Г л а в а XVI

ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА И МЕДИЦИНСКОЙ СРЕДЫ

Каждый вид лечения, построенный на любых био­логических методах воздействия на человека, в том числе и с по­мощью различных аппаратов, обладает еще и своеобразным пси­хологическим шлейфом; стало быть нет чисто биологической те­рапии, и можно говорить, что любой вид терапии является методом психобиологического лечения, поэтому попытка разделить тера­пию на биологическую и чисто психологическую не совсем аде­кватна.

Изучение психологических эффектов лекарственной терапии связано, прежде всего, с изучением плацебо-эффекга. Работы по плацебо (то есть с веществами, имитирующими формой, цветом и вкусом какие-то лекарственные вещества или виды лекарственной терапии), проведенные с помощью специальных клинических ис­пытаний многих, применявшихся на протяжении столетий, лекар­ственных веществ, показали, что современная фармакопея во многом состоит из плацебо-веществ. Оказалось, что биологическое действие этих препаратов или ничтожно, или равно нулю, или дает противоположный ожиданиям врача эффект. Показательным яв­ляется использование в истории медицины так называемого рога единорога. Как известно, в природе подобное существо не обна­ружено, это геральдический или мифологический зверь, который не обитает на нашей планете. Показания для применения порошка из рога единорога были одинаковы в разных регионах — он наз­начался для восстановления кровопотери. Однако в качестве по­рошка из рога единорога врачами использовался в разных регионах порошок из бивня слона, моржового клыка или даже костей некоторых крупных животный. Это были разные по происхождению и по химическому составу вещества, которые применялись по од­ним и тем же показаниям, и у многих больных давали ожидаемые результаты.

Термин «плацебо» происходит от латинского слово «placebo» — «нравлюсь». В смысле этого термина уже заключено то, что эффект плацебо состоит в том, чтобы получить некие ожидаемые положи­тельные результаты.

Интерес к изучению плацебо-эффекта препаратов возник в связи с разработкой методов клинического испытания препаратов и, прежде всего, препаратов, влияющих на психику человека, так называемых психотропных препаратов. Процедура исследования психотропных препаратов имеет резко отличный от других ле­карств характер и проходит несколько этапов.

1. После того, как новый препарат пройдет испытание на жи­вотных и будет установлен его ожидаемый фармакологический эф­фект, гипотетически принимается, что этот препарат может быть применен для получения определенных состояний человека. На первом этапе проводятся испытания на выявление побочных эф­фектов действия этого препарата на добровольцах, а затем на не­большой группе больных с тем заболеванием, для которого пред­назначен этот препарат.

2. Затем проводятся развернутые испытания. Они включают в себя несколько процедур. Создаются две группы больных: основ­ная группа и контрольная. В основной группе больные получают испытываемый препарат, в контрольной — нет. Очень важно, чтобы контрольная и основная группы были очень близки по полу, возрасту, продолжительности заболевания, характеру патологии, стадии болезни. В некоторых исследованиях создавались группы по принципу близнецов, то есть каждому больному из основной группы подыскивался как бы близнец в контрольной группе, чело­век приблизительно такого же возраста, пола, стадии заболевания. Затем проводилось единичное испытание, когда часть пациентов получали плацебо, а часть пациентов лекарство; например, в конт­рольной группе пациенты получали плацебо, а в основной груп­пе — лекарство. В этом случае врачу известно, какой из больных что получил, но этого не знают сами больные (это так называемый слепой метод для снятия действия установки).

Плацебо, по возможности, должно совпадать видом, вкусом с лекарством, в него могут входить разные добавки, которые не имеют фармакологического эффекта, но имитируют некоторые по­бочные эффекты (например, сухость во рту), это делается для того, чтобы больные, находящиеся в одной палате не идентифицировали разные лекарства. Поэтому фирма, изготавливающая новый пре­парат, который будет проходить испытание, одновременно изго­тавливает и плацебо этого препарата, совпадающее с препаратом по внешнему виду и даже по вкусу.

3. На третьем этапе исследований устанавливаются определен­ные сроки приема этих лекарств. Имеют место два не совсем удачных варианта исследований. В одном из них пациент не знает, что он получает, во втором — пациент осведомлен о получаемом препарате. Оба метода недостаточно хороши, и врач находится в тупиковой ситуации, так как в первом случае возникают этические возражения — люди без их согласия становятся подопытными, во втором, если пациент будет участвовать в этом эксперименте, то есть сознательно, то резко вырастает плацебо-эффекг. Но сущест­вует еще и двойной слепой метод, когда даже врач не знает, что он дает пациенту: плацебо или лекарство. Только руководитель исследований осведомлен, кто из пациентов какой препарат при­нимает. Это делается для того, чтобы отношение врача к этому препарату не зависело от его субъективных оценок. Если врач, особенно с определенными психологическими характеристиками, с повышенной эмоциональностью, оптимистично ориентирован на открытие нового препарата (который бы помогал в случаях, ко­гда другие препараты малоэффективны), будет участвовать в этом испытании, то он начнет видеть те эффекты испытания, которых на самом деле нет. Особенно это касается таких препаратов, как психотропные, которые влияют на уровень настроения. В случав же, когда исследуется препарат, ориентированный на нормализа­цию сердечного ритма, который можно контролировать инстру­ментально, врач не может вносить никаких своих субъективных поправок.

Двойной слепой метод тоже применяется в определенные кон­трольные сроки. Устанавливается, что если в течение двух-семи или пятнадцати дней препарат не оказывает воздействия, то испы­тание его у данного пациента должно быть прекращено, и назна­чаются более традиционные методы лечения.

При изучении действия психотропных препаратов в целях сни­жения возможной субъективности оценки состояния больных при­меняется метод оценочных писал, предназначенный для измерения какого-то синдрома. Наиболее разработаны шкалы для оценки депрессии и тревоги. Кроме того, используются достаточно уни­версальные шкалы, оценивающие одновременно многие виды психопатологических нарушений. Имеется несколько вариантов оценочных шкал: шкалы самооценки, когда пациент должен оце­нить характер своих субъективных ощущений, шкалы экспертной оценки, когда врач оценивает состояние пациента и шкалы для среднего медперсонала, которые, в основном, основываются на поведении пациентов в стационаре.

Применение оценочных шкал также позволяет придать иссле­дованию большую корректность и строгость, сделать его более универсальным и воспроизводимым, когда можно сравнить ре­зультаты испытаний, проведенных в разных клиниках, но с помо­щью одной и той же оценочной шкалы.

Не стоит думать, что существует только положительный плацебо-эффект. Возможен и негативный плацебо-эффект, особенно часто возникающий у тех пациентов, у которых имеется феномен сопротивления. Если врач работает с пациентом с выраженным феноменом сопротивления, например, при выраженной нозофи-лии, то чем активнее врач рассказывает об эффективности этого препарата, чем больше дает информации о том, сколько больных с аналогичными состояниями поправилось, тем больше вероят­ность получения негативного плацебо-эффекта, который иногда бывает сильнее самых мощных фармакологических эффектов. На­пример, у больных с выраженным феноменом сопротивления возникают парадоксальные реакции типа псевдоаллергических на препараты, предназначенные для лечения именно аллергии.

В возникновении плацебо-эффекта участвуют как условно-реф­лекторные факторы, так и эффект конформизма, эффект социаль­ной установки. Предполагается (что доказано исследованиями Бишера), что выраженная плацебо-реактивность наблюдается у 35,2% людей. Примерно треть человечества — это плацебо-реакторы. Плацебо-эффекта бывают столь невероятно похожи на действие лекарства, что описаны случаи возникновения привыка­ния к плацебо и реакции типа абстиненции у больных шизофре­нией. Примером служит клиническое наблюдение, когда больной, с целью отучить ее от приема нейролептиков, давали плацебо миллерила в виде капсул-пустышек. Больная принимала их в течение года, затем это плацебо было отменено, и возникла реак­ция, напоминающая реакцию синдрома отмены с последующим обострением симптоматики. При этом необходимо отметить, что это произошло в случае эндогенного, а не невротического заболе­вания.

Плацебо-эффект становится более выраженным, если врач четко описывает ощущения, обычно возникающие при приеме препарата, который имитирует плацебо. В исследовании автора книги плацебо двух видов было предложено здоровым людям — студентам: капсулы красные и белые, которые содержали мел. Было сообщено, что проводятся клинические испытания двух пре­паратов, одного стимулирующего, другого транквилизирующего деятельность. Было получено согласие участников на этот экспе­римент. Они должны были сами для себя решить, в какой капсу­ле — транквилизатор, а в какой — стимулятор. Их предупредили, что если они даже заснут, испытывая препараты, то их доставят домой, что у них может измениться частота пульса, дыхание может стать более частым, подняться артериальное давление, они могут почувствовать прилив сил и бодрости, и, может быть, даже раздра­жение и агрессию. Практически у всех участников эксперимента были резко выражены реакции плацебо, в зависимости оттого, кто как определил плацебо. Красные плацебо студенты приняли за стимуляторы, а белые — за транквилизаторы (они имели право обсуждать это). У некоторых пульс достигал 180 ударов в минуту, довольно резко повышалось давление, некоторые говорили, что они не могут справиться с чувством тревоги и беспокойства, а те, кто принял «транквилизатор» зевали, жаловались, что не могут сосредоточиться, и двое из них легли спать. Самое интересное, что это занятие было посвящено эффектам плацебо! Испытуемые знали, что возможно применение плацебо и некоторые говорили: «А, Вы на нас испытываете плацебо!», — но это не мешало им засыпать или иметь пульс 180 ударов в минуту.

Кроме плацебо-эффекта при клиническом испытании выделя­ют так называемый мильо-эффект—терапевтический эффект ле­чебной среды, атмосферы лечебного учреждения. Если в этом от­делении тишина, спокойствие, комфорт, нежные, эмпатийные и ласковые медицинские сестры, понимающие умные врачи, атмо­сфера, способствующая терапевтическому альянсу, возникает мильо-эффект. Тогда больные говорят, что им помогают стены больницы. В принципе, любое лечебное учреждение должно стре­миться к созданию максимального мильо-эффекга для того, чтобы облегчить работу врачей.

Дата добавления: 2014-10-15