Внутривенный наркоз

Наиболее популярным из неингаляционных наркозов является внутривенный барбитуровый наркоз.

Преимуществами барбитурового наркоза являются:

1. быстрое засыпание без стадии возбуждения и неприятных ощущений для больного.

2. относительно гладкое течение послеоперационного периода

3. кратковременность наркоза, легкое управление глубиной наркоза.

Недостатки.

1. отсутствие антидотов при передозировки, которая выражается в учащении дыхательного центра.

2. склонность к ларингоспазму при поверхностном наркозе

Из барбитуратов для в/в наркоза применяются гексенал и тиопентал натрия.

Гексенал – при внутривенном введении вызывает сон, напоминающий физиологический, который затем переходит в наркоз. Применяется гексенал в виде 2,5% раствора. Для достижения наркоза требуется от 200 до 600 мг гексенала. Максимальная доза 1 гр. Вводится гексенал медленно 1 мл за 5 секунд. При более быстром введении может наступить остановка дыхания – паралич дыхательного центра.

Тиопентал натрия почти то же, что и гексенал, но засыпание происходит еще быстрее и токсичное действие на дыхательный центр более выражено.

Поэтому барбитуровый в/в наркоз наиболее широко применяется, как вводный наркоз.

Сомбревиновый наркоз.

Сомбревин – препарат является наркотическим средством, не содержащим барбитураты. Вводится в/вено, медленно, действие проявляется спустя 20-40 секунд после введения и длится 3-4 минуты. Сознание больных после наркоза быстро просветляется: реакция, концентрация и критическая способность восстанавливаются через 20-30 минут. Показания: кратковременные операции в хирургии, травматологии, акушерстве, отоларингологии. Дозы для взрослых – 5-10 мг/кг веса; пожилым и ослабленным – 3-4 мг/кг веса. Осложнения: иногда наблюдается гипервентиляция в начале наркоза, а затем депрессия дыхания, тахикардия и падение АД (небольшое). Симптомы самостоятельно исчезают в течение 1 минуты.

Стероидный виадриловый наркоз.

Впервые наркотическое действие стероидов было обнаружено Г. Селье в 1941 году. Виадрил в настоящее время применяют для в/венного базис наркоза в сочетании с закисью азота, эфиром, циклопропаном, мышечными релаксантами: 0,5-2,5% р-ры готовят на дистиллированной воде или физ.растворе. Для вводного наркоза применяют обычно 10-20 мл 5% р-ра. После однократного введения 500-100 мг виадрила через 3-5 минут наступает сон. Возбуждения, как правило, не бывает. Сон длится 15-20 минут, после чего быстро просыпаются. Виадрил не влияет на дыхание, сердечно-сосудистую и другие системы организма.

Недостатком виадрила является то, что он вызывает тромбофлебит вены, через которую вливали раствор.

Прямокишечный наркоз.

Прямокишечный наркоз был предложен в 1847 году Н. И. Пироговым. Для прямокишечного наркоза используют норколан (авертин), гексенал, тиопентал. Из всех препаратов наиболее широкое применение получил 2,5-3% р-р нарколана в дистиллированной воде. Нарколан всасывается слизистой оболочкой прямой кишки: через 20-25 минут всасывается основная масса, а через 1 час – 90% анестетика. Доза нарколана 0,2 г на кг веса больного, наступает глубокий сон, при котором быстро исчезают глазные рефлексы, возникает расслабление мускулатуры, угнетение дыхания и кровообращения. Наркоз длится 1,5-2 часа. Из осложнений следует отметить асфиксацию, наркоз мало управляем, поэтому нет смысла его применять.

Комбинированный наркоз.

На ранних этапах разработок методов общего обезболивания, от наркоза требовалось не только блокада боли, но и выключение сознания, обездвиженности. Все эти состояния достигались прогрессивным увеличением наркотических средств, что вело к увеличению токсических осложнений (воздействие на миокард, печень, почки).

Принципом современного общего обезболивания является искусственное создание такого функционального состояния организма, при котором обеспечивается достаточная глубина наркоза и его безопасность. Такое положение можно достичь, применяя комбинации различных наркотических и ненаркотических препаратов - комбинированный наркоз. При комбинированном наркозе различают: 1) вводный; 2) главный или базисный; 3) потенцированный наркоз.

Вводный наркоз применяется перед насыщением главным (основным) наркотиком с целью облегчить и ускорить усыпление, устранить эмоциональный стресс, связанный с чувством удушья при насыщении главным наркотиком (например, эфиром), снять возбуждения. Вводный наркоз достигается барбитуратами или закисью азота и всегда кратковременен.

Главный (базисный) наркоз, проводится на протяжении всей операции.

Дополнительный потенцированный наркоз используется для усиления главного так, например, наркоз закисью азота периодически может усиливаться дополнительной подачей эфира или фторотана. Этим достигается возможность избежать применения большого количества токсического наркотика.

К потенцирующим наркозным средствам относятся: производные фенотиазина (аминазин, меназин, динезин) – это нейроплегические препараты; ганглиоблокаторы: пахикардин, тетраэтиламмоний, арфонад, гексоний.

Местное обезболивание.

Воздействуя анестетиком на различные уровни проводящей нервной системы можно добиться полного обезболивания. В связи с этим различают: местная анестезия (воздействие анестетика на чувствительные рецепторы); регионарная или проводниковая анестезия (воздействие анестетика на различные уровни спинно-таламического пути).

Местноанестезирующие средства.

Местноанестезирующие средства подавляют чувствительность только при непосредственном воздействии на нервную ткань. При воздействии анестетиков на нервную ткань вначале блокируется рецепторы и волокна, проводящие болевую чувствительность, затем температурную и в последнюю очередь тактильную. Восстановление чувствительности идет в обратном порядке.

При попадании в кровь больших доз анестетиков может наступить отравление.

Клиника острого отравления вначале проявляется возбуждением больного, приступами клоникотонических судорог, позже наступает период депрессии. Дыхание становится поверхностным и прерывистым, кровяное давление падает. Может наступить смерть, как результат паралича дыхательного центра.

Из большой группы анестезирующих средств, в современной хирургии, широкое применение получили следующие препараты: новокаин, лидокаин, тримикаин.

Новокаин - бесцветные кристаллы растворимые в воде и спирту. Широкое распространение в практике новокаин получил благодаря довольно низкой токсичности и высокой местноанестезирующей активности. Высшая разовая доза новокаина составляет 0,25 г, а суточная 0,75 г сухого вещества. Поэтому при операциях новокаин широко применяется в растворах слабой концентрации (0,125%-0,25-0,5%). Только в таких концентрациях можно вводить новокаин в больших объемах до 1,5-2 литров.

Лидокаин – белый кристаллический порошок легко растворимый в воде и спирте. Сравнительно с новокаином этот анестетик действует быстрее, сильнее и более продолжительно. По токсичности не отмечается от новокаина. Наряду с местноанестезирующим действием лидокаин обладает выраженным антиаритмическим свойством. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25%-0,5% раствор лидокаина в количестве 1000-500 мл. Для проводниковой анестезии 1-2% раствор в количестве до 50 мл.

Тримикаин – белый кристаллический порошок легко растворимый в воде и спирте. Действие препарата подобно лидокаину. При инфильтрационной анестезии применяют 0,125% или 0,25% растворы в объеме до 1500 мл.

ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Местная инфильтрационная анестезия по методу ползучего инфильтрата. Послойная инфильтрационная анестезия предполагает чередование во время операции скальпеля и шприца с анестетическим раствором.

Анестезия начинается с внутрикожного введения новокаинового раствора по линии предполагаемого разреза, создание «лимонной корки». После кожного разреза раствор новокаина вводится послойно.

Спинномозговая анестезия.

Спинномозговая анестезия основана на введении в субарахноидальное пространство анестетика после люмбальной пункции. Избранный анестетик (новокаин, лидокаин, тримикаин) смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвор) и воздействует на спинной мозг. Уровень блокады зависит от места спинальной пункции, распространения анестетика по субарахноидальному пространству в зависимости от положения больного, количества анестетика, давления ликвора.

Показания.

Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижней половине туловища: нижний этаж брюшиной полости, промежность, нижние конечности.

Противопоказания.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Абсолютные противопоказания: повышенное внутричерепное и спинальное давление; инфицирование кожи в месте пункции; выраженная гиповолемия.

Относительные противопоказания: предшествующие операции на позвоночнике; деформации позвоночного столба; боли в спине, психоэмоциональная лабильность больного.

Методика спинномозговой анестезии.

Спинномозговой анестезии начинается с премедикации с использованием седативных препаратов (седуксен, реланиум), а при операциях на брюшной полости атропин. Больной принимает вынужденное положение на операционном столе с приведенными к животу коленями и опущенной головой, что создает выпуклость позвоночного столба с увеличением расстояния между остистыми отростками. Определяют место пункции. Оптимальным является межпозвоночная щель между LIV – LV, что соответствует горизонтальной линии между задними остями подвздошных костей. Операционное поле обрабатывается антисептиком и защищается стерильными простынями. При обработке операционного поля йодистыми препаратами необходимо перед пункцией их удалить. Попадание йодистых препаратов в субарахноидальное пространство недопустимо. На уровне выбранного межпозвоночного, строго по средней линии между остистыми отростками производят обезболивание кожи и глубжележащих слоев анестетиком (новокаин, лидокаин). После выполненной местной инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к пункции субарахноидального пространства. Это осуществляется специальными иглами, особенность которых заключается в тупо скошенном конце и наличии мандрена, длинна иглы 10-12 см диаметром не более 5 мм. Иглу для спинальной пункции вкалывают между выбранными остистыми отростками и продвигают в глубину параллельно игле. При продвижении иглы ощущается сопротивление за счет прохождения через межосную и желтую связку, после чего игла проваливается в суборохноидальное пространство о чем свидетельствует выделение из павелиона иглы прозрачной жидкости (ликвор) после удаления мандрена. После удаления 5 мл ликвора вводится адекватное количество избранного анестетика. В качестве анестетика используется 4 мл 5% раствора новокаина; 5 мл 2% раствора тримикаина, 5 мл 2% раствора лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 минут, продолжительностью до 1- 1,5 часов.

Осложнения спинномозговой анестезии связаны с техникой выполнения процедуры:

1. Повреждение спинного мозга иглой при высоких пункциях.

2. Инфицирование ликвора с исходом в миелит и менингит.

3. Воздействие анестетика на высокие сегменты спинного или продольного мозга (падение артериального давления, остановка дыхания).

Все осложнения спинномозговой анестезии можно избежать при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики, правильном выборе места спинальной пункции и строгой дозировки анестетического вещества.

Перидуральная анестезия.

Перидуральное пространство представляет собой довольно узкую щель, расположенную в спинномозговом канале позвоночника, между наружным и внутренними листками твердой мозговой оболочки. Перидуральное пространство в заднем отделе приобретает треугольную форму и заполнено нежной жировой тканью, лимфатическими сосудами и венозными сплетениями.

Перидуральное пространство замкнуто и распространяется от большого затылочного отверстия дот копчика. Поэтому при введении в это пространство анестетика последний вступает в контакт только с корешками и полностью исключается воздействие на спинной мозг.

Показания.

Перидуральная анестезия используется при оперативных вмешательствах на брюшной полости, промежности, нижних конечностях. Эффективно использование ее с целью пролонгированного обезболивания в послеоперационном периоде после вмешательств на грудной клетке и брюшной полости.

Противопоказания те же, что и при спинно-мозговой анестезии.

Методика перидуральной анестезии идентична спинно-мозговой с той лишь разницей, что эпидуральная (каудальная, сакральная) анестезия: 2%- новокаин 20-25 мл + 0,25 адреналина. Анестетик вводится через сакральное отверстие, несколько выше копчика. Парасакральная анестезия по Брауну: новокаин вводится вдоль внутренней поверхности крестцовой кости. Контроль иглы, пальцем, введенным в прямую кишку.

Новокаиновые блокады – разновидности проводниковой анестезии.

Анестезия плечевого сплетения.

(Блокада по Куленкампфу) применяется для обезболивания всей верхней конечности.

В положении сидя, голову больного наклоняют в противоположную сторону от больной конечности, а надплечье на больной стороне оттягивают по возможности вниз. Доступ к плечевому сплетению осуществляется через надключичную область. Иглу вкалывают на 2-2,5 см выше середины ключицы, направляя ее спереди назад несколько кнутри и вниз. При проведении иглы в таком направлении больной внезапно ощущает появления простреливающей боли и парастезии в руке, что свидетельствует о правильном положении кончика иглы у плечевого сплетения. После этого вводят 20-30 мл 2% раствора новокаина или тримикаина. Следует помнить, что непосредственно под плечевым сплетением находится крупный артериальный ствол – подключичная артерия. Поэтому при проведении иглы, появление из последней крови требует немедленно извлечь ее и изменить направление.

Блокада локтевого нерва.

Вкол иглы производится у медиального мыщелка плечевой кости (в этом месте локтевой нерв лежит между медиальным мыщелком и локтевым отростком). Анестезия достигается впрыскиванием 10 мл 2% раствора новокаина.

Блокада срединного нерва.

Иглу проводят по внутренней поверхности сухожилия двуглавой мышцы в области локтевого сгиба. При этом предплечье должно быть в положении супинации и полного разгибания. Анестезия достигается введением 10-15 мл 2% раствора новокаина.

Блокада седалищного нерва.

В положении больного на животе вкол иглы производится в точке разделяющей на 2 равные части ягодичную складку. Игла проводится по направлению к бедренной кости. Появление простреливающей боли в ноге и чувства парестезии свидетельствует о правильном положении кончика иглы. Анестезия достигается введением 15-20 мл 1-2% раствора новокаина.

Паравертебральная блокада.

В лежачем или сидячем положении больного, определяют линию остистых отростков. Затем, отступя на 3-3,5 см ниже соответствующего остистого отростка делают вкол иглы и проводят ее вертикально по отношению к кожным покровам. На глубине 4 см игла упирается в поперечный отросток. Изменив слегка направление, иглу проводят по верхнему или нижнему краю поперечного отростка, еще на глубину 1 см и вводят 10-15 мл 1%- 0,5% раствора новокаина. Таким образом, достигается хорошая анестезия межреберных нервов.

Шейная вагосимпатическая блокада.

Положение больного на спине с подложенным под лопатку небольшим валиком. Плечо на стороне где производится блокада опущено, голова повернута в противоположную сторону. При таком положении хорошо контурируется грудино-ключично-сосковая мышца. По заднему краю в верхней трети этой мышцы надавливают пальцем, при этом органы шеи смещаются кпереди, что исключает возможность их ранения при проведении иглы. Производится вкол иглы, и проводят ее по направлению к передней поверхности позвоночника. Желательно при продвижении иглы предпосылать слабый раствор новокаина. Дойдя по телу позвонка вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. Распространяясь под пятой фасцией шеи новокаин, омывает блуждающий и симпатический нервы. Свидетельством правильности вагосимпатической блокады является симптом Горнера (птоз, расширение зрачка и покраснение половины лица на стороне блокады).

Паранефральная блокада.

Положение больного на боку противоположном стороне блокады. Под поясницу подкладывается валик, нижняя конечность сгибается в тазобедренном и коленн6ом суставе, верхняя находится в выпрямленном состоянии. Такое положение способствует увеличению расстояние между реберной дугой и крылом подвздошной кости. В точке пересечения длинной мышцы спины и XII ребра производится вкол, игла проводится вентрально по направлению к пупочному кольцу. По мере продвижения иглы в глубь тканей ей предпосылается раствор новокаина. Периодически шприц отсоединяется от иглы. Это дает возможность более точно определить место нахождения кончика иглы. При прохождении через мышцы поясничной области, после отсоединения шприца из павильона иглы начинает каплями выделяться предварительно введенный раствор новокаина. Как только игла проникает в паранефральное клетчаточное пространство, отмечается быстрое всасывание новокаинового раствора по игле и отсутствие обратного его тока. При проведении иглы может произойти проникновение ее в нижней полюс почки, признаком такой ситуации является появление крови из павильона иглы. Таким образом, абсолютным свидетельством правильного положения иглы в паранефральном пространстве является соблюдение требования: «После отсоединения шприца из иглы – ни капли крови, ни капли жидкости». После проникновения в парнефральное пространство начинают медленно вводить 80-100 мл 0,25% раствора новокаина. Распространяясь по забрюшинному пространству новокаин, омывает и блокирует солнечное и почечное, нервные сплетения, а так же ствол и ганглии симпатического нерва.

Футлярная новокаиновая блокада конечностей.

Этот вид анестезии основан на учете футлярного строения мышечно-фасциальных образований конечностей. Местная анестезия для обезболивания при переломах и вывихах применяется более 100 лет. Обезболивание достигалось введением анестетика (кокаина, дикаина, новокаина и др.) в область перелома (гематома), в суставы. Более рациональной методикой обезболивания при тяжелой травме конечности (переломах) является сочетания введения новокаина локально в место перелома с футлярным новокаиновым блоком. Футлярный блок конечности заключается в том, что через один укол наполняют новокаиновым раствором соответствующий футляр. При выполнении футлярной анестезии на бедре и плече игла проводится до кости, на голени и предплечье иглой прокалывают только апоневроз. Вводя новокаиновый раствор во все футляры данного сечения конечности можно добиться полной анестезии (циркулярная новокаиновая блокада). На бедре в каждый футляр вводят 120-150 мл 0,25% раствора новокаина, а на плече до 100 мл.

Дата добавления: 2014-10-15