Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы

При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне – верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткани, отслаивая их от брюшины кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и скрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны ирассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию.

Абсцесс дугласова пространства

Абсцесс дугласова пространства чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного аппендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишок и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование прямой кишки.

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, иногда тенезмы, являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника в малом тазу. Частые и болезненные мочеиспускания – это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, безболезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание её; при влагалищном исследовании – болезненность заднего свода. Еще через 2–3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; через определенное время в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является показанием к оперативному лечению.

Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище допустима только (во избежание прокола петли кишки) при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника (рис. 4).

Рис. 4. Пункция и вскрытие абсцесса

дугласова пространства

Не исключается консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства, которое будет сводится к назначению постельного режима и противовоспалительной терапии. При абсцедировании инфильтрата перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. Принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку и через задний свод влагалища у женщин.

После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики.

Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при деструктивных формах аппендицита, ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя – осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки растворами антисептиков.

Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет склониться в пользу операции.

Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико- инструментальных, УСГ, компъютерных и рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости.

Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон.

Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса.

Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям.

Характерные признаки забрюшинного гнойника: повышение температуры тела, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом.

При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой.

Более трудным для распознования и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Боли могут ощущаться в нижних отделах грудной клетки и в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, неболезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.

При рентгенологическом исследовании выявляется высокое стояние диафрагмы и ограничение её движения. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой – патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пункция абсцесса. Ее следует проводить под местным обезболиванием в положении сидя с отведенной и высоко поднятой правой рукой.

При выборе места для пункции надо руководствоваться данными рентгенологического (или КТ) или ультрасонографического исследований. Большей частью это место расположено по передней или средней подмышечной линии на уровне девятого или десятого межреберий.

Возможен метод лечения поддиафрагмального абсцесса путем пункции (под контролем УЗИ и КТ) и дренирования полости гнойника.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса существуют чрез- и внеплевральный доступы. Опорожне­ние поддиафрагмальных абсцессов без вскрытия полости плевры более целесообразно, т. к. устраняет опасность гнойного плеврита. Поэтому при возможности следует пользоваться внеплевральными доступами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства (Рис. 5).

Дата добавления: 2014-01-11