Г л а в а ХП

ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И БОЛЕЗНЬ

В этой главе не рассматриваются изменения психи­ки при психических заболеваниях или нарушение психической сферы при соматической патологии (которые могут быть настолько серьезными, что рассматриваются как патология), поскольку эти варианты особенностей психических нарушений относятся к раз­делу психиатрии. Здесь же речь пойдет об особенностях психичес­ких расстройств при соматических заболеваниях которые не до­стигают психотического уровня.

Основной психической сферой, которая участвует в психичес­ких процессах при соматических заболеваниях является аффектив­ная сфера. Наиболее часто у человека при возникновении забо­левания проявляется чувство тревоги, неопределенной опасности. В ситуации болезни чаще всего эта неопределенность несколько ограничивается, обычно сферой тела, реже сферой психики и ок­ружающего мира. Опасение: «С моим телом может что-то произой­ти», — типично. Но совсем не обязательно, что при возникновении болезни тревога будет сужена до области физического и психичес­кого «я» человека. Она может быть и в области окружающего его социального мира. В ситуации болезни уже можно говорить о какой-то своеобразной тревоге, которая уже имеет элементы оп­ределенности, но еще не достигает степени ясного и четкого «понимания» причины своего состояния. Это как бы тревога на грани перехода к другим эмоциональным состояниям, например, к страху. Что-то может произойти в жизни человека: вдруг он не сможет работать, вдруг он утратит материальное благосостояние, вдруг он станет обузой для своей семьи? В современных условиях возникновение такой тревоги у больных особенно вероятно, пото­му что сегодняшний социальный мир до конца не понят, как был понят еще 10—15 лет назад. Существует категория, в которой уровень тревоги при болезни особенно высок — эта категория малоимущих граждан, людей пожилого возраста, людей, имеющих определенный социальный статус, например, единственный рабо­тающий человек в большой семье и все благополучие семьи зависит от его состояния здоровья.

Тревога обычно возникает с первыми предвестниками заболева­ния, причем, чем неопределеннее эти признаки, тем скорее возникает тревога. Поскольку существование тревоги длительное время опасно для организма, то существуют формы трансформации тревоги, о которых говорилось в предыдущих главах, где описывались «лики» тревоги. Первым из них является страх, когда чувство неопределен­ной опасности сужается до чувства конкретной опасности, например, несколько переоценивается значение болезни, а последствия ее рассматриваются как самые тяжкие: смерть, группа инвалидности, полная утрата здоровья. Наиболее частыми страхами являются три вида страха, особенно при возникновении болевого синдрома. Рас­пространение этих страхов отражает реальность распространения заболеваний в популяции, реальных причин смертности.

1) Канцерофобия — страх смерти от рака, который может носить не только навязчивый характер, но и сверхценный.

2) Кардиофобия — страх сердечного заболевания и смерти от болезни сердца, страх может носить навязчивый или сверхценный характер.

3) Танатофобия — страх смерти.

При появлении головных болей у людей часто возникает страх тяжелого мозгового или психического заболевания, страх утраты памяти или страх «сойти с ума», поскольку головная боль и не­приятные ощущения в голове рассматриваются как признак серь­езного душевного расстройства. Очень часто при болезнях страхи связываются с действиями врача или медицинского персонала, на­пример, страхи перед болезненными манипуляциями. Есть люди, которые очень боятся инъекций, боятся посещать стоматолога. Так называемые «запущенные зубы», где уже стоматолог мало чем мо­жет помочь, — это, как правило, следствие страхов. Все эти виды страха можно было бы назвать страхами перед болью.

Возможен страх перед возможными последствиями каких-то врачебных манипуляций. В этом отношении особенно тяжело молодым врачам, потому что они зачастую рассматриваются как источники повышенной опасности, даже, если являются грамотными квалифицированными специалистами. Страх вызывает также возможная неправильная постановка диагноза. Чувство страха вызывает и сама больничная обстановка, нарушающая привычные формы поведения.

Естественно, что малокомфортабельные больницы, имеющие плохую репутацию у просвещенного больного, вызывают страх, но страх больницы часто связан не только с ее репутацией, но и со страхом стационарного лечения, как резкого отрыва от привычно­го уклада жизни, от социальной и эмоциональной поддержки семьи, страх новой незнакомой обстановки и т.д. Во многом это связано с таким психическим свойством, как ригидность психи­ческих процессов: «Пусть я буду три раза в день ходить на проце­дуры, но только позвольте мне остаться в домашних условиях», — это стремление во что бы то ни стало сохранить хоть частично привычный жизненный стереотип. В большей степени такие стра­хи характерны для детей, у которых само пребывание в любом, даже превосходном стационаре вызывает чувство страха.

Наконец, страх может возникать перед медициной вообще, перед любым медицинским обследованием как возможным источ­ником опасности. Например, страх перед рентгенологическим исследованием, при котором больной боится получить высокую дозу радиации, что, как ему кажется, может повредить его здоро­вью. Чем выше степень неопределенности диагностических про­цедур или лечебных манипуляций, тем выше уровень страха. Поэтому желательно, чтобы врач давал определенные пояснения, например, человеку, идущему на рентгенологическое обследова­ние, объяснил, что полученная доза радиации не вредна, что примерно такую же дозу он может получить в каких-то бытовых условиях, которых он не опасается. Смысл и действие любой терапии также должно сопровождаться соответствующими пояс­нениями врача с учетом культурного уровня пациента и его кар­тины мира. Больному следует объяснить для чего принимаются лекарства, он должен знать о возможных побочных эффектах, потому что возникшие побочные эффекты терапии обычно сразу вызывают реакцию страха, и тогда лечение выглядит в глазах пациента более опасным, чем его болезнь. Особенно это важно в тех случаях, когда врач имеет дело с анозогнозией, то есть с полным или частичным отрицанием болезни, или когда побочные эффекты препарата выглядят очень убедительно: например, выраженная сухость во рту, которая может восприниматься больным, прини­мающим лекарство, как признак тяжелой и опасной для жизни интоксикации.

Надо сказать, что средства массовой информации в настоящее время достаточно преуспели в показах негативных сторон медици­ны, а это одна из причин обращения больных к экстрасенсам, знахарям, волшебникам. Врачам любой профессии сейчас трудно встретить пациента, который бы не имел опыта обращения к пара-медикам по тому или иному случаю. Причем, особенное восхище­ние у больных вызывает совпадения заключений двух разных парамедиков и вызывает страх заключение врача и сомнение в его компетентности, если он не дает объяснения, пользуясь той же терминологией, что и знахари. Например: «У Вас так зажаты нервы и ущемлены, что, когда Вы поворачиваетесь, у Вас обязательно возникнет чувство тяжести, и эти нервы надо разблокировать...» Заключения парамедиков отличаются от заключений врача еще и тем, что они конкретны, технократичны или мистически фаталь­ны, либо совпадают с картиной мира пациента, либо формируют ее и поэтому воспринимаются людьми. Например, на человека подействовали «черным полем». Что означает термин «черное по­ле» не расшифровывается, даже лучше, если это остается тайной. Кроме того, у каждого человека есть враги или недолюбливающие его люди, и поэтому понятно — они-то и действуют «черным полем». Больного поражает: насколько точно поставлен диагноз! Он и сам подозревал, что есть люди, которые желают ему зла, вот только не знал, как это зло проявляется. Вот тут-то экстрасенс помог ему увидеть, какой облик приняло зло. В подобном случае больной получает право на агрессию к объекту, который является предполагаемой причиной его несчастий, и возможны различные конфликтогенные ситуации, порой опасные.

Значит, конкретные страхи перед манипуляциями, перед тера­пией превращаются вообще в страх перед обращением к врачам. Он еще усиливается дороговизной новых инструментальных мето­дов обследования, лекарственных препаратов и этому противосто­ит относительно невысокая цена лечения у знахарей.

Чувство страха перед обращением к врачу может быть обуслов­лено возможностью раскрытия устрашающего диагноза, это страх перед медициной, которая может определить смертельно опасную ситуацию. И когда пациент посещает специалистов, не связанных с нахождением этой опасности, он как бы компенсирует то, что не обращается прямо по адресу, к тому врачу, который может поста­вить ему этот смертельный диагноз. Это называется копинг-механизмом (овладеванием): человек как бы решает ситуацию — он лечится, он посещает врачей (дерматолога, потому что у него зуд, лечится от выпадения волос и т.д.), и это позволяет ему справляться со страхом возможной опухоли желудка, близким к состоянию ужаса. Г

Следующая эмоция, связанная с болезнью — это чувство неполноценности, чувство того, что человек не такой, как другие люди: ш он не может бегать, как бегают они, он не может быть таким же ловким и сильным, как они, он не может позволить себе каких-то самых простых бытовых действий. Так, например, для мужчины с поврежденной правой рукой обычная процедура бритья превраща­ется в тяжелую операцию.

Иногда при возникновении чувства неполноценности происходит формирование других психических феноменов, которые должны как бы сгладить, уменьшить это чувство неполноценности. Например, ряд феноменов, которые можно отнести к истеричес­ким формам поведения, — демонстрация, выпячивание своих недостатков, примером может служить поведение инвалида, кото­рый, требуя каких-то льгот, показывает всем свои шрамы, изуро­дованные конечности. Недостаток превращается в инструмент, с помощью которого человек контролирует окружающий мир. В этом случае болезнь используется интуитивно не только для при­обретения благ, но и для снятия чувства неполноценности. Это первый вариант внутренней работы пациента с чувством неполно­ценности.

Второй вариант трансформации чувства неполноценности — скрытие этого дефекта. Когда человек с искривленной фигурой после перенесенного заболевания пытается покроем одежды, осо­быми формами поведения замаскировать свою неполноценность (например, он отказывается от посещения пляжа, носит одежду, скрывающую его недостатки). Это — активное преодоление чувст­ва неполноценности или с помощью хирургического вмешатель­ства, или приемов, компенсирующих это чувство. На том, что некрасивость или дефекты лица люди считают «болезнью», постро­ена целая отрасль промышленности — парфюмерная промышлен­ность.

Третий способ преодоления чувства неполноценности — это гиперкомпенсация (сверхкомпенсация), когда болезнь становится причиной развития других возможностей, которые навряд ли раз­вились бы в отсутствии этой болезни. Например, чрезвычайная чувствительность пальцев рук у слепых людей, или развитие у них же обоняния, которые носят компенсаторный характер для того, чтобы лучше ориентироваться в этом мире. Это даже может стать профессией: человек с врожденным уродством верхних конечнос­тей так развивает нижние конечности, что становится цирковым артистом, демонстрирующим искусство владения нижними конеч­ностями. История знает немало примеров, когда человек, имевший дефект, развивал другие свои способности, чтобы восполнить этот дефект, к оставался гармоничной личностью.

Наконец, еще очень важное чувство, связанное с болезнью — чувство вины. Пациент ощущает, что виноват в своей болезни или полагает, что своей болезнью причинил страдания близким, так как, например, не может выполнять функции заботливого отца, сына, супруга и т.д. Чаще всего это чувство вины усиливается, когда человек предполагает, что болезнь связана с какими-то не­правильными формами его поведения. Чувство вины — очень тя­желое чувство и следом за ним часто возникает другое — чувство агрессии. Вспомним ВИЧ-террористов и сифило-террористов, в качестве примера того, как чувство вины перерастает в агрессию в условиях социального порицания этих заболеваний. Агрессия воз­никает по принципу — «а почему это случилось только со мной, пусть это случится и с ними». Такое чувство нередко возникает у умирающих, которым трудно осознавать, что они уходят, а мир остается. Возникает ненависть к остающимся. Подобное чувство агрессии можно наблюдать у родственников больных, особенно у матерей больных детей. Автору приходилось видеть матерей, дети которых по причине болезни были парализованы, эти женщины испытывали активную неприязнь ко всем другим детям.

Рассматривая весь этот спектр чувств, можно сказать, что бо­лезнь является провоцирующим моментом, инструментом для про­явления личности, тех ее граней, которые как бы скрыты от самого человека. Известны случаи, когда человек, оцениваемый общест­вом как дружелюбный и гуманный, в ситуации тяжелой болезни вдруг начинал ненавидеть все человечество. Человек, служивший эталоном мужества, в ситуации болезни вдруг проявлял тревож­ность и страх. В возникновении этих чувств немаловажную роль играют не только личностные характеристики человека, но и опыт болезни. Врачи давно сделали следующее наблюдение: иногда легче работать с больными, имеющими опыт болезни, не первый раз лежащими в стационаре, чем с теми, у кого болезнь произошла на фоне полного благополучия, жизненно высокого тонуса, кого предшествующий жизненный опыт не подготовил к подобной ситуации, кому казалось, что ситуация полного здоровья будет вечной.

Врачу часто приходится работать с пожилыми людьми, прежде всего потому, что в этом возрасте чаще болеют. Работа врача любой профессии — это столкновение с необходимостью объяснять людям, что с годами они не станут моложе и здоровее, что их возможности постепенно утрачиваются. Проводя эту коррекцию (она заключается и в некотором защитном отсутствии критики по поводу снижения функций), необходимо также не нарушать ин­теграцию личности. Одновременно врач должен переключить вни­мание больного на «приобретения» любого возраста, на раскрытие внутренних ресурсов человека.

Как меняется чувство времени при болезни? Наиболее искажа­ющим ощущение времени является чувство тревоги. Проводилось множество экспериментов, которые показывают, что люди с вы­раженной тревогой неправильно оценивают время. Для человека с чувством расслабленности время течет незаметно, с чувством же напряжения время тянется медленно. Страдающий больной испы­тывает удивительно медленный ход времени, оно, как будто бы застыло, особенно для людей с болевыми симптомами. Часто боль и ее интенсивность становится тем маркером времени, который делит сутки по ее затиханию и нарастанию.

В разделе о психологических защитах упоминалось, что болезнь искажает восприятие многих вещей. Вероятно этот критерий стал причиной того, что психологические защиты наиболее интенсивно изучались именно при заболеваниях. При заболеваниях функцио­нируют все основные виды психологических защит: такой фено­мен, как синдром отрицания, во многом построен на различных механизмах психологической защиты, имеющих одну единствен­ную цель — убрать страх перед болезнью. Здесь срабатывает и вытеснение, и переформирование, и рационализация. Возникно­вение психологических защит во время болезни может значитель­но искажать рассказ больного о своем заболевании, когда что-то вытесняется из памяти, что-то претерпевает трансформацию. От­мечалось, что опросники жизненных стрессов малодостоверны, когда их сравнивают в группе лиц, перенесших инфаркт миокарда, и в группе лиц, не перенесших инфаркт миокарда. Люди, перене­сшие острый инфаркт миокарда и считающие, что именно жиз­ненные стрессы явились причиной этого заболевания, по-иному оценивают пункты этого опросника, тем самым завышая уровень жизненных стрессов. Когда врач сталкивается с так называемым адаптационным образом болезни, то есть субъективной картиной больного о том, почему он заболел, какими основными признака­ми болезнь проявляется и каков его прогноз, то во время рассказа больного, всегда имеет дело с переформированными психологи­ческими защитами. Больной не рассказывает о мучающем его кашле, и когда врач во время беседы замечает его кашель и

спрашивает: «А что еще Вас беспокоит?» — и не получая ответа, задает еще вопрос, — «А не тревожит ли Вас кашель?» — то получает ответ, — «А, это ерунда, я так кашляю уже тридцать лет...» Далее на расспросы о кашле он будет отвечать неохотно и неопре­деленно. Если же этот врач начнет расспрашивать близких паци­ента, то жена немедленно заметит, что в последние два месяца ка­шель усилился. Здесь срабатывает механизм рационализации: «Я кашляю, потому что я — курильщик, это не болезнь, и поэтому этим отвлекать врача от того, что действительно значимо, не сто­ит». В этом случае врача могут «заставить» зарегистрировать вто­ростепенные признаки, а не главные, потому что сам пациент устанавливает внутри себя, что главное, а что — побочное, исходя из своего адаптационного образа болезни, который ориентирован на страх заболевания раком.

В ситуации болезни боль исполняет несколько функций: прежде всего это сигнальная (информационная) функция, поэтому часто бывают медицинские рекомендации, не советующие снимать боль до установки диагноза. Если человек испытывает сильную боль за грудиной и начинает принимать только обезболивающее средство, не обследовавшись у кардиолога, то он может исказить картину заболевания, что порой приводит к трагическим последствиям.

Врач для диагностики «использует» характер этой боли, она бывает различных видов. Головная боль имеет несколько вариан­тов — тянущая, сжимающая, простреливающая и каждая из них имеет свои механизмы возникновения. Например, боль в виде тяжести, так называемая «каска», обязана своим происхождением мышцам плеч и шеи, а пульсирующая боль — чаще сосудистая. Для диагноза очень важны момент возникновения боли, ее про­должительность, ответ на разные раздражители, например, при зубной боли, которую исследует стоматолог, боль при постукива­нии, при смене температур, при вмешательстве.

Боль может играть роль важного фактора астенизации — изну­рения, утомления человека. Хроническая боль приводит к хрони­ческому дистрессу и к резкому искажению реакций организма, прежде всего, снижению иммунитета.

Боль может иметь также значение для позитивного смысла болезни, когда является умеренным раздражителем или является своеобразной наградой. Если человек испытывает сильную боль, то маленькая боль может вызвать у него чувство радости. Малень­кая боль является и легким стрессором, создавая умеренное напря­жение. Фрейд писал в одном из своих писем (в то время, когда он оперировался по поводу рака кожи и испытывал жуткие боли): «Я сейчас испытываю легкую боль и это счастье. И эта боль движет мной». Снижение интенсивности боли — показатель того, что у человека не прогрессирующее, а регрессирующее заболевание, что он выздоравливает, и, одновременно, она не дает ему расслабиться, даже стимулирует умственную деятельность, он все время работает. Не зря в русском языке есть выражение «сладостная боль», речь не идет о мазохизме как о форме сексуального извращения, а о том, что по чисто патофизиологическим механизмам центр боли иногда оказывается близким к центру радости. Одна из причин возникновения такого странного синдрома, как синдром Мюнхгаузена, когда больные как бы сознательно усугубляют свои страда­ния, расковыривая раны и стягивая бинты, может быть рассмот­рена как стремление получения удовольствия от болевого раздра­жения. И, наконец, для религиозного человека боль как искупле­ние является желанной. Можно предположить, что всякое трудное дело должно рождаться в муках. То, что легко достается, редко ценится. Поэтому католической церковью запрещено к роженицам применять химическую анестезию во время родов — ребенок дол­жен рождаться в муках, тогда он ценен.

Боль — это всегда психофизиологическое образование: не бы­вает чисто физиологической боли и не бывает чисто психической боли. Это всегда набор вариантов. Например, любящая мать начи­нает испытывать боль в голове, если видит какая сильная боль у ее ребенка. В психотерапии это называется «присоединение», в данном случае — присоединение к страданию.

Существует индивидуальная переносимость боли, зависящая, в основном, от глубоких структур мозга. Утомленные, ослабленные люди более чувствительны к боли. Существует индивидуальный порог болевой чувствительности. Страх и тревога резко усиливают чувство боли, а состояние психического напряжения, ярости и агрессии гасит болевые ощущения. Боль по-иному переносится в измененном сознании, поэтому для снятия болевых синдромов часто используются приемы психотерапии. Возможны тренировки для лучшей переносимости боли, например, при подготовке солдат особых воинских подразделений.

Психофизиология боли привела к созданию целой области меди­цинских знаний — анестезиологии — науки об обезболивании, где используются все виды анестезии, начиная от местной, в которой обезболивается периферический болевой участок, кончая общей, когда отключается центр боли. Многие препараты меняют чувстви­тельность к боли, не являясь анестезирующими средствами, напри­мер, те препараты, которые снимают тревогу и депрессию. Дело в том, что биохимические механизмы депрессии и механизмы боли оказываются достаточно близкими, поэтому некоторые препараты антидепрессанты применяются как препараты для снятия боли.

Есть еще одна форма боли, когда депрессия не проявляется пониженным настроением, а представлена в виде маски — боле­вым синдромом. Боль имеет и важное субъективное значение, она рассматривается пациентами как главный симптом болезни. Очень часто приходится сталкиваться с заявлениями при диагностике, что у пациента нет болезни, так как ничего не болит. Боль в бытовом сознании является синонимом тяжести болезни. Поэтому именно боль чаще всего естественно используется для манипули­рования людьми. Демонстрация боли всегда ориентирована на получение эмоциональной, социальной поддержки и усиления чувства собственной значимости. Одним из признаков самоуваже­ния является способность переносить боль.

Изучение боли неминуемо приводит к анализу так называемых психосоматических соотношений. Так, например, В.Н. Клейменов (1993), изучая поясничную боль, выделил четыре варианта этой боли.

Вариант 1, в котором решающую роль играет психический фак­тор. В этом случае боль служит способом разрешения какой-то фрустрирующей ситуации (например, семейных конфликтных от­ношений, где боль становится регулятором сексуальных партнер­ских отношений. Избавление от нежелаемого партнера при по­мощи боли в спине является одновременно и разрешением слож­ной ситуации, то есть при формальном сохранении семейных от­ношений происходит полное блокирование сексуальных). Такая боль наиболее ориентирована на воздействие психотерапевтичес­кими методами. Значение такой боли для регуляции отношений, для снятия проблемных и сложных ситуаций видно из фразы пациентки, которая при очень энергичной и настойчивой психо­терапии дала реакцию контрагрессии и сказала: «Да, я все знаю про себя, возможно, я догадывалась об этом, но как мне теперь с этим жить?» Этой пациенткой боль воспринималась как своеоб­разная плата за ненормативное поведение. Здесь возникает симп­том, который можно назвать «оставьте мне маленькую боль» (что­бы не испытывать искушений).

Вариант 2. В этом варианте большую роль играет психический фактор, но довольно заметное место занимает органический ком­понент (проявление остеохондроза).

Вариант 3. Доминирует органическая патология, но имеется форма манипулирования болью, использования ее для регуляции конфликтных отношений.

Вариант 4. Органическая патология с адаптивной реакцией на| нее без какого-либо манипулирования и без отрицания. Не требу­ется никакой психологической коррекции. Подобная схема, види­мо, применима ко многим видам боли. Никогда не бывает чисто органической и чисто психической боли.

Дата добавления: 2014-10-15