Клиническая характеристика РА

ПАТОГЕНЕЗ

ЭТИОЛОГИЯ

Ревматоидный артрит

ЛЕЧЕНИЕ

ДИАГНОСТИКА

NB!!! Во время острого приступа уровень мочевой кислоты в норме, он повышается в межприступный период

Купирование приступа:

НПВС в высоких дозах, диклофенак и индометацин 200 мг/сутки 3-5 дней, при уменьшении боли до 150 мг/сутки

Лечение межприступного периода:

· Урикостатики – блокируют образование мочевой кислоты – аллопуринол

· Уриколитики – усиливают выведение мочевой кислоты – бензбромарон, противопоказаны при МКБ, нефрите

· Диета – ограничение пуринов, алкоголь противопоказан, лучше водка, чем всё остальное

Ревматоидный артрит (РА) – системное аутосомное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся хроническим прогрессирующим эрозивным артритом.

Существует около 100 различных заболеваний суставов у человека, но РА – самое инвалидизирующее из них: через 10 лет от начала заболевания инвалидами являются 50% больных, а через 20 лет – все 100%.

Эпидемиология:

• М: Ж = 1: 4;

• пик заболеваемости – пятое десятилетие жизни;

• при возникновении РА в возрасте до 16 лет его называют ювенильным (ЮРА).

• неизвестна;

• подозревали стрептококк («инфекционный неспецифический полиартрит»), вирусы (в т.ч. ретровирусы);

• существует генетическая предрасположенность: HLA DR4, HLA Dw4.

Процесс начинается с синовиальной оболочки сустава, которая производит синовиальную жидкость. Затем процесс хронизируется, появляются нейтрофилы, моноциты, гистиоциты, которые выделяют БАВ, простагландины, ферменты, цитокины, важнейший из которых – ФНОα (TNFα). Появляются новые сосудики, в полости сустава образуется ткань – паннус, – которая очень агрессивна. Хрящ постепенно разрушается (рентгенологически не видно), а потом разъедается и кость – эрозии (узуры на рентгенограмме).

• воспалительный синовит:

­ симметричные боли в суставах;

­ отек мелких периферических суставов;

­ диффузная болезненность;

­ утренняя скованность более 1 часа («я чувствую себя хуже утром» в отличие от эндокринных артропатий – «хуже ночью»).

• типично поражение лучезапястных, проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти (II-III);

• редкое поражение позвоночника, дистальных межфаланговых суставов и большого пальца стопы, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы-исключения);

• недомогание, усталость, депрессия могут предшествовать появлению других симптомов за несколько недель или месяцев;

• кожа над суставами не гиперемирована (в отличие от инфекционных артритов, псориатического, ОРЛ, подагры);

• если больной говорит, что «болело, но прошло» – это не РА, т.к. аутоиммунный процесс может быть выражен в большей или меньшей степени, но не проходит никогда;

• изменение психики от постоянной боли.

Скованность: не столько в суставах, сколько в конечностях («перчатки не по размеру») – трудности в движениях от нескольких минут до целых суток. Причина скованности неизвестна. На сей счет существует 2 предположения:

• смещение в дневную сторону пика секреции ГКС (в норме – 6-8 часов утра);

• более современное: синтез ИЛ-6, который играет большую роль в развитии воспаления и экссудации в суставах, пик его синтеза – в ночное время, поэтому к утру все начинает болеть.

Появлений мышечных атрофий – межкостных мышц тыла кистей, амиотрофии (т.е. заинтересована нервная система) других мышц вблизи пораженных суставов.

Процесс деструкции в суставах в конце концов ведет к анкилозу, и воспаление затухает.

Внесуставные проявления РА:

Конституциональные:

• слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура.

Ревматоидные узелки:

• над пораженными суставами или в области разгибательной поверхности локтевой кости;

• безболезненные;

• подвижные (в подкожной клетчатке) или неподвижные (под подкожной клетчаткой);

• размерами от 2-3 мм до 4-5 см;

• считается, что это – скопление иммунных комплексов и реакция иммунного воспаления вокруг них

Сердечно-сосудистые:

• перикардит, васкулит, «ранний» атеросклероз, дигитальный артериит (вплоть до синдрома Рейно – язвы голени, гангренозные изменения в пальцах кистей).

Легочные:

• плеврит (чаще сухой, адгезивный), узлы, интерстициальный фиброз.

Невротические:

• компрессионная нейропатия (сдавление нервных стволов из-за деформации суставов), симметричная нейропатия, множественный мононеврит (поражение vasa nervorum), цервикальный миелит.

Почечные:

• амилоидоз (часто, через 10-20 лет, приводит к ХПН – самая частая причина смерти), почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще из-за лекарственных препаратов).

Гематологические:

• анемия, тромбоцитоз; нейтропения, гепатоспленомегалия (синдром Фелти).

Лабораторные нарушения при РА:

• ревматоидный фактор (РФ) у 80% пациентов (это IgM, иногда G или A к фрагменту IgG собственных тканей), но неспецифичен: у пожилых может быть и в норме, обнаруживается при аутоиммунном гепатите и тиреоидите, СКВ, СС, ДМ, а также при вирусных и бактериальных инфекциях, инфекционном эндокардите, саркоидозе;

• антинуклеарные антитела (более специфичны для СКВ) – 40-80% (в зависимости от методов определения);

• острофазовые показатели (СОЭ, СРБ) повышены у почти всех пациентов в период активности болезни;

• биохимические показатели в норме, за исключением умеренного снижения альбуминов, повышения общего белка, снижения железа);

• гематологические нарушения:

­ умеренная анемия у 25-35% пациентов (обычно нормохромная);

­ лейкоциты: в норме или умеренный лейкоцитоз;

­ тромбоцитоз.

Дата добавления: 2014-01-11