Оперативное лечение

Лечение

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста встречается несколько реже (10 % от общего числа больных с острым аппендицитом), чем у лиц молодого и среднего возраста.

В пожилом возрасте преобладают деструктивные формы острого аппендицита, что связано с пониженной реактивностью организма у стариков, атрофией оболочек и склерозом сосудов червеобразного отростка. Особенностью течения заболевания в этой группе является то, что клиническая картина часто бывает стертой. Тошнота и рвота у этих больных встречается чаще, чем у пациентов среднего возраста, что обусловлено быстрым развитием деструктивных изменений в червеобразном отростке. При исследовании живота, как правило, определяется умеренная болезненность в правой подвздошной области. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в правой подвздошной области выражено незначительно. В некоторых наблюдениях может отмечаться метеоризм. Температура тела у стариков при остром аппендиците повышается незначительно либо нормальная.

Следует отметить, что у пациентов этой группы чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет в некоторых случаях дифференцировать острый аппендицит с опухолью правой половины ободочной кишки.

При подозрении на острый аппендицит противопоказано:

– применять местно тепло (грелки) на область живота;

– вводить наркотики и другие болеутоляющие средства;

– давать больным слабительное;

– применять клизмы.

Перечисленные лечебные воздействия при остром аппендиците не только бесполезны, но и опасны вследствие возможного бурного прогрессирования процесса и возникновения перфорации отростка.

Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. Многолетний опыт лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости убеждает в том, что оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в его наличии (при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии) при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 12 часов. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут или больному должна быть проведена аппендэктомия. Клиническое благополучие при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от оперативного вмешательства.

Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. Следует отдавать предпочтение общей анестезии, но в некоторых случаях она может быть выполнена под местным обезболиванием. Техника местного обезболивания и типичной (антеградной) аппендэктомии детально описана в учебниках, но надо помнить, что эффективность обезболивания, так же как соблюдение положения и величины кожного разреза во многом определяют последующий ход операции. Общее обезболивание обязательно показано при лапароскопической аппендэктомии, осложненном аппендиците (перитонит и
т. д.), атипичных его формах, психическим больным, у больных с обильно развитой жировой клетчаткой, а также беспокойным пациентам и детям.

Оперативные доступ через разрез Волковича–Мак-Бурнея в большинстве наблюдений достаточен для выполнения аппендэктомии, обследования органов малого таза и правого бокового канала полости брюшины. Разрезы Леннандера (трансректальный справа) и поперечный применяются значительно реже, но следует помнить о некоторых их преимуществах при операциях в условиях аппендикулярного инфильтрата, местного перитонита и у беременных женщих. При остром аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, наиболее рациональной является срединная лапаротомия.

При трудности выведения купола слепой кишки в операционную рану иногда полезно рассечь париетальную брюшину по наружной границе кишки. Если червеобразный отросток без патологических изменений, то необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении не менее 50 см, полость малого таза и придатки матки справа и при отсутствии воспалительных изменений, объясняющих клинические проявления заболевания, произвести аппендэктомию. При наличии экссудата в брюшной полости он должен быть тщательно удален, взят для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, а при деструктивных формах острого аппендицита в брюшную полость вводится капиллярный ирригатор для последующего внутрибрюшного введения антибиотиков.

Особенно тщательно должна быть осушена и осмотрена полость малого таза. При наличии перитонита парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия целесообразно начать до операции. Обработка брюшной полости и удаление экссудата в этих случаях производится в соответствии с современными принципами лечения острого перитонита.

Ретроградная аппендэктомия выполняется при невозможности выведения червеобразного отростка из брюшной полости (рис. 2). В этом случае первым этапом операции производят отсечение червеобразного отростка и погружают его культю кисетным и Z-образным швом в купол слепой кишки.

Погрузив культю червеобразного отростка, вправляют купол слепой кишки в брюшную полость и получают при этом простор для дальнейших манипуляций. Затем, поэтапно накладывая на брыжейку зажимы, отсекают и удаляют червеобразный отросток (рис. 3).

Рис. 2. Ретроградная аппендэктомия. Выделение основания червеобразного отростка.  

Брюшная полость зашивается наглухо за исключением следующих случаев:

1) если нельзя остановить кровотечение обычными способами;

2) если невозможно полное удаление патологически измененного червеобразного отростка или другого очага инфекции в этой области;

3) при отсутствии уверенности в надежности перитонизации культи вследствие патологических изменений стенки слепой кишки:

4) при сформированном аппендикулярном абсцессе и флегмоне забрюшинной клетчатки.

Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать ранее 5–6 дня после операции, так как только к этому времени вокруг них образуется дренажный канал.

При деструктивных формах острого аппендицита, расположенного ретроцекально или в подпеченочном пространстве, для дренирования инфицированного ложа отростка (полости абсцесса) делается контрапертура в поясничной области, через которую осуществляется дренирование полости абсцесса.

Классическая аппендэктомия имеет определенные недостатки, к которым можно отнести ограниченную возможность ревизии и санации брюшной полости, травматичность такой ревизии и связанные с ней спаечные послеоперационные осложнения, нагноение раны с последующими послеоперационными грыжами. Этим объясняется возрастающий интерес к лапароскопической методике аппендэктомии, которая лишена большей части перечисленных недостатков.

История применения лапароскопического оборудования для аппендэктомии берет начало в 1977 г., когда H. De Kok впервые произвел лапароскопически-ассистированную аппендэктомию из минилапаротомного доступа. K. Semm в 1983 г. сообщил об аппендэктомии, полностью выполненной лапароскопически. Он использовал этот метод для симультантного удаления невоспаленного червеобразного отростка в гинекологической практике. В 1985 г. J. S. Fleming публикует сообщение о лапароскопически ассистированных аппендэктомиях при лечении острого аппендицита.

Однако лапароскопическая аппендэктомия не получила столь широкого распространения, как лапароскопическая холецистэктомия. Это связано с тем, что преимущества лапароскопической аппендэктомии по сравнению с традиционной не столь разительны, как при холецистэктомии.

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется как при хроническом, так и при остром аппендиците. Противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии являются:

1) заболевания, при которых противопоказан пневмоперитонеум;

2) состояния, когда риск общей анестезии с искусственной вентиляцией легких очень велик;

3) выраженные висцеро-париетальные сращения;

4) перфорация аппендикса вблизи его основания;

5) воспалительная инфильтрация купола слепой кишки;

6) аппендикулярный абсцесс;

7) ранее перенесенный аппендикулярный инфильтрат;

8) перитонит с парезом кишечника.

Способы обезболивания при лапароскопической аппендэктомии могут быть различными и зависят от состояния пациента, характера сопутствующей патологии, квалификации анестезиолога. Методом выбора является общее обезболивание с применением миорелаксантов.

Ревизию брюшной полости при лапароскопической аппендэктомии можно разделить на два этапа: панорамный обзор и прицельный осмотр «зоны интереса» – предполагаемого патологического очага. Обращают внимание на наличие и распространенность изменений брюшины, характер и количество выпота и места его преимущественносго скопления, наличие спаечного процесса. После этого переходят к прицельному осмотру правой подвздошной области. Брыжейка отростка при лапароскопической аппендэктомии может быть отсечена с предварительной коагуляцией, лигированием, клипированием сосудов или аппаратное прошивание скобками. Чаще используют коагуляцию брыжейки или перевязку ее лигатурой. После мобилизации червеобразного отростка на его основание накидывают и затягивают эндопетлю (EndoLoop). Дистальнее червеобразный отросток пережимают клипсой или еще одной эндопетлей. Отросток отсекается и удаляется. Слизистая оболочка культи прижигается коагулятором. Ретроперитонеально расположенный отросток удаляют ретроградно.

Операцию заканчивают контрольным дренированием правой подвздошной ямки, а при наличии перитонита и дренированием полости малого таза.

Для профилактики инфекционных осложнений в ране передней брюшной стенки решающее значение имеют тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики во время операции, бережное обращение с тканями, надежный и тщательный гемостаз в процессе операции.

Дата добавления: 2014-01-11