Диагноз и дифференциальный диагноз

Клиника острого аппендицита

Несмотря на то, что воспаление червеобразного отростка относится к группе острых хирургических заболеваний, острый аппендицит начинается постепенно.

Нередко заболевание начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты, диффузных болей в животе, обычно объясняемых больными имеющимся метеоризмом. Иногда к этим симптомам присоединяются рвота, жалобы на головную боль, задержку стула и газов. Вскоре после появления этих симптомов ведущими в клинической картине заболевания становятся боли, локализующиеся в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, реже в области таза и поясницы. По прошествии нескольких часов боль смещается в правую подвздошную область (симптом Волковича–Кохера). Боли в животе – обязательный признак острого аппендицита.

Локализация болей в правой подвздошной области для типичного приступа острого аппендицита является наиболее частым и характерным симптомом. И, хотя известно, что болевые ощущения аналогичной локализации могут быть обусловлены другими причинами (до 30), следует помнить, что эти причины болей в правой подвздошной области встречаются во врачебной практике реже, чем острый аппендицит.

Локализация начальных болей в эпигастральной области независимо от расположения червеобразного отростка более свойственна деструктивным формам аппендицита. Боли обычно постоянного характера, различной локализации, усиливаются при движении больного, кашле и физическом напряжении.

Особенностью болевых симптомов при остром аппендиците является то, что боли, отмечающиеся в области расположения червеобразного отростка, обычно никуда не иррадиируют, за исключением тех случаев, когда имеет место тазовое, подпеченочное или ретроцекальное расположение отростка и отмечается иррадиация боли соответственно в правую лопатку, паховую область, мошонку, правую ногу.

Другие клинические проявления воспаления червеобразного отростка – тошнота, рвота, задержка стула и газов – возникают довольно часто, но не являются постоянными для этого заболевания. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

Во всех случаях, когда обследуется больной с жалобами на боли в животе неопределенного характера и локализации, необходимо прежде всего исключить острый аппендицит с атипичным клиническим течением.

Обследование больного с острым аппендицитом позволяет выяснить наиболее существенные объективные признаки заболевания. Внимательный осмотр передней брюшной стенки иногда обнаруживает некоторое отставание или неподвижность ее правой половины при дыхательных экскурсиях. Помимо этого, при осмотре живота необходимо обращать внимание на его форму, размеры, наличие ассимметрии. Эти признаки могут быть полезными и в дифференциальной диагностике.

Анализ состояния передней брюшной стенки проводится пальпаторно, по принципу сравнительного исследования, и его нужно начинать с поверхностной пальпации, позволяющей обнаружить изменения в тонусе мускулатуры различных областей. Пальпация должна проводиться в определенной последовательности: – вначале определяется степень напряжения мышц в участке, наиболее отдаленном от места болевых ощущений (левая подвздошная область), затем проводится пальпация в эпицентре болей (правая подвздошная область). На наличие воспалительного процесса в брюшной полости указывает напряжение мышц передней брюшной стенки.

Необходимо помнить, что напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать в следующих случаях:

1. Если больной обследуется тотчас после начала заболевания, т. е. в самом раннем периоде развития острого аппендицита.

2. При тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка.

3. У пожилых и истощенных больных.

После поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. Таких симптомов в настоящее время насчитывается свыше 100, но следует знать, что патогномоничного симптома при остром аппендиците нет. Наибольшее значение имеют и используются во врачебной практике лишь несколько из них. К ним, прежде всего, относятся симптомы Волковича–Кохера, Щеткина–Блюмберга, Ситковского, Воскресенского.

Симптом Щеткина–Блюмберга. В положении больного на спине или левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев.

Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят повернуться на левый бок и при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского («симптом рубашки»). При быстром скольжении давящей на брюшную стенку руки от мечевидного отростка в правую подвздошную область усиливается болезненность в области расположения червеобразного отростка.

Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки. При этом отмечается усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом отмечается усиление болей.

Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги усиливаются боли в правой подвздошной области.

Значение перечисленных выше симптомов в диагностике острого аппендицита различными авторами оценивается по-разному. Однако почти все единодушны в том, что болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина в правой подвздошной области являются кардинальными признаками типично протекающего острого аппендицита (триада Мондора).

Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и применении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Однако каждому больному, у которого подозревается острый аппендицит должно быть проведено тщательное обследование с общими анализами крови и мочи, а также измерением температуры тела в подмышечной области и, при необходимости, в прямой кишке.

Такое целенаправленное обследование необходимо не только для всесторонней оценки общего состояния больного, которая позволяет избрать наиболее рациональную тактику лечения, но и для дифференциальной диагностики, необходимость в которой возникает при обследовании каждого больного с острым аппендицитом.

В зависимости от характера клинических проявлений, воспаление червеообразного отростка необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка (острый гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), желчного пузыря и внепеченочных желчных путей (острый холецистит, острый холангит), острым панкреатитом, острым энтероколитом, воспалением и перфорацией дивертикула Меккеля, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы (острый эндометрит, острое воспаление придатков матки, нарушенная внематочная беременность, разрывы и кровоизлияния яичника), почечнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой и др.

Дата добавления: 2014-01-11