КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Служебного расследования дорожно-транспортного происшествия
|
|
|
|
АКТ
___________________________________________________________________________
(название организации)
Дата составления акта _______________________________________________________
(число, месяц, год)
Комиссия в составе:
Председателя ____________________________________________
(ф.и.о., должность)
Членов комиссии _________________________________________
(ф.и.о., должность)
Комиссия, назначенная приказом по предприятию (организации) от «___» ____________ 19__ г., № ____, обследовав место происшествия, ознакомившись с документами, осмотрев автомобиль, опросив участников ДТП и свидетелей, установила:
1. Происшествие произошло __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, время, на каком часу работы водителя)
2. Место происшествия ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, улица, дорога федерального, местного значения)
3. Марка, год выпуска, номерной знак автомобиля, принадлежащего организации ___________________________________________________________________________
4. Вид происшествия ________________________________________________________
5. Другие участники происшествия (транспорт)
| Марка | Государственный номер | Ф.И.О. водителя | Принадлежность транспортного средства |
6. Пострадавшие
Всего: погибло ____________________________, ранено __________________________
| № пп | Ф.И.О. | Возраст | погиб, ранен (характер, степень тяжесть травмы) | Водитель, пешеход, пассажир |
7. Материальный ущерб от повреждения транспортного средства составляет __________________________________ рублей.
8. Ф.И.О. водителя, управлявшего транспортным средством _______________________
___________________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Общий стаж работы водителем _______________________________________________,
в т.ч. на данном предприятии ________________________________________________,
на данном автомобиле ______________________________________________________.
9. Состояние водителя (по заключению врача) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(здоров, трезв, утомлен)
10. Дата проведения предрейсового медицинского осмотра, дата медицинского обязательного периодического освидетельствования _____________________________
___________________________________________________________________________
11. Состоит ли водитель в списках лиц, склонных к злоупотреблению спиртных напитков ___________________________________________________________ (да, нет)
12. Сколько имелось случаев совершения ДТП ________________________, нарушений Правил дорожного движения, нарушений трудовой дисциплины (из личной карточки водителя) ____________________________________.
13. Лишался ли ранее водительских прав _______________________________________
___________________________________________________________________________
(когда, за что)
14. На автомобиле перевозился(лись) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(какой груз, пассажиры)
по путевому листу № ________________________________ от ______ ч _____________
по маршруту _______________________________________________________________
использование в личных целях ________________________________________ (да, нет)
Самовольный выезд _________________________________________________ (да, нет)
15. Техническое состояние транспортного средства перед выездом на линию, кто проводил технический осмотр ________________________________________________
16. Дата проведения последнего ТО или ремонта ________________________________,
обнаруженные дефекты ______________________________________________________
17. Дата проведения последнего инструктажа по безопасности дорожного движения ___________________________________________________________________________
18. Описание обстоятельств происшествия ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Нарушения, в результате которых произошло ДТП:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Виновные в ДТП: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Выводы комиссии: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предложения комиссии: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________