Нарушения сердечной проводимости

ЭКГ-признаки ТЭЛА

Ведущие клинические проявления ТЭЛА

· Одышка, возникающая внезапно без связи с физической или эмоциональной нагрузкой, не зависящая от положения тела. При аускультации в легких отсутствуют сухие или влажные хрипы («тихая одышка»).

Знать! О ТЭЛА нужно думать всегда, когда с достаточной степенью вероятности нельзя объяснить одышку заболеванием сердечно-сосудистой или дыхательной системы, или поражением почек.

· Цианоз верхней половины туловища: лица, шеи, плечевого пояса, набухание шейных вен, связанные с нарушением оттока венозной крови из бассейна верхней полой вены в результате блокирования легочной артерии и невозможности продвижения крови в малый круг кровообращения.

· Гипотония с падением АД до 90\60мм.рт.ст. и ниже.

· Боли в грудной клетке, напоминающие боли при ОИМ или корешковом синдроме или вовсе отсутствовать.

· Нарушения сознания, судороги, развивающиеся без провоцирующих факторов вследствие отека головного мозга, нарушения оттока крови из верхней полой вены и гипоксии мозга.

· Кровохарканье, возникающее на 3-5 сутки заболевания.

1. Синусовая тахикардия.

2. Появление в первом стандартном отведении глубокого зубца S, а в третьем стандартном отведении глубокого, но не широкого (ширина не более 0,03сек.) зубца Q (синдром Макгинна-Уайта, острое легочное сердце, синдром S₁ Q_Ш).

3. Появление в динамике полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

4. Появление слабо отрицательных зубцов Т в отведениях V₁-V₃₍₄₎

5. Признаки острой перегрузки правых отделов сердца: P-pulmonale в отведениях 2,3 AVF,появление глубоких зубцов S в грудных отведениях ЭКГ

6. Отклонение электрической оси сердца вправо.

Изменения на ЭКГ обязательно сопоставляют с клиникой заболевания!

Нарушения сердечной проводимости – это нарушение ритма сердца, связанное с замедлением или прекращением прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца.

Первичной диагностикой сердечных блокад может послужить наличие клинических проявлений брадиаритмии:

· редкий пульс

· общая слабость

· головокружение

· одышка

· кратковременная потеря сознания, во время которой могут быть судороги (приступ Морганьи-Адамса-Стокса)

Сердечные блокады по месту нарушения проводимости электрического импульса делятся на:

· предсердные (синоаурикулярная) СA блокада

· предсердно-желудочковые (атриовентрикулярная) AВ-блокада

Синоаурикулярная (СА) блокада сердца — нарушение проведения импульса от синусового (SA узла) к миокарду предсердий. Этот вид блокады наблюдается обычно при органических изменениях миокарда предсердий, но иногда возникает у практически здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва. Причинами СА блокады могут быть коронарный атеросклероз правой коронарной артерии, воспалительные изменения в правом предсердии с развитием склеротических изменений, различные интоксикации и в первую очередь сердечными гликозидами, β-адреноблокаторами, противоаритмическими препаратами хинидинового ряда, отравления фосфорорганическими веществами.

Различают три степениСА блокады:

I степень – замедление перехода импульса возбуждения из синусового узла и предсердия. Все синусовые импульсы проводятся на предсердия, но формируются медленнее, чем в норме

II степень – блокирование проведения отдельных импульсов, что ведет к выпадению сердечного сокращения. Если выпадения редки, больной не ощущает их или воспринимает как перебои. При частых выпадениях (например, после каждого сердечного сокращения) появляются неприятные ощущения в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

III степень – полная синоаурикулярная блокада. Синусовые импульсы вообще не достигают предсердий. На ЭКГ проявляется асистолией предсердий. При этом появляются замещающие ритмы, исходящие из предсердий, атриовентрикулярного соединения (АV узла) или из желудочков.

ЭКГ (внизу масштаб времени – 1 сек.) при синоаурикулярной блокаде. Синусовый ритм нарушается паузами за счет выпадения отдельных предсердно-желудочковых комплексов (стрелками указаны предполагаемые места зубца Р выпавших комплексов PQRST):

а – выпадение одного комплекса, за счет чего интервал между вторым и третьим комплексами удваивается;

б – повторяющиеся выпадения предсердно-желудочкового комплекса (блокада 2:1) с появлением «выскакивающих» комплексов замещающего ритма из атриовентрикулярного соединения (отмечены крестиком) после каждого выпадения;

в – резкое замедление проведения импульса из синусового узла, предшествующее асистолии («арест» синусового узла).

Знать!! Синоаурикулярная (СА) блокада сердца является одной из наиболее серьезных и опасных форм синдрома слабости синусового узла. В связи с нарушением гемодинамики при СА блокаде возможна ишемия мозга с синдромом Морганьи–Эдемса–Стокса. Иногда такая блокада может перейти в другое нарушение ритма – мерцание или трепетание предсердий.

Лечение предсердных блокад при хорошем самочувствии пациента не требуется. Если же у больного появляются приступы потери сознания или частота сердечных сокращений меньше 40 в минуту производится имплантация искусственного водителя ритма.

Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) АВ блокады возникают при нарушении проведения электрического импульса из предсердий в желудочки на уровне предсердно-желудочкового узла (АV узла). Такие нарушения проводимости встречаются при многих заболеваниях сердца, особенно часто при ревматических поражениях, ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, врожденных пороках сердца, кардиомиопатиях.

Предсердно-желудочковая блокада (АВ блокада) бывает трех степеней:

I степень. При этом все импульсы из предсердий достигают желудочков, но проведение их замедлено. Клинически не проявляется. Диагностируется такая блокада по изменению зубцов: на ЭКГ определяется только удлинение интервала PQ – времени прохождения импульса от предсердий к желудочкам.

Интервал PQ больше 0,20 сек. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS.

Лечение при атриовентрикулярной блокаде первой степени зависит от основного заболевания.

II степень. При второй степени атриовентрикулярной блокады не все импульсы из предсердий проводятся в желудочки и выпадают отдельные желудочковые сокращения. На электрокардиограмме находят сначала признаки замедления проведения или нормальные комплексы, а затем регистрируется только зубец, соответствующий сокращению предсердий, а сокращение желудочков отсутствует. Выпадать может каждое пятое, четвертое, третье и т.д. сокращения. Блокады, которые возникают без предыдущего замедления проведения, могут перейти в полную атриовентикулярную блокаду.

ЭКГ: атриовентрикулярная блокада II степени

Лечение блокады второй степени также значительно зависит от основного заболевания. Иногда используют атропин, изадрин. Если частота сердечных сокращений уменьшена значительно применяется постоянная электростимуляция сердца – кардиостимулятор.

III степень. Полная предсердно-желудочковая блокада. При этом электрический импульс из предсердий в желудочки не проводится вовсе, а предсердия и желудочки сокращаются в правильном ритме, но независимо друг от друга. Частота предсердных сокращений обычно высокая, а желудочки сокращаются в медленном ритме 30-50 в минуту.

ЭКГ: атриовентрикулярная блокада III степени

При таком виде блокады у больного могут возникать приступы Морганьи-Адамса-Стокса, когда нарушается сознание, могут быть судороги, цианоз лица, боли в области сердца. Пульс и соответственно сердечные сокращения в этот момент отсутствуют. Приступы возникают из-за временного прекращения кровообращения. Прогноз при такой степени атриовентрикулярной блокады серьезный. Больные нетрудоспособны, у них развивается сердечная недостаточность. При приступах Морганьи-Адамса-Стоксаиногда приходится делать непрямой массаж сердца и проводить искусственную вентиляцию легких. Возникновение таких приступов или хотя бы начальные их проявления (приступы головокружения, слабости) это абсолютное показание к постоянной электрической стимуляции.

Имплантация водителя ритма необходима и тем больным, у кого частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту даже при отсутствии жалоб. В этих случаях применяют искусственный водитель ритма - кардиостимулятор, способный стимулировать сердце электрическими импульсами. Этот прибор задает сердцу постоянный и адекватный ритм, заставляя сердечную мышцу ритмично сокращаться. Таким образом, нормализуется циркуляция крови и снабжение организма кислородом и питательными веществами.

Больные, у которых имплантирован кардиостимулятор, должны постоянно находиться под наблюдением врача.

Дата добавления: 2014-11-06