Витамины. 6 страница

- присутствие парамиксовирусных цитоплазматических включений в клетках эндотелия и лимфоцитах.

1. Инсоляции.
2. Гормональные факторы:

- женщины болеют чаще.

- ухудшение во время беременности.

1. Наследственность.

- увеличение частоты диффузных заболеваний соединительной ткани у родственников.

- аутоиммунный диатез у родственников.

- дефицит С₁, С₂, С₄ компонентов комплемента.

- HLA – А₁, В₈, DR₃ («аутоиммунный гаплотип»).

Патогенез.

УФ облучение.

Увеличение эстрагенов.

Вирусная инфекция.

Волчаночные LE-клетки.

Антитела к ядрам проникают в ядра, разрушают их, выходят в межклеточное пространство, образуются гематоксилиновые тельца + нейтрофилы – LE-клетки.

Клинические проявления системной красной волчанки у детей.

1. Потеря массы тела – 96%.
2. Кожные проявления – 96%.
3. Изменения крови – 91%.
4. Лихорадка – 84%.
5. Нефрит – 84%.
6. Боли в мышцах и костях – 82%.
7. Поражение легких и плеврита – 67%.
8. Гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия – 55%.
9. Неврологическая симптоматика – 49%.
10. Поражение сердца – 38%.
11. Гипотензия – 33%.
12. Поражение глаз – 31%.
13. Поражение желудочно-кишечного тракта – 27%.
14. Феномен Рейно – 13%.

Поражение кожи и слизистых.

v Волчаночная «бабочка» - эритематозные пятна на скуловых дугах, щеках, носу.

v Люпус – хейлит – воспаление края каймы губ.

v Капиллярит – телеангиоэктазии в области ладоней и подошв.

v Энантема – геморрагические высыпания на слизистой рта.

Поражение почек.

Волчаночный нефрит:

v Очаговый пролиферативный.

v Диффузный пролиферативный.

v Мембранозный.

v Мезангоимембранозный.

v Мезангиокапиллярный.

v Фибропластический.

Поражение сердца.

v Перикардит.

v Миокардит.

v Эндокардит Либмана-Сокса.

Варианты течения системной красной волчанки.

1. Острое течение болезни (несколько месяцев).

- высокая лихорадка.

- полисиндромальная картина с быстрым вовлечением в процесс жизненно важных органов и систем.

1. Подострое течение (1-2 года).

- волнообразная лихорадка.

- артрит, полисерозит, поражение кожи.

- в последующем поражение почек и центральной нервной системы.

1. Хроническое течение.

- протекает моно-олигосимптомно.

- артрит.

Критерии диагностики системной красной волчанки (АРА, 1997).

1. Высыпания в скуловой области: фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся на скуловых дугах, в области щек.
2. Дискоидные поражения кожи: эритема, приподнятые кожные пятна со спаянными кератозными участками и фолликулярными пробками.
3. Фотосенсибилизация.
4. Язвы полости рта или носоглотки – безболезненные.
5. Не эрозивный артрит – 2 и более периферических сустава.
6. Серозит – плеврит/перикардит.
7. Поражение почек – стойкая протеинурия более 0,5 г/с или цилиндрурия.
8. Неврологические нарушения – судороги, психозы.
9. Гематологические нарушения – гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения.
10. Иммунные нарушения – антитела к нативной ДНК, симптоматические антитела, наличие антифосфолипидных антител (ложноположительное RW).
11. Антинуклеарные антитела.

Для диагностики достаточно 4 критериев.

Лечение.

Преднизолон 1-2 мг/кг в сутки в течение 2 месяцев с последующим снижением дозы и поддерживающей терапией до 0,5 года. Пульстерапия. Цитостатики: циклофосфан, циклоспорин А.

Так же проводится общее лечение системных заболеваний соединительной ткани.

Антифосфолипидный синдром.

Антифосфолипидный синдром – симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, синдром потери плода и часто умеренную тромбоцитопению при наличии в крови высокого титра антител к фосфолипидам.

Патогенез.

Антитела к фосфолипидам

(волчаночный антикоагулянт, антитела к β₂-гликопротеину, антитела к фактору V, X, к белку C, S).

Подавление активности антикоагулянтных белков. Нарушение процесса фибринолиза, поражение эндотелия.

Активация нейтрофилов и тромбоцитов.

Активация свертывающей системы.

Развитие васкулопатии и тромбозов сосудов любого калибра и локализации (кожа, сердце, легкие, центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт, почки).

Критерии антифосфолипидного синдрома.

Клиническая картина:

- сосудистый тромбоз.

- патологические беременности.

Лабораторные критерии:

- антитела к кардиолипину.

- волчаночный антикоагулянт.

Профилактика.

- аспирин.

- курантил.

Лечение.

- острый период – гепарин.

- варфарин (МНО 2-3).

Дерматомиозит ювенильный.

Дерматомиозит ювенильный – системное прогрессирующее заболевание, отличается распространенным васкулитом с преимущественным поражением поперечно-полосатой мускулатуры и гладкой мускулатуры с нарастанием двигательной функции, а так же кожи в виде эритемы и отека.

Частота – 3 на 1 миллион.

Этиология.

- Вирусы – энтеровирусы (Коксаки В₂ ECHO), вирус герпеса.

- Инсоляции.

- Переохлаждение.

Вирусная инфекция.

- Наследственность – HLA-В₈.

Клиника.

Поражение мышц: скелетных – 100%, глоточных – 51%, межреберных – 24%.

Характерные кожные изменения – 100%.

Поражение желудочно-кишечного тракта – эрозивные язвы – 83%.

Сухожильно-мышечные контрактуры – 60%.

Миокардит – 57%.

Артриты/артралгии – 44%.

Кольциноз мягких тканей – 28%.

Диффузный альвеолит – 18%.

Поражение мышц.

- боли в мышцах.

- отек мышц.

- увеличение слабости проксимальных мышц конечностей, спины.

- дисфагия.

- снижение экскурсии грудной клетки.

- нарушение активных движений: больной не может самостоятельно сесть, поднять конечности, голову с подушки.

- при пальпации: мышечная плотность, болезненность.

- атрофия мышечных контрактур, кальциноз.

Поражение кожи.

- гемиотропная сыпь (красно-фиолетовая отечная эритема на верхних веках).

- симптом Гаттрона.

- эритема разгибательных поверхностей суставов.

Течение.

1. Острое течение (11%).

- бурное начало и высокая лихорадка.

- генерализованные поражения мышц вплоть до полной обездвиженности.

- дисфагия, эритема.

- поражение сердца и других органов с смертельным исходом через 2-6 месяцев от начала заболевания.

1. Подострое течение (83%).

- более медленно в течение 3 месяцев с постепенным нарастанием симптомов.

- субфебрильная лихорадка.

- цикличность.

- реже встречаются висцеральные проявления.

- возможен кальциноз мягких тканей.

1. Первичное хроническое течение (6%).

- постепенное начало и медленное прогрессирование.

- циклический вариант.

Периоды дерматомиозита.

I – начальный продромальный – от нескольких дней до месяцев и более. Проявляется мышечными или только кожными проявлениями, гиперемией или отеком верхних век, недомоганием, повышением температуры тела.

II – манифестный – с выраженными основными синдромами: кожными, мышечными, общими.

III – поздний – с дистрофическими изменениями, кахексией и развитием осложнений.

Критерии диагностики.

Кожные критерии.

- гелиотропная сыпь.

- симптом Готтрона.

- эритема разгибательных поверхностей суставов.

Мышечные.

- проксимальная мышечная слабость.

- увеличение уровня сывороточной КФК или альдолазы.

- мышечная боль (пальпаторная или спонтанная).

- антитела анти-Jo-1 (гистидин–т-РНК-синтетазы).

- миогенные изменения по ЭМГ.

- не деструктивный артрит/артралгии.

- системные воспалительные признаки.

- морфологическое подтверждение мышечного воспаления.

Для диагностики необходимо одно кожное проявление + 4 мышечных проявления.

Лечение.

Монотерапия преднизолоном особенно острое течение.

Склеродермия.

Склеродермия – хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с развитием характерного локального или генерализованного фиброза кожи, подлежащей ткани и внутренних органов.

Системная склеродермия – хроническое заболевание из группы диффузных заболеваний соединительной ткани, характеризуется прогрессивными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно.

Классификация системной склеродермии.

Клинические формы.

- диффузная системная склеродермия.

- лимитированная системная склеродермия.

- перекрестный синдром системной склеродермии с равматоидным артитом, дерматополимиозитом.

- ювенильная системная склеродермия.

- висцеральная системная склеродермия.

Течение.

- острое, быстропрогрессирующее – преобладает генерализованный фиброз.

- подострое, умеренно прогрессирующее – преобладает сосудистая патология.

- хроническое, медленно прогрессирующее – преобладает иммунная патология.

Стадии.

I – начальная – синдром Рейно, суставной синдром, пиотный отек.

II – генерализованная – индурация, контрактуры, поливисцеральная патология, сосудисто-трофические нарушения.

III – терминальная полиорганная недостаточность.

Степени активности процесса.

I степень – минимальная, наблюдается при хроническом и подостром течении в случае достижения эффекта от лечения.

II степень – умеренная, наблюдается при подостром и обострении хронического течения.

III степень – высокая или максимальная, наблюдается при остром и подостром варианте течения.

Этиология.

- Инфекции – вирусы, бактерии.

- Химические вещества – поливинилхлорид.

- Длительное охлаждение.

- Наследственность – HLA-А₉, В₈, DR1,3,5.

Патогенез.

Поражение кожи.

- Стадия отека – малиново-розовый, плотный.

- Стадия индурации – спаянность с тканями.

- Стадия атрофии – кожа тонкая, блестящая «кожа-минус».

Клиника.

- Синдром Рейно – пароксизмальный вазоспазм.

- Поражение опорно-двигательного аппарата.

- Поражение желудочно-кишечного тракта.

- Поражение легких.

Диагностические критерии:

Большие критерии: проксимальная склеродермия.

Малые критерии: склеродактилия, дигитальные язвочки или рубчики ногтевых фаланг, двусторонний базальный фиброз легких.

Для диагностики необходим 1 большой или 2 малых критерия.

Лечение.

- антифиброзные препараты – пеницилламин.

- сосудистые препараты – вазодилататоры, дезогреганты, простагландины.

- местно – диметилсульфоксид, мазь гепарина.

+ общее лечение.

Лекция №16.

Тема: Ювенильный ревматоидный артрит.

Ювенильный ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата по типу эрозивного артрита и возможным вовлечением внутренних органов по типу системного васкулита.

У детей – системный дебют, суставной синдром не ведущий.

Этиология не установлена.

Но важный критерий заболевания – продолжительность суставного синдрома более 6 недель. Дебют в возрасте не старше 16-18 лет. Если после 18 лет появляется суставной синдром, значит это ревматический артрит.

XIII класс.

М08.0 Ювенильный ревматоидный артрит.

М08. Ювенильный алкилозирующий артрит.

М08.2 Ювенильный артрит с астеническим проявлением.

М08.3 Ювенильный полиартрит (серонегативный).

М08.4 Ювенильный полуциартикулярный артрит.

М08.8 Другой ювенильный артрит.

М08.9 Ювенильный артрит неустановленный.

Этиология.

- вирусы (коксаки группы А и В, энтеровирусы, цитомегаловирусы, герпес). Хламидийная или микоплазменная инфекции выявляются у 50% больных.

- бактерии.

- генетическая предрасположенность.

Механизмы аутоиммунной реакции опухолеподобного роста. В патогенезе играет роль стресс, травмы, наличие антинуклеарного фактора в крови.

Противовоспалительных факторов избыток, антивоспалительных факторов недостаток, в результате возникает воспаление, хроническое течение.

Микроскопическая картина при ювенильном ревматоидный артрите.

- синовии.

- мононуклеарная воспалительная реакция.

- пролиферация синовиоцитов.

В конечном итоге возникает анкилозированние суставов.

Изменение синовиальной жидкости.

Свойства.	Норма.	Ювенильный ревматоидный артрит.
Вид.	Прозрачная, соломенно-желтая.	Желтая до зеленого.
Плотность.	Высокая.	Низкая.
Муцинный сгусток.	Хорошо образуется.	Плохо образуется.
Количество лимфоцитов в 1 мм^3.	200-600
Нейтрофилы.	5%	65%
Бактерии.
Рагоциты.	-	+

Классификация ювенильного ревматоидного артрита.

1. Системный вариант (болезнь Стилла, псевдосептический вариант).
2. Полиартикулярный вариант.

- субтип с наличием ревматоидных факторов (РФ).

- субтип с отсутствием ревматоидных факторов.

1. Олигоартикулярный вариант.

- субтип, встречающийся преимущественно у девочек с началом болезни в раннем возрасте с наличием антинуклеарного фактора (АНФ), с отсутствием ревматоидного фактора, с отсутствием HLA В-27 и высоким риском развития в катамнезе поражения глаз.

- субтип, наблюдающийся чаще у мальчиков с началом болезни в среднем и старшем возрасте, с преимущественным поражением конечностей с наличием HLA В-27 и отсутствием антинуклеарного и ревматоидного факторов.

- субтип, встречающийся среди всех возрастных групп, с отсутствием ревматоидного, антинуклеарного факторов и HLA В-27.

Иммунологическая характеристика ювенильного ревматоидного артрита.

- проба на РФ положительная.

- проба на РФ отрицательная.

Течение болезни.

- быстро прогрессирующее.

- медленно прогрессирующее.

- без заметного прогрессирования.

Степень активности.

- высокая (III степень).

- средняя (II степень).

- низкая (I степень).

- ремиссия.

Рентгенологическая стадия.

1. Околосуставной остеопороз, признаки выпота в полости сустава, уплотнение периартикулярной ткани, нет признаков костных деструкции.
2. Околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, одиночные костные узуры. Экссудация уменьшается.
3. Околосуставной остеопороз, костно-хрящевая деструкция, подвывихи, системные поражения роста костей.
4. Изменения, присущие I-III стадиям и анкилозы (анкилоз в шейном отделе позвоночника не определяет стадии процесса).

Определение функциональной активности (по Штейн-Брокеру).

I класс – функциональная способность суставов сохранена.

II класс – ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию.

III класс – ограничение функционально способности и способности к самообслуживанию.

IV класс – ребенок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи.

Клинико-лабораторнная активность ювенильного ревматоидного артрита.

		I	II	III
Утренняя скованность.	------	До 30 минут.	До 12 часов.	Более 12 часов.
Гиперемия суставов.	------	Незначительная.	Умеренная.	Выражена.
Экссудативные изменения.	------	Низкие.	Умеренные.	Выражены.
Повышение α-2 глобулинов.	До 10%.	До 12%.	До 15%.	До 15%.
СОЭ	От нормы до 15-20.	До 20.	До 40	Более 40
С-реактивный белок.	------	+	++	+++

Клиника.

Дебют – общие неспецифические жалобы: слабость, недомогание, снижение двигательной активности, появление психоэмоциональной неустойчивости, повышенная раздражительность, снижение аппетита. Может иметь место периодическое повышение температуры тела до субфибрильной. Затем появляется суставной синдром.

Обычно в патологический процесс вовлекаются крупные суставы, симметрично, но могут и мелкие суставы кистей, запястно-пястные. Характерна припухлость, боли, с дефигурацией суставов, выпотом. Это приводит к вынужденному положению суставов (коленный в положении сгибания), локальному повышению температуры, гиперемии.

Не характерна летучесть (как при ревматической лихорадке). Может вовлекаться в процесс 1 сустав, но через 4-6 недель вовлекается второй сустав. Характерна стойкость поражения суставов. Могут вовлекаться межпозвоночные суставы, верхнечелюстные (анкилоза не наблюдается). В результате резко замедляется рост нижних конечностей, возникает птичья форма лица.

Диагностические критерии ювенильного ревтатоидного артрита.

Клинические признаки.

- Продолжительность артрита 3 месяца и более.

- Артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже.

- Симметричность поражения мелких суставов.

- Контрактуры.

- Теносеновиит или бурсит.

- Мышечная атрофия.

- Утренняя скованность.

- Ревматоидные поражения глаз.

- Ревматоидные узелки.

Рентгенологические признаки.

- Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза.

- Сужение суставной щели, костные эрозии, алкилоз суставов.

- Нарушение роста костей.

- Поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки.

- Положительный ревматоидный фактор.

Ювенильный ревматоидный артрит вероятный – 3 признака.

Ювенильный ревматоидный артрит определенный – 4 признака.

Ювенильный ревматоидный артрит классический – 8 признаков.

Диагностические критерии ювенильного ревматоидного артрита.

1. Начало до 16 лет.
2. Поражение одного или более суставов, клиника.
3. Длительность суставных изменений не изменяется 6 недель.
4. Исключение всех других ревматологических заболеваний.

В Европе – 12 недель.

Признаки ювенильного ревматоидного артрита.

1. лихорадка (высокая - 39-39,5, длительная, пик – после обеда и в ночное время).
2. сыпь – кольцевидная, диаметром до 8 мм, бледная в центре, не зудит, не выступает над поверхностью.
3. лимфоаденопатия – увеличение шейных, локтевых, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. Они неспаянные, безболезненные, плотные.
4. гепатолиенальный синдром – гепатомегалия (до 4 недель) – в период активности.
5. атралгии, артрит.

Лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром и артрит, артралгии являются признаками системного дебюта ювенильного ревматоидного артрита.

Системные вариант течения ювенильного ревматоидного артрита.

Составляет 10-20%.

Существует 2 варианта:

1. Стилла – лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия, гепатосплиеномегалия, артрит. Сопровождается изменениями со стороны внутренних органов – миокардит, перикардит, плеврит, полисерозит. Общий анализ крови – гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз. Характерно поражение глаз, HLA А-28.

2. Синдром Висмуна-Фанкмоне (псевдосептический) – отмечается артралгия (нет артрита), лихорадка гектическая, утром с ознобом и проливным потом. HLA А-1, А-10, А-28, В-8, В-27.

Особенности течения ревматоидного артрита у детей.

ü Преобладают серонегативные формы.

ü Преимущественно острое начало.

ü Ранняя генерализация с выраженным экссудативным компонентом.

ü Тяжелое течение.

Осложнения.

- Сердечно-легочная недостаточность.

- Синдром активации макрофагов (ДВС-синдром).

- Амилоидоз (при раннем дебюте).

- Задержка роста.

- Инфекционные осложнения (бактериальный сепсис, генерализованные вирусные инфекции).

Диагностика.

Ø Анамнез жизни, семейный.

Ø Анамнез заболевания.

Ø Физиологическое обследование.

Ø Лабораторные исследования.

- Общий анализ крови – эритроциты, тромбоциты, лимфоциты, СОЭ.

- Биохимический анализ – общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминаза, калий.

- Иммунологический анализ – С-реактивный белок, иммуноглобулин А, М, G, комплемент, ревматиодный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к ДНК.

- Исследование синовиальной жидкости.

- Микробиологические исследования (антигены и антитела к структурам кости, хламидиям, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, бруцеллам, трихинеллам).

- Серологические исследования – антитела к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу герпеса А, В, С.

- Иммуногенетические исследования – типирование HLA – локусы DR, A, B.

Ø Инструментальные исследования – ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ, рентгенология, МРТ.

Лечение.

Лечение проводится в условиях стационара.

Базисная терапия – воздействие на основное звено патогенеза (болезнь-модифициррующий эффект).

- Стабилизация патологического процесса.

- Профилактика обострений.

- Реабилитация функциональных нарушений суставов.

Выделяют следующие группы препаратов:

1. Симптомомодифицирующие препараты – НПВС, глюкокортикостероиды.
2. Препараты, модифицирующие болезнь – хинолиновые производные и сульфасолазин.
3. Метотрексат и циклоспорин А (сандимун).

НПВС (для стабилизации патологического процесса и профилактики обострений).

Глюкокортикостероиды – при выраженном экссудативном процессе – гидрокортизон, дипростан, преднизолон 0,5-0,75 мг (максимальная насыщенная доза). Метипред используют при пульстерапии (минимальный минералокортикоидный эффект).

Цитостатики – метотриксат. Низкие дозы – ингибируют фалатзависимые ферменты, сверхвысокие дозы – блокируют синтез ДНК, антипролиферативное действие. Доза 10 мг на 1 м² поверхности тела внутримышечно или 1 раз в неделю длительно. Метотрексат – детям раннего возраста назначают в ранние сроки болезни, длительно. Курс контролируется клинико-лабораторными показателями.

При системной и полиартикулярной формах ювенильного ревматоидного артрита у детей раннего возраста целесообразно сочетать симптомомодифицирующие средства с модифицирующими болезнь препаратами (НПВС + внутрисуставные глюкокортикостероиды + метотрексат + внутривенно иммуноглобулин).

Сандимун неорал (циклоспорин А) по 0,05 × 2 раза в день длительно.

Ремикел.

В тактике лечения больных соблюдают следующие требования.

Больным ювенильным ревматоидным артритом раннего возраста необходимо проводить лабораторные бактериологические и вирусологические обследования для выявления инфекции, даже при отсутствии манифестных ее симптомов. Поэтому вводят внутривенно иммуноглобулины, которые оказывают влияние на ликвидацию острой и хронической инфекции. Из отечественных иммуноглобулинов вводится только габриглобин, т.к. он является отчищенным. Остальные отечественные иммуноглобулины являются недостаточно отчищенными. Поэтому их заменяют иммуноглобулинами импортного происхождения.

Лекция №17.

Тема: Миокардиты у детей.

Миокардиты – патологическое состояние, при котором в миокарде протекает активный воспалительный процесс с некрозом и дегенеративными изменениями кардиомиоцитов; патоморфологическая картина которого отличается от изменений, наблюдаемых при инфаркте.

Кардит – воспаление сердца, только в педиатрии (обусловлен анатомо-физиологическими особенностями), поражаются все 3 оболочки сердца.

Профессор Белоконь предложил термин «кардит». Тяжесть клинической симптоматики, нарушение кровообращения обусловлены поражение сократительного миокарда. Встречается чаще, чем диагностируется. Посмертно – у спортсменов, умерших внезапно от внезапной сердечной смерти.

Рабочая классификация неревматических кардитов.

По возникновению заболевания:

1. Врожденные.

- ранние (4-7 месяцев внутриутробного развития).

- поздние (с 7 месяца внутриутробного развития).

1. Приобретенные.

Этиология.

- вирусы.

- бактерии.

- паразиты.

- грибки.

- аллергические.

- идиопатические.

Формы.

- кардит.

- поражение проводящей системы сердца.

Течение.

1. Острое (до 3 месяцев).
2. Подострое (до 18 месяцев).
3. Хроническое (более 18 месяцев) – рецидивирующее, первично-хроническое.

- застойный вариант.

- гипертрофичный вариант.

- рестриктивный вариант.

Воздействие этиологического фактора.

- до 7 месяцев – воспалительная реакция с преобладанием пролиферации, нормальные ткани органа замещаются соединительной тканью. Формируется фиброэластоз, эластофиброз. Прогноз неблагоприятный, дети погибают до 1 года жизни.

Дата добавления: 2014-01-20