Геморрагический шок

Геморрагический шок – патологический процесс, возникающий в результате острой кровопотери, приводящей к гиповолемии, уменьшению кислородной ёмкости крови, нарушениям в системе коагуляции, гипоксии.

Диагностика: О сновные признаки: общие субъективные симптомы кровопотери (жалобы пациента); общие объективные симптомы (нарушение сознания, бледность, холодный пот, тахикардия, снижение АД и ЦВД, учащение дыхания, снижение температуры тела и диуреза); местные симптомы зависят от вида кровотечения.

Алгоритм обследования: Оценить общее состояние, дыхание; оценить сознание (психомоторное возбуждение, при тяжёлой кровопотере – его угнетение); осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки (бледные, холодные); осмотреть подкожные вены (спавшиеся); оценить симптом «белого пятна»: нажать своим пальцем на ноготь, кожу лба или мочку уха пациента (в норме побледнение кожи исчезает через 2 с после нажатия); измерить пульс (частый, слабого наполнения), АД (снижено); подсчитать индекс Алговера – это соотношение частоты пульса к уровню САД, в норме он равен 0,5-0,6: при индексе 0,8 объем кровопотери составляет 10% ОЦК; при индексе 0,9-1,2 – 20% ОЦК; при индексе 1,3-1,4 – 30% ОЦК; при индексе 1,5 – 40% ОЦК. Объём циркулирующей крови у женщин составляет 60-65 мл/кг массы тела; у мужчин – 70 мл/кг массы тела; определить ЧСС (учащение), ЧДД (тахипноэ), снять ЭКГ при необходимости; выявить местные симптомы в зависимости от вида кровотечения; определить степень тяжести геморрагического шока: 1-я степень (легкая – компенсированный шок, потеря ОЦК 10-15%, ЧСС 80-90 уд/мин, САД 100 мм рт.ст.); 2-я степень (средней тяжести – субкомпенсированный шок, потеря ОЦК 20-30%, ЧСС 120-140 уд/мин, САД 80-90 мм рт.ст.); 3-я степень (тяжёлая – декомпенсированный обратимый шок, потеря ОЦК 40-45%, ЧСС более 140 уд/мин, САД 60-70 мм рт.ст.); оценить видимую кровопотерю: сгусток крови величиной с кулак равен 500 мл крови; кровопотеря при переломах костей таза составляет 1500-2000 мл; переломе бедра – 800-1200 мл; переломе костей голени – 350-650 мл; переломе плеча – 200-500 мл; переломах ребер – 100-150 мл.

Тактика: остановить временно продолжающееся наружное кровотечение; уложить пациента с приподнятыми конечностями и опустив головной конец; обеспечить венозный доступ в 2-3 вены инъекционной иглой с большим диаметром или катетеризировать крупные вены; при тяжёлой степени кровопотери начать инфузионную терапию введением 1-2 л кристаллоидных и полиионных сбалансированных растворов (детям – 10-20 мл/кг массы тела), 5-10% р-ра глюкозы в/в струйно (детям не вводить), при отсутствии эффекта ввести коллоидные плазмозаменители гемодинамического действия (декстран 70, ГЭК, желатин) в объёмах, не превышающих 800-1000 мл; объём инфузии должен превышать объём кровопотери в 3-4 раза; САД не должно быть ниже 70 мм рт.ст; при продолжающемся кровотечении не поднимать САД выше 90 мм рт.ст.; при неэффективности проводимой терапии показано введение глюкокортикостероидов из расчёта 10-15 мг/кг (детям – 3-5 мг/кг) в пересчёте на гидрокортизон в/в; при отсутствии эффекта от инфузионной терапии ввести норэпинефрин или 0,5% р-р допамина – 5 мл в 400 мл плазмозаменителя в/в со скоростью 8-10 капель в 1 мин; при продолжающемся кровотечении (внутреннее, желудочно-кишечное) показана гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат в/в); не следует вводить низкомолекулярный декстран, так как он может усилить кровотечение; при нарушениях дыхания провести оксигенотерапию 100% кислородом в течение первых 15-20 мин, затем 40% кислородно-воздушной смесью; ВИВЛ; транспортировать пациента лёжа на носилках в профильный стационар с продолжением инфузионной терапии, предупредив персонал приёмного отделения.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – повреждение механической энергией черепа и его содержимого, возникающее при механическом воздействии.

Черепно-мозговая травма классифицируется по тяжести (легкая, средней тяжести, тяжёлая), по характеру (закрытая, открытая), клиническим проявлениям (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга).

Диагностика:

· основные признаки:

Ø сотрясения головного мозга (лёгкая ЧМТ): потеря сознания не более 10 мин; амнезия (ретроградная, реже антероградная); общемозговые симптомы (рвота 1-2 раза, головная боль); сознание и поведение не нарушено; очаговые, менингеальные, «глазные» симптомы не выявляются;

Ø ушиба мозга (ЧМТ средней степени тяжести): потеря сознания более 10 мин; общемозговые симптомы более выражены; появляются очаговые симптомы; брадикардия (ЧСС 40 в минуту); неадекватное поведение пациента; повышение температуры тела до 39-40°С;

Ø сдавления головного мозга (тяжелая ЧМТ): симптом «светлого промежутка» - двухмоментное ухудшение состояния пациента с потерей сознания в ближайшие 3-6 ч (до 36 ч) после травмы, связанное с нарастанием внутричерепной гематомы; анизокория (расширение зрачка на стороне повреждения мозга); прерывистое, приступообразное, хриплое дыхание (Чейн-Стокса); расстройство сознания и поведения (неадекватное); судороги, повышение мышечного тонуса;

Ø перелома основания черепа (открытая тяжёлая ЧМТ): выделение крови и ликвора из ушей, носа, рта; положительные менингеальные симптомы; симптом «очков»;

Ø особенности ЧМТ у детей первого года жизни: преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; преобладание более тяжёлых форм ЧМТ, чем у детей старшего возраста; редко отмечается потеря сознания (даже при тяжёлой ЧМТ в 20-30% случаев); характерны: пронзительный крик, кратковременное апноэ в момент травмы, появление сосательного и жевательного рефлексов, рвота, срыгивание, лихорадка, гипергидроз, нарушение сна, иногда жидкий стул и повышение температуры тела до 37,5-38,5˚С.

Алгоритм обследования:

• провести первичную оценку состояния по правилу «ABCD»;
• провести вторичную оценку состояния по правилу «head-to-toe» - осмотр с головы до пят;
• оценить уровень сознания по шкале Глазго (ясное, оглушение, сопор, кома), поведение пациента (неадекватное);
• выявить наличие повреждений головы, кровотечения и ликвореи изо рта, ушей, носа;
• провести пальпацию костей черепа для выявления повреждений;
• подсчитать пульс (брадикардия), измерить АД, определить частоту, ритм и глубину дыхания;
• оценить зрачки и глазные рефлексы: анизокория, миоз, мидриаз, реакция на свет, нистагм, плавающий взор, роговичный рефлекс; симптом «очков»;
• определить наличие очаговых симптомов: перекос лица при оскале и зажмуривании, девиация языка от средней линии, пальценосовая проба, нарушения чувствительности, мимики, речи, зрения, слуха;
• определить наличие менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского); их появление указывает на субарахноидальное кровоизлияние или проникающее повреждение;
• оценить двигательные функции (парезы, параличи конечностей);
• измерить температуру тела.

Формулировка диагноза:

• последовательно указать тяжесть ЧМТ (лёгкая, средней тяжести, тяжёлая);
• вид ЧМТ (открытая, закрытая);
• вид повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление);
• наличие перелома костей черепа (свода, основания, лицевого);
• уровень нарушения сознания (сопор, кома, шок);
• сопутствующие повреждения и заболевания.

Например: «Тяжёлая открытая черепно-мозговая травма, перелом теменной кости справа, сдавление головного мозга, кома, ушибленная рана лба, алкогольное опьянение».

Тактика:

• наложить асептическую давящую (с «бубликом») повязку на рану головы после её обработки; к голове приложить холод;
• при ликворее, кровотечении из ушей и носа наложить стерильную повязку (нельзя их промывать и тампонировать);
• выполнить иммобилизацию головы и шейного отдела позвоночника с помощью шейного воротника, валика или транспортных шин;
• если пациент без сознания, то следует освободить ему дыхательные пути (тройной приём Сафара), избегая переразгибания шеи, уложить на носилки набок, ввести воздуховод или интубировать (комбитьюб);
• при болевом синдроме ввести 50% раствор метамизола натрия – 2 мл (детям – 0,1 мл/год жизни) в/в, или 5% раствор трамадола – 1-2 мл в/м (в/в), или кеторолак – 10-30 мг в 10 мл раствора в/в струйно (наркотичекие анальгетики не вводить);
• для борьбы с отёком мозга и при коме провести дегидратационную терапию в/в: 1% раствор фуросемида – 2-4 мл (при сочетанной травме, низком АД, сдавлении мозга не вводить), 25% раствор магния сульфата – 5-10 мл, 40% раствор глюкозы – 20-40 мл, преднизолон – 30-90 мг (дексаметазон – 4-12 мг), 20% раствор маннитола – 100-200 мл (1 мг/кг);
• при избыточном возбуждении и судорогах ввести 0,5% раствор диазепама – 2-4 мл (детям – 0,1-0,2 мг/кг в/м) в/в в 20 мл 5% раствора глюкозы;
• при низком АД провести инфузию кровезаменителей (коллоидных, кристаллоидных) – 200-400 мл (детям – 10-15 мл/кг); ввести преднизолон – 50-150 мг (детям – 3-5 мг/кг) в/в; 0,5% раствор допамина – 10 мл (50 мг) в 250 мл раствора в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг/мин;
• при нарушениях дыхания проводить оксигенотерапию 100% кислородом, постепенно снижая его концентрацию до 40%;
• при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе показана ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧДД – 16-20 в 1 мин, дыхательный объем – 600-800 мл);
• при сочетанной черепно-челюстно-лицевой травме обязательно интубация трахеи через нос или (при повреждении носа) через рот (без разгибания головы); коникотомия или крикотиреотомия при необходимости;
• провести нейропротекцию введением 3% раствора эмоксипина – 5 мл в 10-15 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в;

• транспортировать пациента с тяжёлой и среднетяжёлой ЧМТ в положении на боку с приподнятым на 20-30° головным концом носилок (при переломе основания черепа – положение горизонтальное) в нейрохирургический стационар; с лёгкой ЧМТ – в общехирургический стационар;
• при транспортировке каждые 10 мин контролировать ЧСС, ЧДД, АД.

Дата добавления: 2014-01-20