Г л а в а XIV

ПСИХОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО (коммуникативные процессы в диаде врач—больной)

Коммуникация — способ взаимодействия людей для передачи информации. Можно предположить, что одной из задач коммуникации в процессе врач—больной является осущест­вление не только чисто информационной функции, но еще двух. Одна из них — способ преодоления одиночества, создание мира, в который кроме самого человека (больного) включаются и другие люди, и это есть возможность расширить личную, персональную Вселенную. Коммуникация — это, прежде всего, взаимодействие, само присутствие рядом другого человека уже предопределяет передачу информации и невольно функционирование человека построено так, чтобы облегчить или затруднить другому человеку прием этой информации. Например, так называемое «каменное» амимичное, маскообразное лицо, когда человек как бы закрывает­ся забралом, чтобы другие люди, те, с которыми он общается, получили как можно меньше информации. Однако и в этом случае они получают информацию — о том, что человек не хочет переда­вать им информацию, что он закрыт. То есть, полностью исклю­чить передачу информации при взаимодействии с людьми не­возможно никакими способами. Следующая задача коммуника­ции, помимо передачи информации и способа избежать одиноче­ства, это осуществление призыва к помощи. Стержень взаи­модействия врач—больной как психологического коммуникатив­ного феномена и есть реализация попытки больных призыва к помощи. В главе о паралингвистике уже говорилось, какую важную роль в процессе общения играют невербальные элементы. Извест­ный исследователь психолингвист Меробян считает, что с помо­щью речи передается только 7% информации, 38% информации; передается паралингвистическими элементами, то есть тем, как эти слова произносятся, и 55% — выражением лица. Еще очень боль­шую информативную нагрузку несут позы, жесты, движения рук| и ног. Значимую информацию о другом человеке несут и такие элементы, как одежда этого человека, прическа, аксессуары одеж­ды. Все это участвует в коммуникативных процессах.

Какие же факторы оказывают влияние на общие процессы взаимодействия, в том числе на взаимодействие врач—больной?

1. Выражение лица.

2. Дистанция общения. В главе, где говорилось о территориаль­ном поведении упоминалось о дистанции межличностного обще­ния: приближенность, отдаленность или оптимальность, расположения собеседника тоже либо облегчает, либо затрудняет или вообще делает невозможным общение. Вряд ли представляется возможным серьезное общение на расстояние 2-х км без помощи средств связи.

3. Социально-психологические факторы и механизмы психологи­ческой защиты. Действие последних в коммуникативных процессах играют большую роль. Так, например, механизм интроекции способствует коммуникативным процессам. Это своеобразное деление людей на «наших» и «ненаших». С «нашими» просто и легко, с «ненашими» трудно и враждебно. Здесь проявляется и преодоление одиночества, и осевое свойство человеческой психики — упрощение мира, наполненного только «нашими» и «ненашими».

4. Элементы социальной привлекательности людей — что при­влекательно в той или иной социальной среде. Например, в среде ученых — это талантливость и одаренность, профессионализм. В студенческой среде — это определенные манеры держаться, при­надлежность к какой-то группе, то есть то, что определяет соци­альный статус.

Красивым людям легче устанавливать первоначальные контак­ты с другими людьми, чем тем, которые воспринимаются как уродливые. Перефразируя известную пословицу, можно сказать, что «встречают по лицу, провожают по душе». На первых этапах коммуникации внешность имеет большое значение из-за лица, которое несет больше половины информации.

Существует понятие «социальное восприятие». Взаимодействуя с людьми, человек ориентируется на какие-то их личностные характеристики. Здесь очень легко может проявиться феномен кон­формизма. Если человек встречается с другим человеком, репута­ция которого характеризует его как смелого, энергичного, ре­шительного, то и восприятие этого человека, легко будет «видеть» именно эти качества и значительно труднее — те качества, которые говорят об обратном. Если одного и того же человека, имеющего определенный набор характеристик, оцененных экспертами, пока­зать двум разным группам людей (это эксперименты известного психолога Аше, занимавшегося проблемой конформизма) и при этом характеризовать одной группе как деловитого, общительного, энергичного, смелого, а другой группе людей — как человека рас­сеянного, неуклюжего, плохо говорящего, то обе группы воспри­мут одного и того же человека так, как им его представили, соот­ветственно установке. Это имеет большое значение в диагности­ческой работе врача. Если более профессионально подготовлен­ный и опытный врач предложит молодому врачу посмотреть у этого больного такие-то признаки, такие-то черты характера, — «боль­ной очень нетерпелив, очень боится боли, очень раздражителен, плохо переносит боль.., посмотри его просто и опиши, а то мне сейчас некогда...», — то есть очень высокая вероятность того, что молодой врач, работая с этим пациентом, отметит именно эти чер­ты. Такое же деление людей на определенные категории: «язвен­ник», «сердечник» и т.п., с соответствующими конституциональными, физиогномическими, поведенческими характеристиками, наводит врача на восприятие этого пациента именно через пред­ложенный набор характеристик. Это явление социально-перцеп­тивного конформизма называется «эффектом ореола».

Для студентов важно помнить о существовании эффекта первич­ности: если молодой человек на первых годах учебы проявит очень высокую успеваемость и хорошее качество работы, то ему гораздо легче в дальнейшем прощают неверные ответы, пропуски, снижен­ную успеваемость. Все это рассматривается через эффект первичнос­ти как случайность, и ему продолжают выставлять положительные оценки. Точно так же врач, хорошо зарекомендовавший себя на первых порах, имеет снисхождение со стороны коллег к своим промахам, пока сказывается эффект первичности. На социальное восприятие при общении оказывает влияние так называемая каузаль­ная атрибуция — когда человек воспринимает поступки другого человека и рассматривает их, как имеющие какие-то причины: такая была ситуация, такая у него личность. Поэтому, говоря о поведении пациентов, можно говорить о трех формах поведения, оказывающих влияние на взаимодействие врач—больной:

1) постоянное поведение — когда человек в похожих ситуациях поступает одинаково и похоже на других,

2) необычное поведение — если человек в сходных ситуациях ведет себя не так, как другие,

3) отличающееся поведение — если в сходных ситуациях чело­век ведет себя каждый раз по-разному.

Врач, оценивая поведение пациента, старается найти элементы постоянного поведения, необычного и отличающегося поведения, стремясь, прежде всего выяснить, каково постоянное поведение, при этом оно приписывается внутренним причинам, например, особенностям личности человека. Необычное поведение врач склонен приписать не изменившемуся внутреннему состоянию че­ловека, а каким-то внешним обстоятельствам, по принципу «дове­ли». В этот момент врач должен подумать, не узнает ли он именно сейчас какие-то важные глубинные настоящие вещи об этом чело­веке, какую-то чрезвычайно важную информацию. Может быть, то поведение, которое он наблюдал достаточно долгое время, было не постоянным поведением этого человека, а именно растянутым во времени процессом приспособления к взаимодействию с вра­чом. Потом эта адаптация наступила, поведение вошло в привыч­ное русло, и врач увидел более характерный облик этого больно­го — оказалось, что он напорист, энергичен и груб в общении, ка­ким он не был, когда его привезли в стационар или когда он сам обратился за помощью. Врач склонен приписать эту грубость ка­ким-то небывалым обстоятельствам и поэтому спрашивает боль­ного: «А что у Вас сегодня произошло?» Может быть, в этой ситу­ации адекватней задать себе вопрос: каков этот человек, может это и есть подлинная постоянная форма его поведения. Но здесь сра­батывают эффект ореола и эффект первичности, и в этом свете первоначальное поведение больного будет считаться постоянным, а последующее — изменившимся, хотя в реальности все может быть наоборот. Кроме того, врач с помощью своих психологичес­ких защит может не придавать большого значения новым формам поведения и значимыми остаются только первичные формы пове­дения больного.

На социальное восприятие большое влияние оказывают уста­новки. Они имеют три измерения: когнитивное (познавательное), аффективное и поведенческое. Когнитивное измерение включает те мысли, предположения человека, которых он придерживается относительно тех или иных людей, особенностей их характера, позволяющих создать умозрительный образ восприятия. Аффек­тивная составляющая — это то, что связывает мысли человека с его индивидуальной системой установок: что он любит, что не любит, они придают этим мыслям окраску или удовольствия и радости, или злобы и страха. Поведенческая установка предполагает реакцию человека, которая соответствует его убеждениям, мыслям и переживаниям. Врач, общаясь с больным, может испытывать страх перед конкретным заболеванием, потому что предшествующий опыт лечения этого заболевания был неудачен. И врач отодвигается от этого больного, передает его другому врачу, направляет его в другое учреждение. Врач делает все то, что может уменьшить его страх пе­ред этой ситуацией. Сначала это был когнитивный процесс — уста­новление диагноза, затем — аффективный (врач испугался), потом поведенческий — он направил больного к другому врачу.

Как возникают установки, и как они функционируют. Большую роль в создании установок играет окружение человека, семья. Если в семье принято говорить, что люди с тонкими губами злопамятны, коварны, отличаются скверным характером, то человек получает определенную социально-перцептивную установку при воспри­ятии пациента с такими губами. Обычно к тридцати годам проис­ходит окончательное формирование этих установок и далее их трудно менять.

Можно выделить осевые установки — центральные и перифе­рические. Центральные установки касаются осевых характеристик человеческой личности, периферические — второстепенных. Этот факт во многом ставит под сомнение некоторые известные и хо­рошо разработанные в конце прошлого века методы психотерапии, например, так называемую рациональную психотерапию — психо­терапию переубеждением. В своем традиционном варианте этот вид психотерапии малоэффективен. Если системой логических до­казательств пытаться переубедить больного в том, что у него нет рака желудка (показывая рентгеновские снимки, приводя примеры из своей врачебной практики), то можно не получить никакого по­ложительного эффекта, потому что в картине мира этого пациента признаки рака и методы диагностики совсем другие. Он убежден, что наличие постоянной ноющей боли в эпигастральной области, тошнота — несомненные признаки онкологического заболевания, кроме того, из своего мифа о болезни пациент знает, что рентге­новское исследование способно выявить этот диагноз только тогда, когда поздно что-то менять. Кроме того, у этого больного сосед тоже ходил по врачам, ему говорили, что у него гастрит, а умер он от рака. Опыт показывает, что рациональная психотерапия прак­тически никогда не дает эффекта. Это не значит, что врач не дол­жен информировать пациента об отсутствии опасности тяжелого заболевания. Напротив, необходимо дать ему подробную инфор­мацию, и если страхи и подозрения пациента не рассеются, то передать его специалисту — психотерапевту.

В психиатрии, психотерапии и медицинской психологии пос­ледних двух десятилетий активно разрабатываются новые аспекты взаимодействия врач—больной через те новые находки, которые были сделаны психолингвистикой, паралингвистикой и так назы­ваемым нейролингвистическим программированием (НЛП).

Однако по-настоящему научная система разработки взаимодейст­вия врач—больной принадлежит психоаналитической школе, где процесс этого взаимодействия являлся чуть ли не основным звеном учения. Психоаналитической школой были введены понятия «сопро­тивление», «перенос» (или «трансфер»), «контрперенос», «лечебный альянс». Открытия психоаналитиков, несмотря на то, что они имеют специфическую психоаналитическую трактовку через функциониро­вание либидо во взаимодействии пациента и врача, играют большую роль и в настоящее время. Процесс взаимодействия врач—больной рассматривался разнопланово: с одной стороны, активирующие, вытесненные желания, чувства, мысли и с другой стороны, возмож­ность проекций на врача комплексов переживаний.

Этапом, следующим за психоаналитическим, можно считать систему эмпирических находок великого американского психоте­рапевта Милтона Эриксона. В своей практической работе он ог­ромнейшую роль отводил паралингвистическим и другим невербальным компонентам общения. Во многом работы классиков нейролингвистического программирования (НЛП) отправной точ­кой имели книги, семинары М. Эриксона. В определенной степени можно сказать, что это была форма научного описания многих эм­пирических находок, сделанных М. Эриксоном. Уместно привести случай, когда проблема пациента была выявлена Эриксоном толь­ко на основании одного невербального коммуникативного компо­нента. Некий мужчина наблюдался у многих врачей, которые не смогли ему помочь, поэтому он очень сомневался в помощи Мил­тона Эриксона. Пациент ожидал какого-то заключения от врача, но прозвучал странный вопрос: «А давно ли Вы стали носить муж­скую одежду?» Милтон Эриксон заметил, что когда пациент огибал шкаф, он двигался так, как это бы сделала женщина, боясь по­вредить молочные железы.

Все эти исследования привели к тому, что врачи любых специаль­ностей получили очень важный совет — врач должен уметь видеть, чувствовать, осязать, слышать грамотнее и лучше, чем пациент. Врач должен владеть техникой метакоммуникации, то есть не только коммуникацией с помощью слов, а читать общий смысл коммуни­кации, учитывая все невербальные компоненты общения.

Так в НЛП возникло понятие о репрезентативных системах, то есть системах, которые считывают информацию из окружающего мира: это визуальная, аудиалъная, кинестетическая, обонятельная и осязательная. Еще раз было показано, что одно и то же явление из окружающего мира люди воспринимают совершенно по-разно­му, хотя и предполагают, что это и есть идеальный слепок с ре­ального мира. Существует необычная вещь в психологии человека: есть некоторые истины, которые человечество слышит ежедневно на протяжении 30—40 веков, и все равно каждый раз это слышится, как совершенно новое. Идея о субъективности мира восходит даже не к философским традициям Древней Греции, она родилась зна­чительно раньше в философии Китая и других восточных филосо­фиях, но тем не менее проблема субъективности мира каждый раз открывается каждому человеку заново на собственном опыте.

Как врач воспринимает пациента? В силу своей позиции экс­перта он устанавливает это не как личное восприятие, а как некую абсолютно объективную реальность, не имеющую других форм толкования. Это тоже очень важный прием упрощения мира. Трудно все время помнить, что человек живет в мире, который воспринимается им так, как больше не воспринимает никто его, и все, кто его окружает, воспринимают этот мир по-своему. Пони­мание этого опять приводит к чувству одиночества, к ситуации необитаемого острова. Это столь тяжелая для человека проблема, что он перерабатывает ее с помощью защитных механизмов, и человечество каждый раз заново должно открывать эту идею, чтобы потом вновь прибегать к защитным механизмам.

Учение НЛП во многом строится на анализе репрезентативных систем. Люди говорят об одном и том же, и каждый слышит это совершенно по-разному. При анализе репрезентативных систем были раскрыты некоторые приемы, с помощью которых можно оценить: какая ведущая и репрезентативная система имеется у пациента, можно получить «ключи доступа» к сознательной и бес­сознательной сфере пациента.

Глаза, поднятые одновременно вверх и налево — это зритель­ный эйдетический образ (для правшей). Если попросить пациента что-то вспомнить, то он сделает движение глазами вверх и налево, при доминировании зрительной репрезентативной системы. Если попросить пациента представить современный нарядный автомо­биль одной из последних марок (сконструированный образ), то у этого же пациента будет замечено движение вверх и направо. Можно задать человеку вопрос и определить, что он сейчас делает: вспоминает или конструирует (придумывает). Расфокусированные. глаза означают то, что пациент видит зрительный образ. Глаза, обращенные просто налево, означают слуховые (аудиальные) воспоминания, направо — сконструированный аудиальный образ. Можно попросить пациента представить голос Мефистофеля и он отведет глаза направо. Глаза вниз направо — это аудиальные пред­ставления типа эйдетических образов, глаза вниз и налево — это кинестетические представления.

В речи больных с одной из доминирующих репрезентативных систем будут использоваться слова, характерные для этой системы: «я чувствую, я вижу, я слышу». Два человека, войдя в одну и ту же ком­нату, могут сказать разное: один скажет, что он слышит здесь что-то интересное, другой скажет, что он видит здесь что-то интересное, из чего можно сделать вывод о их доминирующих репрезентативных системах. Эти люди воспринимают мир по-разному.

Эти «ключи доступа» позволят врачу понять, когда перед ним рассказ—воспоминание, а когда перед ним рассказ—конструкция. Конечно, обличение пациента во лжи — бессмысленное занятие,? общение в этом случае затруднено, но врач должен для себя замечатъ, где пациент говорит правду, а где по каким-то совершенно разным причинам — нет. Кроме того, сконструированные истории, которые выдают пациенты, в большинстве случаев не относятся к категории лжи, то есть к сознательному мыслительному обману. Как правило, это сложная и неоднозначная реконструкция, на ко­торую влияет огромное количество факторов. Тем не менее эти ключи очень важны. Например, человек описывает свой сердечный приступ и в первом случае, когда он вспоминает подробно о своих ощущениях, врач получает фотографический снимок, а во втором, когда он, пользуясь сценами из кинофильмов, чужими рассказами, конструирует приступ, получается картина, написан­ная многими художниками. Информативность и первого, и второ­го рассказов высоки. Во втором случае в целях лечения врачу пред­стоит переформировать «выдуманную» картинку больного в жела­тельном для врача направлении.

В нейролингвистическом программировании при общении врача и больного часто используется прием зеркала, когда больно­му возвращаются его слова с его же интонацией, чтобы он мог их по-другому услышать и почувствовать,

В коммуникативном процессе врач—пациент большую роль игра­ет процесс эмпатии. Когда пациент имеет право выбора врача, то он нередко останавливает свой выбор на эмпатийном враче — не на том, который более квалифицирован, но холоден и точен, а на том, ко­торый способен сопереживать. Эмпатия — это способность чувст­вовать те чувства, которые испытывает больной и в какой-то степе­ни переживать их. Из-за того, что слова содержат всего 7% инфор­мации, изображение эмпатии в виде слов: «я понимаю Вас, я со­чувствую Вам» должно сочетаться с паралингвистическими эле­ментами, которые могут либо усилить чувство эмпатии (и тогда больной поверит врачу), или сильно его ослабить. Правда, есть па­циенты, которые любят, чтобы их обманывали, но часто это люди, которые почти не встречались с подлинным сочувствием или очень разочарованные в чувствах других. Такую неправильную установку пациента, видимо, врач не имеет права эксплуатировать. Нельзя людей фальшиво жалеть и фальшиво любить.

Испытывать эмпагию — не означает, что врач должен входить с состояние столь же тяжелой депрессии или страха, которые испыты­вает пациент; есть граница эмпатийного присоединения, за которой самому врачу уже понадобится помощь. По этим же причинам врачу не следует лечить своих родственников и своих близких.

Одной из самых необходимых характеристик врача является его способность к эмпатии, но не к игре в эмпатию. Все люди актер­ской профессии делятся на две категории: тех, которые изобража­ют жизнь и живут очень долго, и тех, которые живут жизнью своих героев в фильме, в спектакле и живут мало, потому что несколько раз умирают вместе со своими героями, моделируя свою собствен­ную смерть.

Для врача очень опасна такая глубина эмпатии, когда присо­единяется психосоматика. Врачом Кэноном была разработана идея вуду-смерти: человеку, приговоренному к смерти, на шею вместо топора выливают воду, он умирает и при вскрытии обнаруживает­ся, что во внутренних органах — те же самые изменения, которые могли бы быть при сильном кровотечении. Организм может моде­лировать смерть, он имеет модель, клише смерти. Это особенно опасно для тех врачей, которые работают с тяжелыми больными, поэтому искусство и профессионализм врача заключается в соблю­дении этой тонкой грани между эмпатией и профессиональным отстранением от пациента.

Именно по причине эмпатии даже самые совершенные ЭВМ никогда не заменят живого врача. ЭВМ может точнее поставить диагноз, вычислить оптимальную схему биологической терапии, но машина не может быть эмпатийной.

Одной из главных форм взаимодействия врача и больного является призыв к помощи. Этот призыв может быть очень разным по содержанию, может быть выражен как в вербальных, так и в невербальных формах. Например, если у пациента есть внутрипсихический конфликт: на сознательном уровне — нозофобия, на бессознательном — нозофилия, то призыв к помощи будет носить сложный характер. Первое звучание будет типа: «спасите, помоги­те, облегчите мне состояние», а второй призыв — «но все-таки со­храните мне маленькую болезнь». И для заключения терапевтичес­кого альянса, то есть такой формы взаимодействия врача и паци­ента, в которой на бессознательном и сознательном уровнях моти­вации врача и пациента совпадают, где они одинаково хотят одного и того же, где поведение пациента конструктивно и ориентировано на выздоровление и на помощь врачу, нужно уметь прочитывать призыв к помощи. Молодые врачи предполагают, что, когда к ним приходит пациент, он достаточно однозначен, он приходит лечить какую-то болезнь — боль в животе, одышку или кашель, или го­ловную боль. Но это лишь маленькая вершинка айсберга, на самом деле, в большинстве случаев призыв к помощи — это не призыв к снятию симптомов. Призыв заключается в понимании. Могут бытьсовершенно парадоксальные призывы к помощи, типа: «отстаньте от меня, Вы можете сделать самое лучшее для меня — отойти от меня», как это бывает при психических заболеваниях. Поза кататонического больного, эмбриональная поза с сопротивлением ме­дицинскому персоналу — это выраженный призыв к помощи. Он может быть прочитан так: «дайте мне побыть в полной безопас­ности».

Призыв к помощи, помимо понимания, ориентирован еще и на потребность в безопасности. Он может содержаться и в таком девизе: «помогите мне обмануть самого себя!» В трансактном анализе есть понятие надписей на майках, когда на передней части майки декларируется одно, а на задней части — прямо противоположное. Это как бы предъявляемое и реальное. Часто в этом случае спереди на майке написано: «Доктор, помогите мне», а сзади — «Доктор, я хочу быть обманутым, я хочу не знать, что я могу умереть». Очень редко призыв к помощи имеет одинаковое звучание и на спине майки, и спереди. Работать с таким пациентом легко.

Можно представить себе ситуацию, в которой пациент приходит к стоматологу с острой зубной болью для удаления зуба. После посещения одного стоматолога пациент говорит, что тот прекрасно удаляет зубы, что он не почувствовал боли, а про другого, — что тот не умеет удалять зубы, потому что тянул два часа. Если про­верить с хронометром в руках, то выяснится, что они уложились почти в одно и тоже время; все дело в том, что больной пришел к врачу не столько за удалением зуба, не столько за прекращением боли, сколько за тем, чтобы понимали, как ему плохо, как ему тяжело, как он не спал сегодня ночью. И тот врач, который про­демонстрирует понимание этого, будет взаимодействовать более эффективно. Кстати, отсюда выражение «умеет заговаривать зу­бы». Это и есть выполнение заказа пациента.

Врач должен помнить не только о призыве к помощи, но и о содержании призыва к помощи. Понимание содержания призыва к помощи особенно трудно при работе с психически больным че­ловеком, который окружающий мир воспринимает иначе, а людей, порой, — как монстров, безумцев, глупых. Слово «галлюцинация» означает слово «болезнь», и если в работе с пациентом сконцент­рироваться на слове «галлюцинация», то окажется невозможным выполнить призыв к помощи. Больной просит не столько избавить его от голосов, сколько признать его равным человеком, имеющим все права жить нормальной человеческой жизнью. Для выполне­ния содержания заказа пациента необходимо работать, прежде всего, с его истинными чувствами, а не с мыслями и действиями. С ним легко можно заключить психотерапевтический контракт, в котором будет иметь место желание пациента не избавлять его от галлюцинаций, ибо он не считает эти голоса галлюцинациями, а желание избавить его от чувства страха, ужаса, подавленности.

Понятие призыва к помощи влечет за собой другое — прочитывание этого призыва и заключение, как мы уже сказали, с па­циентом контракта. Этот контракт не определяет сумму оплаты его лечения, а отражает наиболее желательные для пациента измене­ния в состоянии здоровья и способы терапии. Этот контакт уни­версален для врача любого профиля. Работа по составлению кор­рекции контракта практически всегда поэтапна. И если в начале лечения пациент предлагает чаще всего симптомы или проблемы, известные его окружению (родным, друзьям и т.д.), то с осознаванием своих проблем во время терапии происходит переформиро­вание контракта. Следует помнить, что нарушение внутренней ин­теграции больного, когда еще многое «не прочитано сознанием», а врач уже предлагает работать, возможно, даже в нужном направ­лении, приводит к реакциям сопротивления, протеста и, порой, агрессии.

Оптимальный вариант, к которому нужно стремиться врачу каждой профессии при заключении контракта, — это достижение максимального терапевтического или лечебного альянса. Этот тер­мин, как и многие другие термины, связанные с психологией от­ношения врача и больного, такие, как «перенос», «контрперенос», «сопротивление», «негативная психотерапевтическая реакция», «отреагирование» был предложен и введен теорией и практикой психоанализа, но в настоящем можно рассматривать понятие «те­рапевтический альянс» несколько шире, чем элемент психоанали­тического процесса. Он может характеризовать ситуацию комму­никации и взаимодействия врача и его пациента вообще. Он может рассматриваться в этом качестве, как основанный на сознательном и бессознательном стремлении пациента к сотрудничеству с вра­чом и стремлением воспользоваться теми методами терапии, ко­торые ему предлагает врач. Кроме того, в понятие терапевтического альянса следует включить и позицию пациента по отношению к лечению, которая должна носить достаточно интернальный харак­тер. В этой позиции пациент берет определенную долю ответст­венности за результаты лечения, за характер и глубину терапев­тического процесса. Такое определение терапевтического альянса не совпадает с определением, которое предлагается психоаналити­ками, это понятие включает в себя только сознательную сторону процесса.

Если рассматривать ситуацию терапевтического альянса при лечении соматических заболеваний и связать это с типами взаи­модействия с болезнью, то тогда можно отметить, что терапевти­ческий альянс характерен именно для адаптивного типа взаимо­действия с болезнью. Терапевтический альянс возможен также и при некоторых не резко выраженных вариантах аффективного или промежуточного типов взаимодействия с болезнью.

При дезадаптивных типах взаимодействия с болезнью возник­новение терапевтического альянса возможно тогда, когда врачу удается преодолевать, разрушать, переформировывать внутрипсихический конфликт противоположных мотиваций, лежащих в ос­нове психологических механизмов этих дезадаптивных типов. Можно констатировать одну очень важную вещь: врач любой про­фессии, во-первых, при взаимодействии с пациентом может обес­печить максимальный успех в ситуации достижения терапевтичес­кого альянса, во-вторых, для того, чтобы ему как можно чаще до­стигать ситуации терапевтического альянса, необходимо обладать определенными психотерапевтическими навыками, какой бы спе­циальности он не был, потому что в его практике часто будут встре­чаться дезадаптивные типы взаимодействия с болезнью, и трудно себе представить, что в каждом соматическом отделении будет ра­ботать психотерапевт, на которого бы была переложена эта задача. Таким образом, это становится проблемой или задачей каждого врача-интерниста.

На основании того, что в понятие «терапевтический альянс» входит как сознательная, так и бессознательная части психических процессов в условиях болезни, не следует отождествлять терапевти­ческий альянс только с сознательной стороной этого процесса, а именно с осознаваемым самим пациентом стремлением поправиться. На сознательном уровне пациент испытывает сильное желание быть здоровым, но позитивный смысл болезни и те эмоциональные, социальные и прочие подкрепления, которые он получает вследствие заболевания, блокируют терапевтический альянс, поэтому «терапев­тический альянс» и активное сознательное стремление к лечению и выздоровлению не являются синонимами. Всегда нужны две состав­ляющие — и сознательная, и бессознательная.

Нельзя также сводить понятие «терапевтический альянс» только к бессознательному уровню взаимодействия. В случае психосома­тического типа взаимоотношения с болезнью на сознательном уровне идет отказ от лечения, но на бессознательном уровне — стремление вылечиться.

Следующая категория тоже взята из психоаналитической кон­цепции — это категория переноса. Перенос в психоанализе во мно­гом рассматривается, как появление в новой форме тех чувств, ко­торые возникают по отношению к врачу и связаны с чувствами, пережитыми в детстве. С их помощью пациент идентифицирует врача с каким-то персонажем детства — отцом, матерью или другими родственниками. На врача «переносят» проблемы взаимо­отношений с родителями. Позиция врача действительно во многом чем-то напоминает родительскую: беспомощный, больной чело­век, иногда вообще лишенный возможности ходить, и сильный, мощный человек, который должен «поднять его с постели». Это легко идентифицируется с образами ребенка и родителей. Поэто­му, у больного возникает перенос на врача тех чувств, которые он испытывал в детстве. Переносом также называется перенос тех тревог, беспокойств, носящих не всегда рациональный характер, связанный вообще со страхами лечения и возникающий в резуль­тате культурального мифа о болезни. Страхи относительно своей болезни переносятся на врача.

Встречаются пациенты, которые не могут находиться в одной дружеской компании с врачами-онкологами, они испытывают дис­комфорт, потому что врач-онколог является эмблемой тех страхов и опасностей, которые тревожат и беспокоят человека, на протя­жении многих лет боящегося онкологического заболевания. Тогда врач может столкнуться с реакцией агрессии, страха, причем стра­ха не процедуры лечения, а страха самой личности врача.

При изучении переноса некоторые сторонники психоаналити­ческого подхода рассматривают как перенос практически всю систему коммуникации врач—больной, заменяя, таким образом, понятие «коммуникация» понятием «перенос».

В переносе можно выделить еще одну важную вещь: перенесе­ние отношений с других, значимых для пациента людей, на си­стему взаимоотношений с врачом. Например, врач лечит паци­ентку, которая привыкла властвовать над людьми и манипулиро­вать ими. В ситуации переноса, когда врач будет рассматриваться, например, как дочь или муж пациентки, она тут же начнет им ма­нипулировать, ибо для нее это наиболее привычный, проторен­ный, изученный, проверенный путь.

Еще одна сторона взаимодействия врач—больной, когда боль­ные пытаются манипулировать врачами. Некоторые врачи этому способствуют, тем самым облегчая себе жизнь. Например, врач в своей личной жизни и служебных отношениях привык, чтобы им руководили. Это для него вполне приемлемая форма взаимодейст­вия с другими людьми, ему нравится, когда им манипулируют, так как это освобождает его от чувства ответственности. При работе с пациентом этот врач стремится повторить привычную для него си­стему поведения и разрешает пациенту манипулировать собой, ко­гда пациент, по сути, начинает сам себе делать назначения. На­пример, к врачу приходит пациентка с дефицитными лекарствами и говорит, что сроки действия этих лекарств скоро подойдут к кон­цу, и он назначает ей именно эти лекарства, если они не противо­речат тем назначениям, которые необходимо было бы сделать. Пациентка уходит удовлетворенной. Второй раз она приходит и рассказывает, как хорошо стало ее соседке от иглоукалывания и вопросительно смотрит на врача, который тут же назначает ей курс иглотерапии. И так до конца пребывания в стационаре эта паци­ентка сама себя лечит и сама себе назначает процедуры. Покидает она стационар, убежденная в двух вещах: во-первых, что манипу­лирование людьми вещь всегда успешная, и во-вторых, что она прекрасный манипулятор. Так возникает ложное представление о своих возможностях — если она могла столь успешно осуществлять эти манипуляции, то ее понимание медицины приближается к зна­ниям врача. Этот человек будет иронично относиться к лечению.

Перенос возникает также по целому ряду тех законов социаль­ного восприятия человека, которые описаны уже выше: это влия­ние установок, влияние конформизма, работа механизмов психо­логической защиты — идентификация врача с каким-то реальным персонажем жизни больного, эффект ореола. Например, больной попадает в палату и сразу получает от своих соседей информацию о том, что палатный врач очень опытный, внимательный человек, блестящий специалист, что им вообще невероятно повезло, что это лучший врач в отделении. И когда больной встречается с этим врачом, он начинает воспринимать все те качества, которые были ему описаны, и не воспринимать другие. Но возможно и другое, когда эффект ореола будет носить не позитивный, а негативный характер. Можно представить себе в качестве соседа по палате агрессивного, психопатичного или склонного к паранояльности пациента, который негативно относится ко всем медицинским ме­роприятиям и распространяет свою агрессию и на палатного врача в том числе. Тогда пациент будет воспринимать врача негативно, как ему только что рассказал сосед.

Контрпереное, также как и все разбираемые категории, понятие введенное работами Фрейда и его учеников. Контрперенос в более широком понимании этого термина может рассматриваться как система чувств, переживаний и отношений врача к пациенту, когда он переносит на пациента какие-то свои проблемы. Здесь возмо­жен вариант гиперкомпенсации. Человек, который привык, что им все манипулируют при взаимодействии с больными становится властным и деспотичным манипулятором, стремясь, как бы сба­лансировать этот уровень манипулирования. Или пациентка ассо­циативно напоминает врачу его жену, развод с которой послужил причиной его собственного тяжелого заболевания. И тогда врач видит в этой пациентке воплощение коварства и зла. На сознатель­ном уровне врач может понимать, что эта женщина ни в чем не виновата, что она только внешне похожа на его жену, кроме того, она больна и нуждается в помощи. И возникает реактивное обра­зование, как бы искупление вины: он начинает выделять ее из среды других пациентов, она получает особые льготы.

Контрперенос оказывает серьезное влияние не только на си­стему взаимоотношений с пациентом, но и на систему диагности­ки. В приведенном выше случае, врач подвергает эту пациентку осо­бым, тщательным исследованиям, иногда ненужным болезненным процедурам, он назначает даже те, которые не следует назначать в страхе, что он может что-то пропустить только потому, что она напо­минает ему бывшую жену. Бели нет реактивного образования, то воз­никший контрперенос незаметно сказывается на том, что число диаг­ностических процедур может сокращаться, может меняться диагноз.

Явление контрпереноса, представляя не чисто логическую систе­му отношений, в принципе, явление довольно частое, ведь система взаимоотношений врач—больной строится на эмоциональной основе, о чем говорилось выше. И эта эмоциональная часть зависит от огромного количества факторов. Врачу нередко приходится рабо­тать с разными людьми и диапазон этих различий велик. Так, например, во время военных действий приходится работать с воен­нопленными, с представителями той страны, с которой воюет он и его страна. Тогда он сознательно говорит себе, что должен рас­сматривать этого человека не как врага, не как солдата или офицера вражеской армии, что он не должен учитывать его идеологию или его цвет кожи, а только видел» человека и притом больного.

Очень важно возникновение контрпереноса при работе с так называемыми VIP — очень важными персонами. Здесь явление контрпереноса проявляется в том, что врач как бы скован страхом перед могуществом этого человека, что сказывается на постановке диагноза. Чаще всего этому больному сначала выставляют более легкий диагноз. Поэтому работа врачей в отделениях для высоко­поставленных людей (VIP) — особо трудная. Для преодоления трудностей в работе с этими пациентами, как и в других случаях (переносы, контрпереносы), врачам необходимо работать с собст­венными проблемами психотерапевтически.

Следующая категория — сопротивление — это процесс, возни­кающий у пациента в ходе терапии и мешающий формированию терапевтического альянса.

1. Сопротивление возникает прежде всего, когда функциониру­ет нозофильная тенденция, когда лечение снимает позитивный смысл болезни.

2. Сопротивление появляется, когда терапия и сам факт лечения резко меняют привычные стереотипы пациента и его формы адап­тации. В этом случае пациент пытается игнорировать болезнь и жить так, как он жил раньше. Это встречается в варианте психо­соматического типа «взаимодействия с болезнью».

3. Сопротивление характерно для дезадаптивных типов взаимо­действия с болезнью.

4. Сопротивление может возникать как ответная реакция на действия врача, которые рассматриваются самим пациентом как вредные, ошибочные, вследствие особой внутренней картины бо­лезни, особого адаптационного образа болезни, в котором данные виды терапии могут принести только вред. Например, лет десять назад возник культуральный миф о вредности транквилизаторов, о том, что они разрушают кору мозга, уничтожают нейроны мозга, при этом, как это всегда бывает в мифотворчестве, пациенты ссылались на какие-то якобы виденные телепередачи, причем, «не сам видел,, а соседка видела» и потом подробно рассказала, как очень известный ученый говорил, что транквилизаторы «выжигают мозг и ухудшают память...» Началась мощная реакция сопротив­ления пациентов на прием транквилизаторов. Таким же образом периодически может возникать явление сопротивления к любым другим видам препаратов.

5. Сопротивление часто формируется парамедиками (знахаря­ми), которые в борьбе за клиента дают четкие указания о вреде тех или иных медицинских мероприятий.

6. Сопротивление выздоровлению проявляется из-за страха поте­рять своего врача, остаться один на один с трудной жизнью. Это характерно для тех больных, у которых выражена экстернальная по­зиция и в результате общения с врачом возник синдром выученной беспомощности: «как же я смогу обходиться без врача?» Можно услышать от пациента: «Господи, доктор. Вы уезжаете на три месяца, как же я буду без Вас?» И на вопрос, почему он не сможет без врача, тот отвечает: «А вдруг что-то случится». Когда врач молод, ему это льстит, но с возрастом он понимает, что на этой фразе лечение и за­канчивается, а это значит, что он проиграл терапевтический процесс. У него нет терапевтического альянса, потому что у пациента сфор­мирован синдром выученной беспомощности. Иногда сами врачи пытаются сформировать этот синдром, в случае хронического забо­левания они могут сказать пациенту: «Ну теперь мы с Вами до конца Ваших дней будем рядом!» Поэтому никогда нельзя постоянно опе­кать больного, надо делать двух-, трехмесячные перерывы в отсле­живании его жизни, чтобы дать ему возможность быть самостоятель­ным, не говоря о том, что нельзя произносить фраз о постоянной опеке до конца жизни. Это работа с синдромом выученной беспо­мощности, это работа со стремлением сопротивляться процессу лечения. Есть способ преодоления такого сопротивления пациента: после его выздоровления устанавливать встречи с врачом для психо­логического консультирования, а не для лечения, тогда процесс выздоравливания не будет столь трагичен для пациента.

7. Сопротивление возникает тогда, когда в ходе терапевтичес­кого процесса появляется угроза самооценке человека. Например, пациентка в ходе психотерапевтического процесса приходит к мысли, что ее предположение о том, что заболевание связано с пьянством мужа, с черствостью детей неверно, а все дело в том, что она сама неумело построила свою личную жизнь и неумело воспитала своих детей. В данном случае возникает угроза само­оценке, и, как следствие, мощное сопротивление лечению.

Сопротивление легко установить по невербальным реакциям: на приеме пациент, у которого врач наблюдает двойственную коммуникативную информацию; пациент говорит, что ему стало хуже, но при этом в глазах его торжество и радость.

8. С понятием сопротивления тесно связана негативная тера­певтическая реакция. Она возникает тогда, когда пациент осозна­ет, что его состояние меняется к лучшему и вместо радости воз­никает осознание потери защиты от трудностей в виде болезни, потери щадящего больничного отдыха, врача как сочувствующего друга, понимающего и помогающего. Все это приводит к резкому ухудшению состояния. Это и есть негативная терапевтическая ре­акция. В психоаналитической литературе негативная терапевтичес­кая реакция рассматривается как реакция на чувство вины, которое возникает после поощрения, похвалы, чрезмерной заботы родст­венников. Больному становится как бы стыдно, что он воспользо­вался массой преимуществ в силу болезни и он хочет искупить свою вину. Такую негативную терапевтическую реакцию можно назвать еще «психосоматическим алиби».

В желании ответить на вопрос: «медицина — искусство или наука?» — в этой главе сделана попытка научного анализа (а сле­довательно, и возможности научения) той части медицины, кото­рая прежде относилась к искусству талантливых медиков и была маловоспроизводима.

Г л а в а XV

ПСИХОЛОГИЯ ВРАЧА

Мотивацию выбора врачебной профессии опреде­лить достаточно трудно и не только потому, что мотивации весьма разнообразны. Изучать мотивации вообще сложно, так как чаще всего те исследования, которые проводились, использовали в ка­честве основного метода анкетирование студентов. При таком ме­тоде исследования реальные, но скрытые мотивации как раз не вы­являются, а выявляются скорее некие декларируемые мотивации. Трудно предположить, чтобы студент или абитуриент признался, что его выбор профессии был определен следующим соображени­ем: «это был единственный вуз, в который мне могли помочь поступить...» Кроме того, следует говорить о нескольких мотива­циях: прихода в медицину, поступления в вуз, продолжения обу­чения в медицинском вузе, выбора узкой конкретной медицинской специальности и т.д. Мотивации нестабильны (начало учебы в ин­ституте — и его окончание, начало работы в медицине — и в про­цессе работы) и могут быть существенно различными. Многие из них носят очень поверхностный характер по принципу «мне скучна и неинтересна математика, работа педагога вызывает у меня ужас, не хочу заниматься филологией, я выбираю медицину» — мотива­ция по методу исключения.

Мотивацию может определить атмосфера семьи, которая как бы программирует человека на поступление в медицинский вуз, что особенно характерно для врачебных семей, гае уже с самого рождения ребенка автоматически предполагается, что он станет врачом. Никто этого специально не обсуждает, родители могут даже произносить такие фразы: «Пусть человек выбирает сам свою дорогу, как он хочет!», — но при этом увлеченность родителей профессией не оставляет сомнений, что это самое интересное и благородное дело. Во многих странах мира абитуриентов из вра­чебных семей при поступлении в медицинский ВУЗ встречают более благожелательно. Предполагается, что по опыту семьи эти люди знают, что такое жизнь врача: когда отца поднимают в три часа ночи по телефонному звонку или ему приходится сутками не выходить из клиники; какой усталой возвращается мать с ночного дежурства. То есть подрастающие дети врачей видят не только плюсы врачебной профессии, но и ее минусы.

Иногда мотивация стать врачом возникает после длительного лечения, которое было удачным, и выбор профессии врача превра­щается в своеобразную плату обществу за выздоровление. «Я хочу быть благодарным людям за то, что меня на ноги поставили, я буду врачом, чтобы спасать других». При этом выбирается та медицин­ская профессия, которой был обязан этот человек своим выздо­ровлением.

Иногда мотивация — это стремление помочь своим близким, которые больны. Это довольно наивная мотивация, построенная на одной малореалистической идее: «до меня не умели это делать, я приду и сделаю это. Никто не смог вылечить мою маму, я выучусь на врача и смогу вылечить ее».

В настоящее время все чаще мотивацией выбора профессии врача становится престижность, которая имеет место в большин­стве стран мира.

Иногда мотивация — чисто материальная выгода от профессии, особенно сейчас, когда все чаще возникает вопрос о возможности существования частной медицины и гипотетических высоких за­работках.

Как меняется мотивация на протяжении учебы в вузе? Человек может прийти с одной мотивацией — романтической, с мечтами стать великим врачом, полубогом, избавителем от болезней, но столкнувшись с реальностью врачебной деятельности романтичес­кая мотивация исчезает, уступая место какой-то иной.

В советской пропаганде особо романтическими представали профессии хирурга и офтальмолога. Традиционный сюжет книг и кинофильмов: из операционной выходит усталый профессор или доктор средних лет, но уже с седыми висками, и говорит: «Жить будет!», — а сам салится, потому что у него нет уже сил стоять, и добрые коллеги суетятся вокруг него, помогают закурить. Это красиво. Или врач после многочасовой операции снимает больно­му повязку с глаз, и слепец начинает видеть. Тоже красиво. Такая пропаганда в художественных образах некоторых врачебных про­фессий несомненно играла роль в мотивации их выбора, так же, как играло роль замалчивание некоторых профессий. До недавнего времени практически ничего не сообщалось о профессии врача-психиатра или психотерапевта, как будто бы этих профессий вообще в природе не существовало. И одновременно, положитель­ную роль для пропаганды этих профессий сыграли увлекательные, популярные в народе книги Владимира Леви, Добровича, которые как бы пропагандировали работу не столько психотерапевта, сколько психологического консультанта. Затем о психиатрии вспомнили, но... в связи с ее злоупотреблениями. До этого суще­ствовал культуральный миф — образ загадочных страшных застен­ков, где мучают психически больных. И массовое сознание получило подтверждение: не просто мучают, а проводят экспери­менты на людях, ставят те диагнозы, которые нужны идеологизи­рованному обществу, чтобы избавиться от диссидентов, не отдавая их под суд. А далее интерес к профессии психотерапевтов и психиатров снова утратился и вспоминают ее только тогда, когда говорят о недостатках и злоупотреблениях. Поэтому в массовом сознании образ врача-психиатра или психотерапевта искажен: это человек, который занимается странными вещами, обладает маги­ческим взглядом. Автору книги неоднократно приходилось рабо­тать с журналистами, которые через несколько минут общения говорили: «И все-таки Вы меня сейчас гипнотизируете, не гипно­тизируйте меня...»

Среди врачебных профессий есть и неромантические. Напри­мер, кто воспевает труд врача-проктолога? А это поистине трудная и нужная профессия. Или врача-инфекциониста? О ней вспоми­нают только тогда, когда речь идет о массовых эпидемиях какой-то «страшной» инфекции: чумы, холеры, сибирской язвы. А то, что для борьбы с обыкновенными кишечными инфекциями тоже нужен кропотливый самоотверженный труд, не знает почти никто.

Еще одной мотивацией является стремление к самопознанию. Чаще всего такие люди стремятся идти в медицинскую психоло­гию, психиатрию и психотерапию под девизом: «Я хочу научиться узнавать себя, узнавать лучше свои чувства, свои мысли, и я хочу научиться новым способам контроля, взаимодействия с самим собой».

Еще одной мотивацией является повышение самоуважения: спасать жизни других людей — благороднейшая профессия. Это тезис, который не оспаривается ни одним обществом мира. Врач — человек, достойный уважения, и, прежде всего, самоуважения. Поэтому выражение «хороший врач подобен Богу» можно считать почти буквальным отражением этой мотивации: человек хочет быть подобен Богу не для того, чтобы властвовать, чтобы ощущать себя всесильным и могучим, а для того, чтобы быть милосердным как Бог.

Хотя бывают совершенно аморальные мотивации выбора этой профессии: получение власти. Больной, лежащий на операцион­ном столе — прекрасный объект для манипуляции. Его жизнь на­ходится на кончиках пальцев хирурга или анестезиолога. Судьба многих больных в психиатрической больнице тоже находится в руках врача-психиатра, уже не говоря о бальных, которые находят­ся в реанимационном отделении. Чувство власти над чужой жиз­нью, над чужой судьбой — одна из мотиваций прихода во врачеб­ную профессию.

Есть еще познавательная мотивация. Такая мотивация одних людей приводит к занятиями техникой — сложными машинами и аппаратами, а других — в медицину, потому что им хочется за­ниматься самым сложным механизмом — организмом человека, познать как устроен человек, как устроено человеческое тело, и как это все работает? Как происходят нарушения в этой системе?

Трудно предложить некий универсальный набор качеств, кото­рыми должен обладать врач, потому что он совпадет с тем набором качеств, который должен иметь любой порядочный нормальный человек в любой профессии. Ну, например, он не должен быть убийцей. Возникает вопрос: а кто должен быть убийцей? Врач не должен быть глупым. А кто может назвать профессию, где надо быть глупым? То есть все характеристики, необходимые для вра­чебной профессии, применимы к любому человеку, занимающе­муся умственным трудом, и не только умственным, а творческим, потому что врачевание, это, прежде всего, творческий процесс. Врач должен обладать теми свойствами интеллекта, памяти, кото­рые востребуемы в любой творческой деятельности.

Но медицина имеет и некоторые специфические особенности. Человек, работающий с техникой, а не с людьми, например, с листом ватмана, с аппаратом, совсем не обязательно должен обла­дать способностью высокой эмпатии. Это свойство может быть ему присуще, но это не будет являться его профессиональным досто­инством, если он не руководитель.

Врач должен иметь постоянное стремление к самопознанию. Не к самоусовершенствованию, а к самопознанию, ибо это разные вещи. Потому что во врачебной деятельности большую роль играют аффективные и защитные механизмы, которые вмешиваются во все: и в диагностический, и в лечебный процессы. Для того, чтобы врач не был объектом контроля его собственных защитных обра­зований, комплексов и чувств, а контролировал себя, ему необхо­димо самопознание, что гораздо труднее, чем познание других лю­дей, потому что психологические защиты создают барьер между «я» изучаемым и «я» изучающим. Психологические защиты все время «подсовывают» человеку его искаженный образ, как в кри­вом зеркале, причем иногда это зеркало искажает в более приятную сторону для отражаемого («розовые очки»), а иногда — в более не­приятную («черные очки»), когда человек видит у себя одни только недостатки и не видит достоинств.

Врач должен уметь управлять своими чувствами. Когда ранее речь шла об эмпатии, отмечалось, что есть границы эмпатии, ко­торые врачу не следует переходить, сострадая своему пациенту, по­тому что тогда понадобится некто третий, чтобы вылечить паци­ента и скоррегировать чрезмерно эмпатийного врача. Здесь возни­кают два важных понятия: профессиональная адаптация и профес­сиональная деформация.

Следующая характеристика очень важна для будущего врача — это способность к целостному неконфликтному «я», когда на­именьшая вероятность того, что с помощью своих пациентов врач начнет решать проблему по интеграции своего «я».

Кроме того, врачу необходимо терпение и умение слушать — так называемое активное слушание. Карл Роджерс говорил, что человеку намного труднее слушать, чем говорил». С помощью речи человек структурирует свой мир и тем самым удовлетворяет очень важную мотивацию — стремление к структурированию. А слушая, он должен понять (принять) мир собеседника (а это иногда бывает трудно, а иногда — невозможно). В этой ситуации «другой» становится важнее. Диалоги людей часто превращаются в прерывистые монологи: чело­век высказался и ждет, когда выскажется другой, не слушая его, переждал и опять продолжает высказываться. При этом они бывают очень близки по теме разговора, но очень далеки по сути его. И чем дальше идет такой псевдодиалог, тем дальше расхождение. Профес­сия врача предусматривает умение и навык слушать.

Врачу необходимо уметь читать нюансы человеческого поведе­ния. Практикующий врач-клиницист должен иметь выраженную мотивацию на общение, каждый врач, прежде, чем он станет диаг­ностом и лекарем, должен быть коммуникатором.

Все вышеперечисленные качества редко даны человеку от рож­дения. Здесь возникает определенное несоответствие: врач — про­фессия достаточно массовая, особенно в нашей стране, а люди с качествами, необходимыми в этой профессии, рождаются очень редко. Когда человек поступает в медицинский институт, у него зачастую нет и половины тех качеств, которые необходимы, чтобы стать врачом. И даже когда он заканчивает учебу, он не имеет всех этих качеств. Поэтому, речь вдет о своеобразных формах профес­сиональной учебы врачей, то есть не обучению методам лечения и диагностики больных, а методам личностного роста и навыкам взаимодействия с людьми, а также навыкам самопознания.

Обучаясь профессии врача, студент до недавнего времени овла­девал одним — суммой определенных знаний и профессиональных навыков для выполнения профессиональной деятельности. У него не было специальных курсов для приобретения ориентации на самопознание, на совершенствование личностных особенностей. Заслуга в создании подобных курсов принадлежит, прежде всего, психотерапии.

Одним из первых опытов подобного рода следует считать балинтовы группы. Английский врач Балинт, терапевт по профессии, создал группу врачей, которая регулярно обсуждала нетрадиционный для врачей вопрос: не проблему дифференциальной диагностики, не проблему выбора того или иного метода лечения — проблему своих психологических трудностей, особенности своего поведения во взаи­модействии с пациентом. По очереди каждый из врачей рассказывал о работе со своим пациентом, о том, что он чувствует, об особеннос­тях своего поведения, то есть проводил своеобразную самодиагно­стику. А участники балинтовой группы интерпретировали эти формы поведения и пытались найти те причины, которые искажают тера­певтический альянс. Не ставился вопрос о том, каков диагноз у данного пациента, а обсуждалось, почему врач испытывает, напри­мер, чувство неуверенности при работе с этим пациентом.

В дальнейшем, большое развитие получили так называемые «группы личностного роста», или Т-группы (тренинговые группы), в которых принимают участие и врачи разных профессий, и студенты медицинских вузов.

Автор этой книги и его ученики имеют уже большой опыт по работе в таких группах для врачей разных специальностей (напри­мер, участковых терапевтов) и для студентов Кыргызско-Российского (Славянского) Университета, врачей—студентов факультета усовершенствования Медицинского Института. Обязательным ус­ловием обучения на факультете усовершенствования врачей было прохождение, помимо всех других циклов дисциплин, 7—10-днев­ной группы личностного роста. Для многих из них подобная тренировка явилась своеобразным раскрытием каких-то больших личных возможностей и способностей посмотреть по-иному на мир. Конечно, не следует переоценивать значение кратковремен­ного цикла группы личностного роста, он не способен изменить человеческую личность и создать новую. Задача тренинга была дру­гой — получение первичных навыков. У человека, хоть раз посе­тившего Т-группу личностного роста, может появиться мотивация для продолжения этого личностного роста и самопознания, в даль­нейшем человек может посещать другие группы, самостоятельно продолжать процесс самопознания. Какие технологии обучения мо­гут применяться в этих группах — неважно, но суть работы в них сводится к:

1) получению навыков коммуникации межличностного взаимо­действия,

2) умению читать и выражать свои чувства,

3) стремлению к подлинности — мотивация аутентичности (са­мое опасное, что может происходить в группе, то, что люди начнут и г р а т ь в чувства, в подлинность, в открытость, а не о щ у щ а т ь всего этого),

4) научению быть открытыми.

Но эта открытость — не аналогична своеобразному психологи­ческому стриптизу, когда она носит гротескный характер, а откры­тость, которая сопряжена с определенным эмоциональным напря­жением, во время призыва к помощи, то есть тогда, когда это важно и нужно. В группах личностного роста, по-видимому, не следует достигать крайней степени открытости, но для того, чтобы чело­век не испытывал чувство вины и страха при проявлении открытости, одним из обязательных условий в группе является чувство безопасности, которое создается участниками и тренером группы.

Думается, что каждый, кто решил посвятить себя врачебной профессии, должен более или менее продолжительное время про­работать в Т-группах.

Есть еще один вариант, который выбирают многие психотера­певты, — это работа с ко-терапевтом, то есть работа в паре, когда тренер получает от своего партнера не коррекцию его диагноза (диагноза, который поставил он), не коррекцию обозначаемых у пациента проблем, не коррекцию избираемых технологий, а кор­рекцию чувств тренера. Например, по ходу работы группы ко-терапевт говорит тренеру: «Ты слишком открыт», или «Твой уровень присоединения не нужен, вреден и опасен и для тебя, и для пациента», или «Твои формы поведения провоцируют пациентку на активный эротический перенос» и т.п. Идет работа, в которой обсуждаются не содержание терапевтического и диагностического процессов, а психологические аспекты врачебной деятельности. Это своеобразная маленькая балинтовая группа, где каждый из партнеров корректирует ошибки своего напарника. При длитель­ной работе в паре у тренера и ко-терапевта возникает очень важное чувство — чувство безопасности, что обеспечивает большую от­крытость при решении своих психологических проблем.

Работа в группах личностного роста позволяет врачу научиться идентифицировать и выражать свои чувства. Какие чувства возни­кают чаще у врача? Прежде всего, это чувство страха, которое по­является, когда врач испытывает затруднения в выборе лечения, когда от его действий зависит жизнь или судьба пациента. Особен­но это чувство усиливается, когда он работает в одиночестве, на­пример, один врач на всю деревню. Но, если он интернален (а это обязательное свойство для врача — умение брать на себя ответст­венность), то даже при работе с коллегами ответственность за па­циента все равно несет он сам. И это приводит его еще к другим чувствам — чувству одиночества (он ощущает себя как бы на не­обитаемом острове, где никто, кроме него, не поможет этому че­ловеку) и чувству вины. Если он оказывается неуверенным и пере­кладывает ответственность за своего пациента на другого врача, то это приводит к снижению его самооценки. Для врачей характерны выраженные депрессивные реакции. Американские исследования трех профессий — архитекторов, юристов и врачей — тех профес­сий, которые одинаково престижны, примерно одинаково оплачи­ваются и имеют примерно одинаковые сроки обучения, показали, что среди врачей самый высокий процент самоубийств, депрессий, употребления алкоголя и наркотиков, значительно выше частота психосоматических заболеваний и короче продолжительность жиз­ни. Величие личности врача можно измерять тем, как он адапти­рован к своей профессии. Многие великие психотерапевты про­жили очень продолжительную жизнь — Зигмунд Фрейд, несмотря на десятилетия борьбы с раком кожи, Карл Роджерс, Вирджиния Сатгер, Милтон Эриксон. Эти люди научились работать сами с со­бой и до последнего дня не утратили счастья творческого решения проблем.

Очень важным понятием является так называемая «професси­ональная деформация». В это понятие входит профессиональная усталость, потому что по роду своей профессии человеку все время приходится работать с проблемами, несчастьями, страданиями и смертью других людей. Это вызывает защитную реакцию — реак­цию утомления и реакцию утраты интереса. Кроме того, чем больше работает врач в медицине, чем выше его профессиональный статус, тем больше ожидают от него пациенты, коллеги. Ему начинают приписывать свойства мага, волшебника, человека, ко­торый может все, а он не может всегда отвечать этим ожиданиям. Случается так, что больные, видя во враче волшебника, желают не лечения, а участия в магическом действии, и если этого не проис­ходит, то у них развивается сопротивление лечению. Опытный врач может оказаться в таком положении: чем выше его репутация, чем больше занимаемая им должность, тем больше приписывается ему возможностей, в том числе тех, которыми не располагает никто на этой Земле. И надо учесть, что чем больше профессиональный стаж, чем старше человек, тем больше у него собственных недугов, утом­ления и проблем. У него бывает пора подведения предварительных итогов жизни и особенно неутешительных в том случае, если врач не реалистичен, если он ставил своей задачей вылечить все чело­вечество, избавить его от рака или СПИДа, так, как это часто бы­вает у романтично настроенных молодых врачей. У врача должны быть не излишне заземленные, но вполне реалистические цели.

За время работы врача у него могут возникнуть такие психоло­гические защиты, как реакции отрицания или обесценивания. Возникает некий своеобразный профессионально-ироничный ци­низм: «Все равно всех больных вылечить невозможно, значит, необязательно и стараться». Если такие реакции врача продолжи­тельны, то они вызывают деформацию личности. Профессиональ­ная адаптация заключается в том, что человек учится адекватно реагировать на чужую боль, страдания, смерть и на какие-то си­туации, которые у людей не врачебной профессии вызывают отвра­щение, например, на вид полусгнившего трупа или, например, на общение с очень ему неприятным человеком, с которым бы в частной жизни он не стал бы даже разговаривать, а в силу профес­сиональных обязанностей должен ему помочь. Адекватное реаги­рование на негативные стороны врачебной профессии и есть профессиональная адаптация врача. К адаптации стоит отнести и адекватное реагирование на безмерные похвалы пациентов. Паци­ент, избавленный от боли не столько врачом, сколько лечебным процессом, будет приписывать свое освобождение врачу и смот­реть на него, как на Господа Бога. Очень важно здесь не утратить чувство собственной ответственности за то, что сделал, и смотреть на себя, в отличие от пациента, другими глазами. Также нельзя позволять себе испытывать чувство злобы и горечи в тех случаях, когда пациенты не оценили старания врача и даже пытались причинить ему какой-то вред жалобами в вышестоящие инстан­ции, угрозами, оскорблениями.

Любая адаптация может перейти в деформацию, когда человек вообще становится бесчувственным к чужим страданиям, когда по механизму реактивного образования, он начинает цинично отно­ситься к смерти. Очень характерна реакция у студентов второго курса в морге: на первом курсе они испытывали страх анатомичес­кого музея, а на втором — бравирование тем, что едят и играют в карты на анатомических столах. Смерть есть смерть, и как не сле­дует испытывать ужаса перед ней человеку, который стал врачом, так же не стоит быть рядом с ней циничным.

Профессиональная деформация происходит и в тех случаях, когда врач видит не пациента, а сумму вознаграждения, стоящую за ним. Или когда за человеком стоит только его болезнь. Эта знакомая фраза врача, о которой мы ранее упоминали: «Припала больная рука, левая» — говорит о том, что у врача произошла профессиональная деформация — человека перед ни

Дата добавления: 2014-10-15