Информирование больных о болезни

Это весьма трудная проблема для врача. В предыдущих главах говорилось о том, что взаимодействие людей подвержено влиянию многих факторов и на коммуникативные процессы эти факторы оказывают довольно заметное искажающее воздействие. Эффект установок связан со страхами и тревогой пациентов, с их опасениями выявления тяжелого заболевания. Например, больной ис­пытывает страх, что у него тяжелое заболевание сердца, и врач про­износит, обследовав этого пациента, следующую фразу: «Вы знае­те, у Вас нет собственно сердечного заболевания, боли в области сердца связаны с неврозом». Больной не очень хорошо знает, что такое невроз, и не знает насколько эта боль угрожающая. И тогда он задает еще один вопрос врачу: «Но почему же эти боли такие сильные?» Тогда врач отвечает: «Потому что у Вас выраженный довольно запущенный тяжелый невроз». Больной выходит из ка­бинета врача с идеей, что ему поставили диагноз тяжелого заболе­вания. Пациент вычленил из информации врача следующую вещь: он убрал понятие «невроз» и выделил слово «тяжелый». Он не воспринял информацию о том, что у него здоровое сердце, а понял, что это тяжелое заболевание угрожает его жизни также, как и боль­ное сердце, а может быть и больше.

Надо учитывать, что на реакцию больного оказывает влияние не только страх и тревога, а еще и чувство вины при наличии нозофилии. В таком случае, больной из информации врача начи­нает выбирать то, что для него важно, на что он ориентирован. И это касается не только информирования больных, но и бесед с их родственниками. Врач часто оказывается в ситуации, когда родст­венники пациента находятся между собой в достаточно трудных отношениях. Родители мужа и родители жены находились в слож­ных отношениях, когда в семье их детей заболел ребенок, причем заболел тяжелым психическим заболеванием. Пациентом стано­вится ребенок, а в качестве родственников выступают эти две, практически враждующие, семьи. Каждая из этих семей занимает выраженную экстрапунигивную позицию, то есть виноват кто-то, и прежде всего, те, с кем у них конфликтные отношения. Каждая из этих семей считает, что брак их детей неудачен, что он ни к чему хорошему не привел. В качестве доказательства используется болезнь внука. И когда врача спрашивают: «Скажите, а причиной этого заболевания может быть наследственность?» — врач может ответить утвердительно о возможности «участия» наследственного фактора в заболевании. Однако врач добавляет, что нет еще строгой системы доказательств, и это нельзя считать установлен­ным фактом, что врачи не знают, как происходит передача этого фактора риска — по материнской или по отцовской линии, и два совершенно здоровых гена могут при сочетании дать такое забо­левание. Но сомнений врача родственники уже не слышат, они услышали то, что хотели услышать, что это наследственное забо­левание, в котором, конечно, «виноваты» другие родственники. Они вспоминают, что тетушка отца ребенка отличалась некоторы­ми странностями и наблюдалась у врачей-психиатров. Значит, мало того, что это неудачный брак, получается, что отец ребенка с тяжелой наследственностью и он передал это ребенку. Так думает семья матери ребенка. Затем конфликтная ситуация переносится на врача: приходит разгневанная мать ребенка и говорит врачу, что он настроил родственников мужа против нее, чем осложнил и так непростую ситуацию. На вопрос врача о том, как же он настроил родственников, она отвечает, что он сообщил родственникам му­жа, что причиной беды является его наследственность.

Неужели, чтобы избежать таких случаев, врачу необходимо каж­дый раз вести диктофонную запись всех бесед с пациентом и его родственниками, и предъявлять потом эту запись при возникно­вении разногласий? Это не реалистично. Как правило, врач начи­нает заниматься самооправданием, что, мол, он не то говорил, он другое имел в виду. В глазах родственников пациента этот врач становится человеком плохо справляющимся со своими врачебны­ми обязанностями, порой врагом этой семьи. Потом родственники могут прийти к согласию, а врач так и останется в ореоле человека непорядочного, вызывающего конфликты и ссоры.

Если при сборе анамнеза, расспросе больного, установлении диагноза, для врача имеет основное значение невербальная инфор­мация, то для пациента, когда ему сообщают информацию о его болезни, основную роль играет вербальная информация. Это как раз тот редкий случай, когда вербальные признаки начинают доминировать над невербальными, но и вербальные тоже сильно искажаются. Получается что-то вроде детской игры в «испорчен­ный телефон». А если еще сюда привлечь и невербальные компо­ненты, то может получится полное непонимание. Например, сказав пациенту о том, что у него нет серьезного заболевания, врач имел озабоченное лицо в силу своих причин. В сочетании с тем, что больной боялся услышать от врача, это хмурое выражение лица означает одно: он неизлечимо болен. Иногда врачи, получая обратную связь от своих пациентов, изумляются тому, как преврат­но пациенты понимают их слова и жесты. Врач может узнать, что он порекомендовал больному употреблять алкоголь, так как жена пациента, осведомляясь о странных методах лечения, сообщает о том, что муж совершенно легально начал пить, основываясь на врачебных рекомендациях. И тогда врач вспоминает, что больной задал ему вопрос: «Доктор, я слышал по радио, что алкоголь разжижает кровь, а Вы говорите, что у меня некоторое сгущение крови». А доктор ответил: «Да, небольшие дозы алкоголя действительно разжижают кровь». Из всего этого больной услышал толь­ко одно слово «да». После чего он приходит домой с двумя бутылками водки, потому что в понимании больного это не очень большая доза, потому что большая доза — это, когда утром ничего не помнишь. Кроме того, он взялся разжижать кровь, и если ее разжижать, то как следует. И когда этот пациент снова придет к врачу, он совершенно искренне будет утверждать, что доктор в прошлый раз посоветовал ему лечиться алкоголем. Речь идет не о том, что слова доктора сознательно искажены, а о том, что рабо­тают механизмы психологической защиты, функционирует эффект установки, эффекты социального восприятия, и информация ис­кажается. Поэтому сообщение о болезни пациенту — это целое искусство, в котором, однако, есть правила, которые были нами описаны в предыдущих главах: об особенностях репрезентатив­ных систем, ориентации на эффекты и феномены восприятия и многое другое. Перепроверка восприятия информации больным, то есть обратная связь, крайне важна. Все это должно врачом учи­тываться.

Очень важна для больных информация о том, как и чем их будут лечить. Врач должен достаточно популярно, и в то же время полно рассказать об основных механизмах действия, но приемлемо для картины мира пациента. Малообразованному человеку не стоит говорить об антагонистах кальция, у него может возникнуть ужас от того, что все это творится в его организме. Необходимо инфор­мировать о возможных побочных эффектах лекарств и о намерени­ях врача в отношении продолжительности терапии. Затем, следует получить обратную связь, потому что врач должен убедиться в том, что его информация воспринята не в искаженном виде, хотя бы за счет перцептивной защиты. Автору книги приходилось наблюдать ситуацию, в которой назначение врачом приема валокордина боль­ной воспринял так: «Мне назначили вермут». За счет перцептивной защиты вместо слова «валокордин» он «услышал» знакомое слово «вермут». Больной решил, что врач хороший человек и с понима­нием относится к его проблемам — назначил то, что нужно. И только из разговора с другими больными выяснилось, что врач назначил не вермут. Ситуацию прояснил вопрос, заданный паци­ентом: «Но все-таки не мало ли тридцать капель? Может все-таки ошиблись, может тридцать грамм?» Эта ситуация, которая может казаться даже анекдотической, а может отражать еще одну пробле­му больного (алкогольную), является классическим примером ис­кажения переданной врачом информации. Получение обратной связи в этом случае является необходимым.

Гораздо труднее обстоит дело в тех клинических случаях, где речь идет о тяжелых или практически неизлечимых состояниях, ведущих к смерти. Здесь принципы поведения, предписываемые разными медицинскими школами, различны: некоторые только не поощряют, иные рекомендуют врачу не сообщать полную инфор­мацию пациенту о диагнозе его заболевания, о примерной, на взгляд врача, продолжительности жизни и о том, как будет проте­кать заболевание. Такая ситуация чаще всего встречается в онко­логии. Советские дионтологические принципы строились на том, что больным не следует давать полную информацию. Это в части случаев представляется достаточно разумным. Например, врач имеет дело с очень ипохондричным пациентом, склонным к тяже­лым депрессивным реакциям; выданная ему четкая информация о продолжительности его жизни может только вызвать тяжелую де­прессивную реакцию и ухудшить течение заболевания, сокращая срок жизни. Но такой подход имел недостатки: пациенты довольно легко узнавали о том, что врачи скрывают информацию об опас­ности их заболевания или о возможном смертельном исходе. Это привело к тому, что возникла значительная популяция населения, считающая, что врачи никогда не говорят правду. Даже в тех случаях, когда врач дает четкую однозначную информацию, ничего не утаивая, пациент предполагает, что и здесь речь идет о спаси­тельной лжи. Тогда врач может услышать фразу»: Доктор, я пред­почитаю самые плохие известия, но правдивые». Однако не всегда так, далеко не все пациенты хотят знать правду.

Выбор до какого уровня будет выдана пациенту информация о его состоянии должен строиться не на вербальных высказываниях пациента, а на понимании его личности. Врачу необходимо каждый раз проверять, не является ли фраза о том, что клиент хочет знать правду, по внутреннему контексту фразой другого типа: «Доктор, не говорите мне правду, мне хотелось бы остаться в не­ведении». С другой стороны, эта фраза о правде сообщает врачу о том, что его ответ после этих слов, будет обязательно принят боль­ным доверительно. Врача как бы приглашают успокоить пациента ложью, которую тот готов принять за правду. Поэтому необходимо учитывать не слова пациента, а привычный стереотип его реаги­рования в трудной ситуации.

Очень трудная проблема возникает в связи с информацией о болезни в психиатрии. Многие хронические психические заболе­вания у большинства больных не вызывают стремления узнать диагноз. Скорее возникает вопрос: «А сколько я буду находиться в этой больнице?» Ответ типа — «столько, сколько нужно для дела» — не годится, потому что он означает для больного — «сколько захочу, столько и продержу тебя здесь». Это воспринимается больным как насилие, тирания, деспотизм. Естественно, что после этого контакт врача и данного больного будет типа узник—тюрем­щик. Поэтому желательно врачу обсуждать те симптомы, которые сам пациент не склонен отвергать, например, чувство страха, бес­сонница, головные боли, раздражительность, чувство тревоги. Это, как правило, принимается пациентом.

Труднее обстоит дело с сообщением диагноза родственникам. Законодательство четко не определяет вопросы: кому можно сооб­щать диагноз, а кому нельзя. Вроде бы, родственникам можно что-то знать, а посторонним — нельзя. Но приходит жена пациента, а врач очень мало знает о его отношениях с женой и, например, известие о диагнозе «шизофрения» необходимо этой женщине для того, чтобы получить право на более быстрый развод с мужем. И дальше этот диагноз начинает фигурировать в бракоразводном процессе, а врач оказывается тем человеком, который сообщил эту информацию постороннему человеку, потому что эта женщина перестала быть женой больного. Или другой пример, жена дейст­вительно переживает и волнуется за состояние здоровья своего мужа, а ее мать и родственники категорически против этого брака. И, когда она плача сообщает том, что у мужа тяжелое заболева­ние—шизофрения, то родственники оповещают всех об этом, кого только можно. Врач оказывается человеком, сообщившим ту ин­формацию, которую разглашать не рекомендовалось. Поэтому, в тех случаях, когда эти ситуации не отражены законодательством, врач принимает решение индивидуально каждый раз по каждому данному случаю, учитывая индивидуальные реакции конкретных людей.

Также трудно в психиатрии сообщать информацию о лекарст­вах, потому что психотропные средства — это препараты, действие которых довольно сложно объяснить неспециалисту. Поэтому здесь следует говорить о каких-то самых основных положениях, сопряженных с теми симптомами, которые врач и больной со­вместно включили в контракт на право их лечения. Например, пациент согласился, что он испытывает тревогу. Врач назначает препарат, фармакологический эффект которого включает и снятие тревоги, правда, кроме того, он оказывает действие, направленное на снятие галлюцинаций, разрушение бреда. Но врач сообщает только то, что этот препарат будет снимать тревогу. Больного не обманывают. Ему просто выдают дозированную информацию, которая необходима на этом этапе.

Есть некоторые психотерапевтические направления, например, трансактный анализ, позволяющие пациенту знакомиться с запи­сями о себе. Предполагается такого рода запись, которая сделана и квалифицированно, и в то же время понятна для больного, то есть не вызывает недоумения. В ней нет места выражениям, кото­рые не являются медицинскими, но нередко используются врача­ми в устной речи: «больной лжив», «больной откровенно злобен». Такого рода практика очень дисциплинирует врача и делает его более глубоким, когда он знает, что больной увидит все, что он о нем записал. Конечно, это не касается больных с психозами и онкологических больных.

Если коротко сформулировать задачи информации, сообщае­мой пациенту, то они будут звучать так. Необходимо: 1) уменьшить уровень аффективных расстройств — тревоги, страха, чувства неуверенности, неопределенности; 2) обеспечить, по возможнос­ти, адаптивный тип взаимодействия с болезнью и добиться или установления терапевтического альянса, или предпосылок для него.

Не существует четкого и жесткого алгоритма взаимодействия врача и пациента в такой ситуации. Этот раздел из дискуссии на тему: «Что такое медицина — наука или искусство?» Можно ответить, что медицина — это искусство, которое стало профес­сией. Это искусство, которое построено не столько на интуиции, сколько на сочетании профессиональных знаний и свойствах личности врача. На этом примере выясняется, что мир не строится по принципу альтернативы, мир сочетает в себе все, как медицина сочетает в себе и науку, и искусство. Поэтому эти вопросы «или— или» не корректны в своей постановке, ибо они касаются слож­ностей мира и часто оборачиваются вместо «или—или» ответом «и то—и другое».

Индивидуальный подход врача во благо больного в каждом отдельном случае является творчеством его личности, а творчество и искусство — категории довольно близкие.

Дата добавления: 2014-10-15