Протокол организации лечебно-диагностической помощи при остром аппендиците

Экспертиза нетрудоспособности

После аппендэктомии больной, как правило, находится в отделении до
7 суток при неосложненном течении послеоперационного периода. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3–4 суток. Выписывается под наблюдение хирурга поликлиники и находится на больничном листке 21–28 дней.

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики (аппендицит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации).

1. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1. Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм.

2. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

3. При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелка) на живот, а также применение клизм и слабительных препаратов.

4. В случае категорического отказа больного от госпитализации, наблюдения, и при установленном диагнозе – операции, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому или на станцию скорой медицинской помощи.

2. Протоколы диагностики в хирургическом стационаре

1. Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области – признаки типично протекающего острого аппендицита.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

- при тазовом расположении червеобразного отростка:

- при его ретроцекальном и забрюшинном расположении:

- у больных пожилого и старческого возраста:

- в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците.

В этом случае используются дополнительные методы исследования и физикальные симптомы (Кохера, Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Крымова, Бартоломье–Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.

3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус – фактор, общий анализ мочи.

4. Аппаратные исследования (ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ и другие исследования – по специальным показаниям)

5. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2–3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям – консультация гинеколога.

3. Протоколы предоперационной подготовки

Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка. По специальным показаниям осуществляются опорожнение желудка через введенный зонд, а также – проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30–40 минут до операции.

4. Протоколы анестезиологического обеспечения операции

1. Местная анестезия используется как исключение.

2. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и у лиц старческого возраста решается индивидуально с участием анестезиолога.

3. Наличие клинических признаков осложнений аппендицита служит показанием к планированию эндотрахеального наркоза с миорелаксацией.

5. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

1. При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.

2. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.

3. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z – образным швами.

4. При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки – (до 70–80 см) на предмет воспаления, перфорации Меккелева дивертикула или мезаденита.

5. При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.

6. При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

7. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка.

8. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.

9. Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению и консервативному лечению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли.

10. Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых или перчаточных дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.

11. Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:

- неуверенность в полном удалении отростка

- неуверенность в гемостазе после удаления отростка

- аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке

- периаппендикулярный абсцесс и флегмона купола слепой кишки

12. Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

13. Во всех случаях, указанных в п. 1 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. При этом допустимо ограничиваться перевязкой культи червеобразного отростка без её погружения. Все положения п. п. 2, 4, 5 полностью сохраняются. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса в ходе эндовидеохирургического вмешательства служит основанием для перехода к традиционным методам операции.

6. Протоколы антибактериальной терапии

1. При простом (катаральном) аппендиците профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется

2. При наличии воспалительного выпота в правой подвздошной ямке или в малом тазу при флегмонозном аппендиците введение антибиотиков в изотоническом физиологическом растворе NaCL продолжается в послеоперационном периоде через микроирригатор

3. При гангренозном аппендиците и после вскрытия аппендикулярного инфильтрата парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Наиболее целесообразно использование схемы: 1. цефалоспорины – 2. аминогликозиды – 3. Клион (Гедеон-Рихтер. А. О.)

4. При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибиотикотерапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается на операции, если от момента первого введения проходит более 3-х часов, и в послеоперационном периоде.

7. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской

1. При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 7–8 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.

2. В условиях больнично-поликлинических комплексов при отработанных контактах с хирургами поликлиник выписка может осуществляться в более ранние сроки до снятия швов.

3. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3–4 суток.

4. Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.

Литература

1. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А. Е. Борисова. – СПб.: ЭФА, «Янус», 2002. – 416 с.

2. Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред.
Ю. М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988. – 640 с. (в б-ке мед. ун-та н. чз., 68468оф, уч. аб. уч. к. № 1726).

3. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита / В. И. Колесов. – Л., 1972.

4. Ратков И. А. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците / И. А. Ратков. – Л., 1970.

5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. – М.: Медицина, 1976. – 608 с.

6. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов Санкт-Петербурга). – СПб., 2001. – 33 с.

7. Частная хирургия: учебник: в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб.: СпецЛит, 2000. – Т. 1. – 512 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81678оф, уч. аб. уч. к. № 3224).

8. Частная хирургия: учебник: в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб.: СпецЛит, 2000. – Т. 2. – 496 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81679оф, уч. аб. уч. к. № 3225).

9. Хирургические болезни: учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002. –784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).

10. Хирургические болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 1. – 608 с.

11. Хирургические болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 2. – 400 с.

12. Хирургические болезни: Клинические лекции для субординаторов /
В. Б. Альбицкий. – Иваново: Талка, 1993. – Ч. 1. – 310 с. (в б-ке мед. ун-та уч. к. № 2431)

13. Хирургические болезни: Клинические лекции для субординаторов /
В. Б. Альбицкий. – Иваново: Талка, 1993. – Ч. 2. – 304 с.: схем. (в б-ке мед. ун-та уч. к. № 2432)

14. Хирургия: пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-Мед, 1997. – 1074 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 2880).

Дата добавления: 2014-01-11