Введение. Показаниями к оперативному лечению при хроническом аппендиците являются боли в правой подвздошной области которые испытывают больные и которые делают их

Лекция 4

Лечение

Показаниями к оперативному лечению при хроническом аппендиците являются боли в правой подвздошной области которые испытывают больные и которые делают их нетрудоспособными. Каждый больной с хроническим аппендицитом должен быть всесторонне обследован и оперирован лишь в том случае, если будут исключены другие заболевания, симулирующие аппендицит, и не требующие оперативного вмешательства. Вот почему при обследовании больных с хроническим аппендицитом так много внимания уделяется анамнезу заболевания.

Техника выполнения аппендэктомии при хроническом аппендиците не отличается от таковой при остром аппендиците как из лапаротомного, так и из эндохирургического доступов.

Изучение отдалённых результатов после операции аппендэктомии по поводу хронического аппендицита показывает, что часть больных продолжают беспокоит боли в животе, иногда того же характера, что и до операции. Причиной таких болей после аппендэктомии является неверная диагностика и неправильные показания к операции. Наиболее часто это наблюдается при так называемом первичном (бесприступном) аппендиците.

Иногда боли после аппендэктомии зависят от изменения и заболевания слепой кишки: тифлит, периколит, слабость Баугиниевой заслонки, а также спайки и сращения в илеоцекальном углу. Все это требует тщательного предоперационного обследования больных с подозрением на хронический аппендицит.

Литература

1. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А. Е. Борисова. – СПб.: ЭФА, «Янус», 2002. – 416 с.

2. Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред.
Ю. М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988. – 640 с. (в б-ке мед. ун-та н. чз., 68468оф, уч. аб. уч. к. № 1726).

3. Хирургические болезни: учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002. –784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).

4. Хирургические болезни: Клинические лекции для субординаторов /
В. Б. Альбицкий. – Иваново: Талка, 1993. – Ч. 1. – 310 с. (в б-ке мед. ун-та уч. к. № 2431)

5. Хирургические болезни: Клинические лекции для субординаторов /
В. Б. Альбицкий. – Иваново: Талка, 1993. – Ч. 2. – 304 с.: схем. (в б-ке мед. ун-та уч. к. № 2432)

ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Грыженосители составляют 3 – 4 % по отношению ко всему населению. По частоте на первом месте находятся паховые грыжи. Соотношение между отдельными грыжами, выведенное на основании суммарных данных по всем возрастам для обоих полов, по данным А. Н. Бакулева выражается следующим образом:

1. паховые грыжи – 71,5 %;

2. бедренные – 10,4 %;

3. белой линии живота – 11 %;

4. пупочные – 5,9 %;

5. все остальные виды грыж – 3,2 %.

Паховые грыжи встречаются чаще у мужчин, в то время как бедренные и, особенно, пупочные – у женщин. У детей преобладают паховые и пупочные грыжи. Наибольшее число грыж образуется в раннем детстве и в возрасте 20–40 лет. Большинство отечественных и зарубежных авторов приводит следующее распределение частоты грыж по возрастным группам: 1–20 лет – 23 %; 21–40 лет – 39 %; 41–60 лет – 32 %, старше 60 лет – 6 %.

Одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии остается лечение послеоперационных грыж. Связано это в первую очередь с большой распространенностью этой патологии. Послеоперационные грыжи составляют до 25 % всех грыж, уступая только паховым.

Большая роль в развитии учения о грыжах принадлежит отечественным ученым (Бобров, Спасокукоцкий, Крымов, Федоров, Мартынов, Кукуджанов, Шевкуненко и др.), которые наряду с теоретическими вопросами разработали оригинальные методы оперативного лечения грыж передней брюшной стенки,

Классификация грыж

I. Анатомическая классификация:

1. Паховые;

2. Бедренные;

3. Пупочные;

4. Эпигастральные;

5. Поясничные (верхние и нижние);

б. Седалищные;

7. Диафрагмальные;

8. Белой линии;

9. Спигелевой линии;

10. Запирательного отверстия.

II. Этиологическая классификация:

1. Врожденные;

2. Приобретенные;

а) предуготованные (возникают в типичных местах, в т. н. грыжевых точках);

б) травматические (к ним относятся и послеоперационные грыжи);

в) невропатические (возникают при поражении периферических нервов как следствие паралича соответствующих мышц брюшной стенки).

III. Клиническая классификация:

1. Неущемленные:

а) вправимые;

б) невправимые.

2. Ущемленные.

Некоторые авторы клиническую классификацию представляют иначе:

1. Неосложненные (вправимые);

2. Хронические осложненные (невправимые);

3. Острые осложненные;

а) копростаз;

б) воспаление;

в) ущемление.

IV. Патогенетическая классификация:

1. Полные;

2. Неполные.

Для паховых грыж:

1. Косые;

2. Прямые.

Приведенные классификации были разработаны для традиционных подходов к герниопластике. С появлением эндоскопических технологий были предложена следующая классификация (Гуслев А. Б., 1995 и модифицированная Емельяновым С. И. с соавт., 2000 г.):

1. Косые паховые грыжи с нерасширенным внутренним паховым кольцом;

2. Косые паховые грыжи. Задняя стенка пахового канала интактна;

3. Косые паховые грыжи с несостоятельной задней стенкой;

4. Прямые паховые грыжи без несостоятельности задней стенки пахового канала;

5. Прямые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки;

6. Рецидивные паховые грыжи (прямые, косые, комбинированные, после лапароскопической герниопластики);

7. Бедренные грыжи.

Различают наружные и внутренние грыжи живота. При наружной грыже выпячивание выходит через отверстия брюшной стенки. При внутренних грыжах внутренности попадают в различные брюшные карманы, вызывают часто картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без вскрытия брюшной полости. Следует отметить также, что отверстия и щели брюшной стенки, через которые выходят наружные грыжи, обычно служат для прохождения сосудов и нервов, семенного канатика и круглой маточной связки или находятся в месте перекрещивания мышечно-апоневротических волокон. Эти места брюшной стенки человека являются наиболее слабыми и при соответствующих неблагоприятных условиях предопределяют образование грыжевого выпячивания.

Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Общепринятой классификации послеоперационных грыж нет. Можно пользоваться классификацией Тоскина К. Д. (1983 г.) модифицированной Егиевым В. Н. (2002 г.). При этом на передней брюшной стенке выделяют 9 областей, образованных условными линиями проведенными горизонтально по нижним краям реберных дуг и по верхним краям гребней подвздошных костей. Две вертикальные линии проведены по средне-ключичным линиям. По размерам послеоперационные грыжи делят:

1. малые (занимают 1 область);

2. средние (занимают 2 области);

3. большие (занимают 3 области);

4. гигантские (занимают более 3 областей).

Факторы, способствующие образованию послеоперационной грыжи, наиболее полно сформулированы Нихусом и соавт.:

1. Контролируемые факторы:

· Ожирение;

· Тип разреза (продольный или поперечный);

· Швы (качество нити) и технические особенности операции;

· Инфекционные осложнения со стороны раны.

2. Неконтролируемые факторы:

· Возраст;

· Сепсис;

· Общие заболевания;

· Послеоперационные пневмонии;

· Прочие причины.

Дата добавления: 2014-01-11