Эпидемиология. ♦ больной человек. Механизм передачи инфекции:

Источник инфекции:

♦ больной человек. Механизм передачи инфекции:

♦ аэрозольный.

Путь передачи инфекции:

♦ воздушно-капельный.

Больной становится заразным с самых первых дней болезни и с последних дней инкубационного

периода, когда не удается еще распознать признаки заболевания, что усиливает опасность рас­пространения инфекции.

Заражение происходит при близком контакте с больным во время кашля, чихания, крика. Радиус рассеивания возбудителя около 2-2,5 метров.

Через третьи лица и вещи коклюш не передается, так как вне организма возбудитель быстро погибает.

Наибольшая заразительность отмечается в конце катарального и на высоте судорожного периода болезни, затем она постепенно ослабевает, исчезает приблизительно через 30 дней от начала при­ступов кашля, после чего даже при еще продолжающемся кашле, выделение коклюшных палочек прекращается.

Большое эпидемиологическое значение имеют больные с лег­кими и стертыми формами коклюша, которые чаще встречаются среди детей старшего возраста и взрослых. Бактериологическими и серологическими исследованиями установлено, что в очагах кок­люша стертые формы (без судорожного кашля) обнаруживаются в 30% случаев.

Восприимчивость человека к коклюшу очень велика. Заболе­вание наблюдается во всех возрастных группах, болеют коклюшем все, начиная с периода новорожденности и до глубокой старости, но чаще всего болеют дети от 1 года до 7 лет.

В период с 1921 по 1945 годы заболеваемость коклюшем в России составляла в среднем 314 на 100000 населения. По распро­страненности коклюш постоянно занимал 2 место после кори. По­сле введения специфической иммунизации в 1959-1960 годах за­болеваемость стала постепенно снижаться и к 1980 году она соста­вила от 5-12,3 на 100000 населения. Начиная с 1981 года на терри­тории России вновь произошел подъем уровня заболеваемости коклюшем, что связывают с низким охватом детского населения профилактическими прививками. При современном коклюше наблюдаются волны эпидемиче­ского нарастания заболеваемости через каждые 1-3 года. Законо­мерно увеличение заболеваемости в осенне-зимнее время года.

После перенесенного заболевания иммунитет остается на всю жизнь.

Входные ворота инфекции:

Слизистая оболочка дыхательных путей.

Механизм развития коклюша:

В месте внедрения и размножения возбудитель вызывает вос­паление, отек слизистой оболочки (наиболее выраженные в горта­ни, голосовых связках, легких), а также происходит выделение токсина.

Токсин постоянно раздражает нервные рецепторы блуждаю­щего нерва, иннервирующего слизистую оболочку дыхательных путей. Это возбуждение передается в дыхательный центр, где по­степенно формируется очаг постоянного возбуждения. Любое раз­дражение, психическое, физическое (осмотр зева), болевое или на­слоение вторичной инфекции (ОРВИ, кори и пр.) легко вызывает ответ с этого очага возбуждения и обусловливает усиление или продление приступов кашля и, наоборот, приступ может быть по­давлен при создании других очагов возбуждения (увлечение инте­ресной игрой, чтение, смена окружающей обстановки и пр.).

Приступы судорожного кашля вызывают дыхательные рас­стройства: нарушение ритма, глубины и частоты дыхания, а у де­тей раннего возраста могут возникать остановки дыхания (апноэ). Перераздражение дыхательного центра приводит к нарушению легочной вентиляции и развитию кислородной недостаточности (гипоксии и гипоксемии). В легких происходят многообразные па­тологические изменения (бронхоспазм, развитие ателектазов, эм­физемы) как проявление дыхательных расстройств, связанных с повторяющимися тяжелыми спазматическими приступами. Поми­мо этого, выделяющийся коклюшный токсин воздействует на со­судистую систему, головной мозг, о чем свидетельствуют проис­ходящие там гемодинамические нарушения.

В процессе заболевания формируется антитоксический имму­нитет с помощью иммуноглобулинов класса А, М, G.

В клинической картине заболевания различают четыре периода:

1. Инкубационный период.

2. Катаральный период.

3. Спазматический период (период разгара).

4. Период реконвалесценции (обратного развития или разре­шения заболевания).

Клинические проявления зависят от вирулентности возбуди­теля, возраста больного и состояния его иммунитета.

Инкубационный период:

Составляет в среднем - 14 дней.

Основные клинические проявления коклюша:

Катаральный период (протекает 1-2 недели, но может удли­няться до Ъ-А-х недель, он тем короче, чем младше ребенок):

♦ симптомы интоксикации незначительные, температура суб-фебрильная или нормальная;

_f; ♦ умеренно выражены симптомы поражения верхних дыхатель­ных путей: беспокоит сухой, навязчивый кашель, нередко, присоединяется насморк с вязким слизистым отделяемым.

В этом периоде коклюш напоминает течение ОРВИ. Но в дальнейшем кашель становится все упорнее и навязчивее, особен­но по ночам.

Спазматический период (период разгара):

♦ кашель принимает характер судорожных приступов, возни­кающих внезапно, кашлевые толчки быстро следуют друг за другом, не давая передохнуть ребенку, лицо во время приступа синеет, затем краснеет, становясь багрово-крас­ным, вены на шее набухают, дыхание задерживается, рот широко раскрывается, язык высовывается, после чего про­исходит глубокий вдох со свистом и своеобразным протяж­ным громким звуком (вследствие спазма голосовой щели); приступ обычно заканчивается рвотой или отхождением небольшого количества вязкой мокроты;

♦ появляется одутловатость лица, отечность век, припух­лость губ и общая пастозность, особенно на кистях и сто­пах, цвет кожных покровов становится сероватым с циано­зом губ (при тяжелом течении коклюша);

♦ могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и склеры глаз, кожу век и лица, присоединяться носовые кровотечения;

♦ под языком на уздечке языка возникает язвочка, покрытая бе­ловатым налетом (в результате трения языка об острые резцы).

♦ со стороны легких - резких изменений, как правило, не об­наруживается;

♦ во время приступа могут отмечаться непроизвольное моче­испускание и дефекация;

♦ изменения в периферической крови: выявляется высокий лей­коцитоз и лимфоцитоз, СОЭ нормальная или замедленная.

После приступа на некоторое время наступает покой, ребенок играет, самочувствие его не нарушено, но потом все начинается сна­чала. В начале болезни такие приступы непродолжительны, но по ме­ре ее развития, особенно при тяжелых формах, они становятся очень частыми, не дают больному ребенку покоя ни днем, ни ночью.

Продолжительность спазматического периода колеблется в пределах от 2-3 недель до 2 месяцев.

Затем приступы ослабевают, урежаются, болезнь постепенно переходит в четвертый период.

Период разрешения (реконвалесценции):

♦ исчезает рвота;

♦ кашель теряет судорожный характер, становится все реже, но приступы все еще могут провоцироваться эмоциональ­ным или физическим напряжением.

Однако и позднее при присоединении ОРВИ кашель снова мо­жет приобретать характер приступов - как рефлекторно возни­кающая следовая коклюшная реакция.

Клинические формы коклюша разнообразны, их тяжесть оп­ределяется частотой приступов, длительностью судорожного пе­риода и присоединением осложнений.

Легкая форма - частота приступов не превышает 10-15 в су­тки, общее состояние в межприступный период не нарушено (про­текает атипично и потому часто просматривается).

Среднетяжелая форма - число приступов 16-25 в сутки, все периоды развертываются, как обычно, но с умеренным нарушени­ем самочувствия ребенка.

Тяжелая форма - число приступов достигает 30 и более в су­тки, при этом самочувствие ухудшается, ребенок становится вя­лым, нарушаются сон и аппетит. Приступы кашля длительные, со­провождаются цианозом и нарушением ритма дыхания, вплоть до возникновения апноэ. Эта

форма часто сопровождается расстрой­ствами со стороны ЦНС, может возникнуть энцефалопатия, прояв­ляющаяся судорогами и угнетением сознания.

Особенности современного коклюша - это преобладание легких и атипичных форм вследствие массовой противококлюш-«ой иммунизации детей.

Особенности течения коклюша у детей раннего возраста:

♦ инкубационный и катаральный периоды укорочены, а спаз­матический удлинен до 50-60 дней;

♦ приступы кашля своеобразны, состоят из коротких выдыхательных толчков, вначале появляется гиперемия над­бровных дуг, затем лица, которая сменяется цианозом лица и слизистых оболочек полости рта;

♦ приступы кашля часто сопровождаются остановкой дыха­ния (апноэ) и асфиксией;

♦ могут наблюдаться судороги.

Все это обусловливает тяжесть коклюша у детей раннего возраста и частоту осложнений.

Лабораторная диагностика коклюша:

1. Бактериологический метод (посев материала из носоглотки на среду Борде-Жангу).

2. Серологические методы (метод флюоресцирующих антител,реакция агглютинации, реакция связывания комплемента)

3. Анализ периферической крови (выявляет высокий лейкцитоз, в основном за счет лимфоцитоза).

Осложнения:

1. Нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия) - возникают при тяжелых формах коклюша с явлениями апноэ, сопровождаются общим беспокойством, повы­шенной возбудимостью, нарушением ночного сна, выявляется тремор конечностей, нередко возникает судорожный синдром с кратковременной потерей сознания.

2. Сосудистые расстройства - проявляются кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, носовыми кровотечениями.

3. Диарейный синдром - чаще развивается у детей раннего возраста и проявляется поносом (связан с воздействием коклюшного токсина на моторику кишечника и недоста­точностью ферментативных систем).

Прогноз: прогноз коклюша в значительной степени зависит от возраста ребенка, тяжести течения и наличия осложнений. Для старших детей коклюш не очень опасен.

Прогноз остается серьезным у детей раннего возраста при при­соединении осложнений (пневмонии, асфиксии, энцефалопатии).

Летальность среди детей до года достигает 0,1-0,9%.

Основные принципы лечения:

1. Госпитализации подлежат дети раннего возраста с тяже­лой формой коклюша, осложнениями или сопутствующи­ми заболеваниями.

2. Необходимо создать охранительный режим, максимально исключить все раздражители (психические, физические, болевые и пр.).

3. Диетическое питание.

4. Основная задача патогенетической терапии при тяжелых формах - борьба с гипоксией: показана оксигенотерапия в кислородных палатках, при этом концентрация кислорода должна быть не выше 40%, при легких и среднетяжелых формах - аэротерапия (длительное пребывание на свежем воздухе), при остановке дыхания проводится ИВЛ.

5. Для улучшения бронхиальной проходимости назначается эуфиллин внутрь или парентерально (особенно в случае появления признаков нарушения мозгового кровообраще­ния, при обструктивном синдроме, отеке легких).

6. Для разжижения вязкой мокроты: мукалтин, мукопронт, раствор йодистого калия; противокашлевые препараты де­тям после 2-х лет - лазолван, глауцина гидрохлорид, глау-вент и др.

7. Ингаляции с раствором натрия гидрокарбоната, эуфилли-на, новокаина, аскорбиновой кислоты.

8. Целесообразно проведение постуральных дренажей, отса­сывание слизи.

9. Седативные средства: седуксен, фенобарбитал (уменьша­ют частоту приступов).

10. Иммуномодуляторы.

11. Антибактериальная терапия: эритромицин, рулид, вильп-рафен, сумамед (препятствуют колонизации коклюшных бактерий, но их эффективность ограничивается ранними сроками заболевания, помимо этого они показаны при присоединении вторичной бактериальной инфекции) -курс лечения - 8-10 дней.

12. Противококлюшный иммуноглобулин (детям до 2 лет).

13. Витаминотерапия.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при коклюше:

1. В условиях неполной и поздней диагностики больной изо­лируется на 30 дней от начала заболевания в домашних ус­ловиях, а при тяжелых формах и по эпидемическим показа­ниям проводится госпитализация.

2. На очаг накладывается карантин на 14 дней с момента ра­зобщения с заболевшим ребенком.

3. Проводится выявление контактных, взятие их на учет и еже­дневное наблюдение за ними (выявление кашляющих) с 2-кратным бактериологическим обследованием с интерва­лом 7-14 дней (до получения 2-х отрицательных анализов).

4. Разобщению подлежат только дети до 7-ми лет.

5. Во время карантина необходимо проведение текущей де­зинфекции.

6. Специфическая профилактика: проводится плановая актив­ная иммунизация детей до года АКДС (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной) вакциной. Вакцинация АКДС: с 3-х месяцев троекратно с интервалом 30 дней.

I ревакцинация АКДС - через 1,5-2 года после вакцинации. Прививки против коклюша детям старше 3-х лет не прово­дятся.

Глава 16. Сестринский процесс при инфекционных заболеваниях

Детям до года, не привитым против коклюша, по показани ям вводится иммуноглобулин.

Сестринский процесс при коклюше

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные пробле­мы, удовлетворять нарушенные потребности пациента и членов его семьи.

Возможные проблемы ребенка:

♦ нарушение сна;

♦ нарушение аппетита;

♦ упорный, навязчивый кашель;

♦ нарушение дыхания;

♦ апноэ;

♦ нарушение физиологических отправлений (жидкий стул);

♦ нарушение двигательной активности;

♦ изменение внешнего вида;

♦ неспособность ребенка самостоятельно справиться с труд­ностями, возникшими вследствие заболевания;

♦ психоэмоциональное напряжение;

♦ осложнение заболевания. Возможные проблемы родителей:

♦ дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка;

♦ страх за ребенка;

♦ неуверенность в благополучном исходе заболевания;

♦ дефицит знаний о заболевании и уходе;

♦ неадекватная оценка состояния ребенка;

♦ синдром хронической усталости.

Сестринское вмешательство.

> Информировать родителей о причинах развития, особенно­стях течения коклюша, принципах лечения и ухода, мерах профи­лактики, прогнозе.

> Максимально ограничить общение больного ребенка с дру­гими детьми.

>■ Обеспечить изоляцию пациента в домашних условиях до получения 2-х отрицательных результатов бактериологического обследования, а при тяжелых формах - оказать помощь в органи­зации госпитализации.

> Создать вокруг ребенка спокойную, комфортную обстановку, оберегать его от излишних волнений и болезненных манипуляций.

> Обеспечить достаточную аэрацию помещения, где находится больной ребенок. Оптимально, если форточки будут постоянно от­крыты, это необходимо ребенку - особенно ночью, когда возникают наиболее тяжелые приступы кашля (на свежем воздухе они урежа-ются, выражены слабее и осложнения возникают гораздо реже).

> Научить родителей оказывать доврачебную помощь при при­ступе рвоты и судорогах. Своевременно выполнять все назначения врача. Вовлекать родителей в процесс ухода за ребенком, обучить их правильно санировать дыхательные пути, проводить ингаляции с 2% раствором натрия гидрокарбоната, вибрационный массаж.

> Порекомендовать родителям с помощью терапевтической игры предварительно готовить ребенка к осмотру врача и лабора-торно-инструментальным методам исследования (взятию мазка из зева и носа, анализу крови и др.).

> Обеспечить ребенка питанием, адекватным его состоянию и возрасту: оно должно быть полноценным, обогащенным витамина­ми (особенно витамином С, который способствует лучшему усвое­нию кислорода). Рекомендуется легкоусваиваемая жидкая и полу­жидкая пища: молочные крупяные или овощные вегетарианские протертые супы, рисовая, манная каши, картофельное пюре, мяг­кий творог, следует ограничить потребление хлеба, животных жи­ров, капусты, экстрактивных и острых продуктов. При тяжелых формах заболевания следует давать жидкую и полужидкую пищу (не содержащую крошек, комочков), часто и небольшими порция­ми. При частой рвоте необходимо докармливать ребенка после приступа и рвоты.

> Количество потребляемой жидкости нужно увеличить до 1,5-2 литров, вводить отвар шиповника, чай с лимоном, морсы, теплые дегазированные минеральные щелочные воды (Боржоми, Нарзан, Смирновскую) или 2% раствор соды пополам с теплым молоком.

^ Посоветовать родителям организовать ребенку интересный досуг: разнообразить его новыми игрушками, книжками, перевод­ными картинками и другими спокойными играми по возрасту (так как приступы коклюша усиливаются при возбуждении и повыше­нии двигательной активности).

У Оберегать пациента от общения с больными ОРВИ, так как присоединение вторичных вирусно-бактериальных инфекций создает угрозу развития пневмонии и усиления тяжести течения коклюша.

> Убедить родителей регулярно проводить текущую дезин­фекцию в квартире: дезинфицировать посуду, игрушки, предметы ухода, обстановки, 2 раза в день делать влажную уборку мыльно-содовым раствором, тщательно проветривать помещение.

> В периоде реконвалесценции порекомендовать проводить ребенку неспецифическую профилактику заболеваний (полноцен­ное обогащенное витаминами питание, сон на свежем воздухе, за­каливание, дозированные физические нагрузки, ЛФК, физиотера­пию, массаж).

> После перенесенного коклюша рекомендовать родителям про­должить наблюдение ребенка врачом педиатром в течение 3-х месяцев.

Дата добавления: 2014-01-20