Лекция. Клиника, которая складывается из симптомов и синдромов, в детском возрасте первыми манифестируют возрастные симптомы

Клиника, которая складывается из симптомов и синдромов, в детском возрасте первыми манифестируют возрастные симптомы, которые связаны как с морфологическим созреванием ЦНС (первыми будут страдать те функции, которые в этот период только развиваются). Также Сухарева учитывала не только морфологическое созревание структур и их уязвимость, но новый возрастной этап также подготовляется новыми потребностями ребенка, изменением социальной ситуации развития, новыми взаимоотношениями с окружающей средой. Учитывался и социальный фактор, и биологический.

Прогноз в медицинском диагнозе складывается из учета 3х параметров: этиология, течение заболевания, острота симптоматики. Один и тот же симптом может иметь разное диагностическое значение. Например, навязчивости могут быть и в рамках шизофренического заболевания (бред заражения, бред отравления), а могут быть и у психастеника, когда навязчивое мытье рук связано с тем, чтобы снять и минимизировать какую-то тревогу. Локальная симптоматика – энурез неврогенного генеза, навязчивости, фобии – хорошо убираются когнитивно-поведенческой терапией. Один симптом может выполнять разные функции и быть в рамках разных нозологических единиц. Поэтому генезис симптома выясняют очень подробно. Обязательно учитывается место симптома в структуре болезни, личности, семьи, с которой работает специалист. Но для медицинского диагноза, для прогноза всегда очень важно течение. Острое начало – всегда прогностически более благоприятно. Чтобы врач поставил диагноз, пользуется МКБ-10 (весь мир), либо DSM-IV (США и Украина).

Маркеры неблагоприятного прогноза: негативизм, но патологический – ребенок дает негативистическую реакцию на все стимулы – на похвалу, запреты, замечания, на нейтральные стимулы. Ребенок не принимает ни помощь, ни сотрудничество. Пассивные формы протеста на фрустрирующую ситуацию. Прогноз хороший – если ребенок может вовне отреагировать аффект. Например, ребенок сидит и не реагирует на участников экспертизы. И ничего не увидишь, он отвернулся и не реагирует особо. Хороший способ диагностики – ввести фрустрацию. И посмотреть будет он отреагировать вовне/будет пассивно выражать протест (уход отказ).

Эндогенные заболевания, имеющие прогредиентность (тенденция многих заболеваний, включая психиатрические, однажды начавшись, прогрессировать далее с той или иной скоростью, протекать крайне неблагоприятно, нередко непрерывно или с замедлением (ремиссиями) до своего спонтанного прекращения или выздоровления, наступающего в результате лечения до окончания жизни пациента) – прогноз плохой. Чем раньше началось заболевание, тем хуже прогноз. Идет нарастание прогредиентности, идет нарастание дефекта.

Врач ставит нозологический диагноз. Психолог не имеет право оперировать медицинским глоссарием и ставить диагнозы. Наше заключение – маркеры для врача, специфические особенности определенных нозологий. Мы не имеем право вмешиваться в схему лечения.

Нейролептики оглушают подкорку – отсюда инструментальные нарушения: заторможенность, память, внимание, моторный тонус, замедленность речи.

Медицинская диагностика – уровень анализа физиологический. В этом отношении психологическая диагностика опирается на психологический уровень анализа, поэтому факты, полученные на одном уровне, нельзя переносить на психологический уровень. Лебединский: патопсихологиечская диагностика должна строиться по модели медицинской, но мы занимаемся симптомами нарушения развития. Лебединский говорил о том, что его классификация дизонтогенеза – это жизнь ребенка в особых условиях болезни. Жизнь в условиях дефекта приводит к тому, что его развитие отклоняется от этапов возрастного развития. В этом отношении патопсихолог проводит диагностику, опираясь на нормативы развития. Выстраивая типологию дизонтогенеза нужно знать нормативы развития, и сравнение с ними. Выготский: аномальный ребенок проходит в своем развитии те же этапы, что и нормальный ребенок. И закономерности одни и те же, но в связи с вредностью – развитие ребенка отклоняется, искажается или задерживается и появляются симптомы нарушения развития.

Есть разные школы, определяющие нормы развития по-разному.

Пиаже: этапы интеллектуального развития.

Психоанализ: этапы психосексуального развития.

Школа теории деятельности, школа Эльконина: выстроила как происходит социализация ребенка, etc.

Лебединский попытался все это обобщить и выстроить как развитие происходит в норме и предложил схему анализа, опирающуюся на 3 понятия, определяющие развитие ребенка в норме:

1) Сензитивный (критический) период

2) Гетерохрония

3) Асинхрония развития

Сензитивный период развития к.-л. функции называется так, потому что в этот период созревает или реорганизуется к.-л. функция. Сензитивным называется потому, что в этот период функция наиболее уязвима к вредности. Любая вредность в первую очередь ударит по функции, которая находится в стадии созревания, становления. Сензитивный период имеет жесткие временные рамки. Каждый сензитивный период к.-л. функции имеет начало и завершение (когда ф-ция уже созрела). Существуют ф-ции имеющие короткий сензитивный период (ф-ции подкорковой локализации) и длинный (корковые). Скотт – описал разл. варианты сензитивных периодов: 1) ни одна функция не созрела 2) очень быстрое созревание функций (характерно для животного мира). Например: импринтинг, сосательный рефлекс. Это созревание запускается определенным стимулом (сосок груди, например), если его не было (вовремя), то функция не созревает 3) морфологически функция созрела, а дальше идет усложнение функции (например, мышление и речь). Длительный сензитивный период 4) функция имеет много сензитивных периодов. Чтобы функция созрела окончательно, необходимо, чтобы созрело множество структур. Например: локомоторные функции – тонус, вестибулярный аппарат, зона ТПО и т.д.

Почему так важно знать, когда у какой функции сензитивный период? Когда собирается анамнез и выстраивается гипотеза дифф. диагностики, всегда спрашивается, когда мама заметила ту или иную особенность. Так, это произошло в таком-то возрасте. Этот возраст сензитивный период для того-то и того-то. Следовательно вредность могла ударить по этому и этому. И тогда выстраиваются гипотезы диагностики.

Каждый сензитивный период подготовляется морфологическим созреванием в ЦНС. При этом, чем сложнее функция, тем большую роль будет играть фактор обучения (!). Очень сложно поэтому корректировать некоторые вещи в более позднем возрасте (речь или письмо, например) – проходят сензитивные периоды. Фактор обучения в функциях корковой локализации (с длительным сензитивным периодом) имеет колоссальную роль.

Чтобы знать у какой функции какой сензитивный период, мы переходим ко второму фактору.

Развитие в норме – происходить гетерохронно (по Лебединскому). Гетерохрония – основной механизм формирования новых межфункциональных связей в развитии. Гетерохрония – разновременности созревания разных ф-ий, которая по-разному заложена в ЦНС.

Дата добавления: 2014-01-11