Политравма

Политравма – одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела из семи (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности), одно из которых является тяжелым. В 80% случаев это автотравма; реже причинами политравмы являются: падение с высоты более 3 м, взрыв, завал; 80% пострадавших погибает на догоспитальном этапе.

Учитывая, какое повреждение является ведущим, выделяют следующие группы политравмы: сочетанная травма головного мозга (ЧМТ), позвоночника и спинного мозга, груди, живота, таза и конечностей. Черепно-мозговая травма встречается у 60% пострадавших, ЧМТ с повреждением шейного отдела позвоночника – у 9 %, травма грудной клетки – у 30%, травма живота – у 10-30%, травма позвоночника – у 5-10%, травма конечностей – у 70% пострадавших.

Причины смертельных исходов: ЧМТ (мозговая кома) – 40-50%; кровотечение – 30-40%; полиорганная недостаточность – 5-10%.

Этапная диагностика и тактика: провести первичную оценку состояния пострадавшего по правилу «ABCD[1]»; вторичную оценку состояния – по правилу «head-to-toe» (осмотр с «головы до пят»); быстро проверить реакцию на внешние раздражители, наличие дыхания и пульса, оберегая шейный отдел позвоночника (исключить его травму); проконтролировать проходимость ВДП; при необходимости провести удаление инородных тел, зубных протезов, рвотных масс, тройной прием Сафара; оксигенотерапия 100% кислородом под контролем SpO² (не менее 90%), интубация трахеи (при обструкции дыхательных путей, недостаточности спонтанного дыхания, коме, шоке); при необходимости коникотомию и трахеостомию; исключить наличие наружного и внутреннего (брюшная полость, грудная клетка, забрюшинное пространство, конечности) кровотечения; провести его временную остановку; при напряженном пневмотораксе дренировать плевральную полость клапанным дренажём; при открытом пневмотораксе – наложить окклюзионную повязку; определить пульс, АД, степень шока; обеспечить венозный доступ (два катетера в локтевые вены или центральный венозный катетер); при шоке провести струйную в/в инфузию кристаллоидных кровезаменителей в объеме 1-2 л (1000 мл в первые 20 мин); детям – в дозе 20 мл/кг; гормонотерапию (преднизолон – 60-120 мг или метилпреднизолон – 30 мг/кг в/в); провести анальгезию и седацию в/в (при отсутствии закрытой травмы живота); исключить наличие переломов конечностей; выполнить местную анестезию мест перелома и транспортную иммобилизацию при необходимости; при отрыве конечностей и травматической ампутации: наложить пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. на верхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с антисептиком (хлоргексидин) на рану культи, выполнить иммобилизацию поврежденной конечности; провести систематизированный осмотр пострадавшего: голова и глаза, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, живот, таз и прямая кишка, конечности; обследование по шкале Глазго; оказать соответствующую неотложную медицинскую помощь в зависимости от найденной патологии; экстренно транспортировать пациента в отделение сочетанной травмы или в специализированной стационар в зависимости от вида политравмы; укрыть пациента для профилактики переохлаждения; предупредить приемное отделение стационара.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ (КРАШ-СИНДРОМ)

Синдром длительного сдавления – патологическое состояние, обусловленное длительным (более 2-4 ч) и различным по интенсивности сдавлением, преимущественно мягких тканей.

Диагностика: Основные признаки: длительное (десятки минут) сжатие тканей (чаще конечностей) пострадавшего различными материалами (на производстве, при обвалах, разрушениях); жалобы (боль в месте травмы, слабость, тошнота, рвота, головная боль); после освобождения от сдавления в течение 2-3 дней (ранний период) характерны симптомы травматического шока (снижение АД, частый пульс, нарушение сознания, частое, поверхностное дыхание, бледная кожа); при освобождении травмированной конечности без предварительного наложения жгута происходит падение АД, потеря сознания, непроизвольная дефекация и мочеиспускание («турникетный шок»); симптомы интоксикации и острой почечной недостаточности появляются с 4-7-го дня болезни (токсический период); местные симптомы (ссадины и пузыри на коже, конечность холодная, синюшного цвета, чувствительность и активные движения её резко снижены, после устранения сдавливающего фактора быстро развивается плотный отёк конечности).

Тактика: освободить от сдавления туловище, очистить дыхательные пути; освободить конечности (жгут накладывают при сдавлении более 2 ч) и извлечь пострадавшего; сразу после освобождения (до развития отёка) необходимо тугое бинтование конечности эластическим бинтом от периферии к центру (затем снимают жгут); ввести анальгетики, седативные, антигистаминные ЛС в/м или в/в; сделать футлярную прокаиновую блокаду выше поражённого участка, используя 0,25% р-р прокаина – 100-150 мл (на плечо), 120-150 мл (на бедро); иммобилизировать повреждённые конечности в физиологическом положении транспортными шинами (лучше пневматическими); постоянно контактно охлаждать конечность, используя полиэтиленовые пакеты со льдом или с холодной водой; ввести 10% р-р кофеина – 1 мл, 10% р-р сульфокамфокаина – 2 мл п/к; дать обильное тёплое питьё; дать ацетилсалициловую кислоту – 0,5-1 г внутрь; обеспечить венозный доступ и провести инфузию плазмозаменителей, поддерживая САД не ниже 90 мм рт. ст.; ввести 4% р-р гидрокарбоната натрия – 200-400 мл, гепарин – 5 000-10 000 ЕД, пентоксифиллин = 50-300 мг (1-6 мл) в/в капельно; 2,4% р-р эуфиллина – 10 мл в/в медленно; провести экстренную щадящую транспортировку пострадавшего лёжа на носилках с возвышенным положением поражённой конечности, продолжая инфузионную терапию, в хирургический стационар, где есть возможность гемодиализа.

Синдром длительного позиционного сдавления(миоренальный синдром, позиционная компрессия тканей, травма положением) – вид краш-синдрома, при котором конечность (чаще всего – рука) длительно (более 4 ч) сдавливается телом пострадавшего. Чаще это возникает, когда пациент находится в коме или в алкогольном опьянении тяжёлой степени и пребывает в неудобном положении: с конечностями, согнутыми в суставах, подвёрнутыми под себя, свисающими через край. Симптомы и СНМП идентичны типичному сдавлению.

Дата добавления: 2014-01-20