственной отсталостью.

Лекция 4. Система помощи детям с нарушением интеллекта в РФ