Анатомические размеры придаточных полостей носа

У

Глава 7 СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Различные элементы системы дыхания в процессе онтогенеза претерпевают значительные изменения. Они касаются дыхатель­ной функции крови, строения грудной клетки, взаимного распо­ложения органов брюшной и грудной полостей, строения самих легких, принципиального отличия механизмов внешнего дыха­ния в анте- и постнатальном периодах развития организма.

Структурно-функциональная характеристика системы дыхания плода

Легкие расположены в грудной полости (рис. I, цв. вкл.), со всех сторон покрыты плеврой. На уровне V грудного позвонка тра­хея делится на два главных бронха (правый и левый), образуя бифуркацию. Главный бронх вместе с легочной артерией, вена­ми, нервами, лимфатическими сосудами входит в ворота легкого. Правый главный бронх короче и шире, чем левый. От главного бронха отходят долевые бронхи, дающие начало сегментарным бронхам, которые делятся дихотомически, образуя субсетментар-ные, дольковые и внутридольковые бронхи. Внутридольковые брон­хи распадаются на концевые (терминальные) бронхиолы. Конце­вая бронхиола делится на 14 — 16 респиратбрных (дыхательных) бронхиол, образующих до 1500 альвеолярных ходов, несущих на себе до 20 000 альвеолярных мешочков и альвеол. Такая система разветвлений одной концевой бронхиолы называется ацинусом. - Ацинус является структурно-функциональной единицей легких (на уровне его осуществляется газообмен). Доли легкого — это отдельные участки легкого, вентилирующиеся долевым бронхом. Правое легкое состоит из трех, левое — из двух долей. Доли легких отделены друг от друга междолевыми щелями. Наиболее глубокая косая щель разделяет левое легкое на две доли (верхняя и ниж­няя) и отделяет в правом легком среднюю долю от нижней. На правом легком имеется также менее глубокая, более короткая го­ризонтальная щель, отделяющая верхнюю долю от средней. Участ­ки легкого, разделенные межсегментарными перегородками, име­ющие свою иннервацию и сосуды и вентилируемые сегментарным

бронхом, называют сегментами легкого. В каждом легком насчиты­вается 10 сегментов. Сегменты, в свою очередь, делятся на легоч­ные дольки, соответствующие расположению дольковых бронхов. Строение легких представлено на рис. V.

Антенатальный период. Легкие плода не являются органом внеш­него дыхания, однако они не бывают спавшимися. Альвеолы и бронхи их заполнены жидкостью, которая секретируется преиму­щественно альвеолоцитами II типа. Смешивания легочной и ам-ниотической жидкостей не происходит, так как узкая голосовая щель закрыта. Наличие жидкости в легком способствует его разви­тию, так как оно находится в расправленном состоянии, хотя и не в такой степени, как в постнатальном периоде. Внутренняя поверхность альвеол начинает покрываться сурфактантом в ос­новном после 6 мес внутриутробного развития.

Внешнее дыхание плода, т.е. газообмен между кровью организ­ма и окружающей средой, осуществляется с помощью плаценты, к которой по пупочным артериям поступает смешанная кровь из брюшной аорты. В плаценте осуществляется газообмен между кровью плода и кровью матери: 0₂ поступает из крови матери в кровь плода, а С0₂ — из крови плода в кровь матери, т.е. плацен­та является органом внешнего дыхания плода весь внутриутроб­ный период развития. В плаценте не происходит выравнивания напряжений 0_? и С0₂, как при легочном дыхании, что объясня­ется большой толщиной плацентарной мембраны, в 5—10 раз пре­вышающей толщину легочной мембраны.

Транспорт газов кровью

Транспорт кислорода. В оксигенированной крови пупочной вены плода напряжение 0₂ составляет лишь 20—50 мм рт.ст. Несмотря на такое низкое напряжение 0₂, насыщение гемоглобина 0₂ достаточно высоко и достигает в среднем 65 % (50 —80 %, у мате­ри — 96 %). Это объясняется большим сродством гемоглобина плода (HbF) с кислородом по сравнению с гемоглобином взрос­лого (НЬА). Содержание 0₂ в артериальной крови плода (пупоч­ная вена) значительно ниже (9—14 об. %), чем в артериальной крови взрослого (19 об. %), причем кровью с указанным содержа­нием 0₂ снабжается только печень. С незначительно меньшим со­держанием 0₂ поступает кровь к сердцу и мозгу. Остальные орга­ны и ткани получают кровь с еще меньшим содержанием 0₂.

Однако все органы и ткани плода получают достаточное для их развития количество 0₂, что объясняется несколькими факторами.

Во-первых, метаболические процессы в тканях плода хорошо осуществляются при более низких напряжениях 0₂, так как в

_них анаэробные процессы (гликолиз) преобладают над аэроб­ными (окисление) процессами, более свойственными взросло­му организму.

Во-вторых, кровоток в тканях плода почти в 2 раза интенсив­нее, чем в тканях взрослого организма, что, естественно, увели­чивает доставку тканям кислорода даже при сниженном его со­держании в крови.

В-третьих, затраты энергии в организме плода значительно снижены, так как почти не расходуется энергия на процессы тер­морегуляции, пищеварения, мочеотделения. Кроме того, двига­тельная активность ограничена. Наконец, несмотря на большое сродство гемоглобина плода (HbF) к кислороду, поступление 0₂ из крови плода к его тканям происходит в полном соответствии с потребностями, поскольку диссоциация оксигемоглобина плода в тканях осуществляется так же быстро, как и у взрослого челове­ка. Кривая диссоциации оксигемоглобина в верхней трети сдви­нута влево, в нижней трети совпадает с таковой у взрослого.

Увеличение кислородной емкости крови плода до 24 — 26 об. % и свойства HbF, изменяющие кривую насыщения гемоглобина кислородом и диссоциации оксигемоглобина, рассматривают как важные механизмы биологической адаптации организма к усло­виям внутриутробной жизни. Однако ухудшающееся к концу бе­ременности соотношение между возрастающей потребностью рас­тущего плода в кислороде и ограниченной диффузионной поверхностью плаценты лимитирует поступление 0₂ в кровь пло­да. Поэтому насыщение гемоглобина крови плода кислородом в конце антенатального периода уменьшается и составляет 40—70 % своей кислородной емкости.

В этот период метаболизм анаэробного типа приводит к накоп­лению промежуточных продуктов обмена, таких, как пировино-градная, молочная кислоты, обусловливающие наличие ацидоза в крови. Метаболический ацидоз исчезает в течение 7 — 8 дней постнатального периода.

Транспорт углекислого газа. Диффузия С0₂ через плацентарную мембрану из крови плода в кровь матери осуществляется вслед­ствие разности напряжений С0₂ в артериальной крови матери (25 — 35 мм рт.ст.) и в артериальной крови плода (35—45 мм рт.ст.). Одной из причин невыравнивания напряжений С0₂ является боль­шая толщина плацентарной мембраны. Невысокое напряжение С0₂ в крови матери (а следовательно, и в крови плода) объясняется гипервентиляцией беременных, обусловленной, в частности, дей­ствием прогестерона на дыхательный центр.

Невыравнивание напряжений С0₂ в крови плода и матери на­блюдается еще и потому, что диффузия происходит в основном за счет физически растворенного С0₂ (2,5 об. %) и отщепления

С0₂ от карбогемоглобина (4,5 %). Бикарбонаты натрия и калия, содержащие 40-58 об. % С0₂ (общее его количество в венозной крови плода 46-47 об. %), в обеспечении газообмена между кровью плода и матери практически не участвуют из-за своей инер­ционности: угольная кислота образуется из бикарбонатов и рас­падается на С0₂ и Н₂0 очень медленно вследствие отсутствия кар-боангидразы в крови плода.

К концу беременности ухудшение условий газообмена между кровью плода и кровью матери приводит к увеличению содержа­ния С0₂ в венозной крови плода до 60 об. %.

Дыхательные движения плода

^Дыхательные движения плода периодические. Они появляются (Г1 1 -й н едели внутриутробного развития, к концу которого зани­мают?^ 60 % всего времени. Частота дыханий очень высока^)-70 в минуту. На 6-м месяце внутриутробного развития все основ­ные механизмы центральной регуляции дыхания уже достаточно сформированы, для того чтобы поддерживать ритмическое дыха­ние в течение 2 — 3 дней,, а начиная с 6,5 — 7 мес плод может ды­шать неопределенно долгое время. Дыхательные движения плода происходят при закрытой голосовой щели, поэтому околоплод­ная жидкость не попадает в дыхательные пути.

Периодическая активность дыхательного центра плода, наблю­даемая при нормальном газовом составе крови, возрастает при гипоксии, ацидозе и гиперкапнии. Влияние этих факторов на ча­стоту дыхания реализуется благодаря непосредственному их дей­ствию на дыхательный центр. Сосудистые рефлексогенные зоны плода вследствие своей незрелости не реагируют на изменение газового состава крови.

Значение дыхательных движений заключается в том, что они способствуют развитию легких, дыхательной мускулатуры и кро­вообращению плода, увеличивая приток крови к сердцу, в ре­зультате периодического возникновения отрицательного давления в грудной полости.

Неонатальный период. Структурные особенности дыхательных органов новорожденного весьма своеобразны. Носовые ходы уз­кие, практически отсутствуют придаточные полости носа и ниж­ний носовой проход, глотка относительно узкая и небольшая, слизистые железы трахеи развиты недостаточно, бифуркация тра­хеи находится высоко — на уровне III грудного позвонка (у детей 2—6 лет — на уровне IV—V грудного позвонка). Из-за отсутствия (на выдохе) эластической тяги легкого ребра у ребенка располо­жены почти горизонтально, поэтому грудная клетка находится

как бы в состоянии постоянного вдоха и в первые дни имеет по­чти цилиндрическую форму. Однако уже к 10-му дню жизни груд­ная клетка приобретает форму усеченного конуса, характерную для детского возраста. Почти горизонтальное положение ребер ограничивает экскурсию грудной клетки и обусловливает брюш­ной (диафрагмальный) тип дыхания. Экскурсия диафрагмы также мала, чему препятствует большая печень новорожденного. Растя­жимость легких небольшая, а растяжимость стенок грудной клет­ки достаточная. Количество альвеол в 10—12 раз меньше, чем у взрослого. Легкие до начала вентиляции заполнены жидкостью, объем которой равен 100 мл. Жидкость с началом дыхания ново­рожденного постепенно выводится из легких.

ПервьпУщох.новорожденного стимулируется в первую очередь изменением газового состава крови (накоплением С0₂, уменьше­нием 0₂) и ацидозом, непосредственно воздействующими на дыхательный центр новорожденного, так как артериальные хемо-рецепторы еще незрелые. Важным фактором, стимулирующим первый вдох, ^шляется, кроме того, резкое усиление, наступаю­щее в процессе родов и сразу после рождения, потока афферент­ных импульсов от Холодовых и тактильных рецепторов кожи, от проприорецепторов, вестибулорецепторов. Эти импульсы активи¹ руют ЦНС и дыхательный центр. При этом повышается тонус цен­тральной нервной системы и скелетной мускулатуры, в том числе и дыхательной. Перечисленные факторы дополняют друг друга. Так, резкая смена температуры окружающей среды является мощным раздражителем терморецепторов, что вызывает возбуждение ре­тикулярной формации ствола мозга, подкорковых структур и коры мозга. При появлении головки из родовых путей устраняется реф­лекс ныряльщика: торможение дыхательного центра при'раздра-жении рецепторов в области наружных носовых ходов жидкостью.

После прохождения ребенка через родовые пути сдавленная грудная~Ш1ёТтаГрезкЬ расширяется, что также способствует перво­му вдоху.

При первом вдохе затрачивается в 10—15 раз больше энергии, чем при последующих. Эта энергия расходуется на преодоление сил сцепления между альвеолами и жидкостью, заполняющей легкие новорожденного. Следует отметить, что силы сцепления были бы еще больше, если бы сурфактант не покрывал тонкой пленкой внутреннюю поверхность альвеол. Энергия расходуется на проталкивание в альвеолы жидкости, находящейся в воздухо­носных путях. Ввиду функционально-суженной к моменту рожде­ния голосовой щели первый вдох затруднен.

Отмечается также и своеобразие первого выдоха новорожден­ного, который также затруднен все еще функционально-сужен­ной голосовой щелью и напряжением голосовых связок, сопро-

вождающих крик ребенка. Особенностью первого выдоха является и то, что выдыхается воздуха в 2 — 3 раза меньше, чем вдыхается, так как происходит формирование функциональной остаточной емкости. В первые 2—4 дня жизни это различие постепенно умень­шается и исчезает, полностью формируется функциональная ос­таточная емкость легких ребенка, равная 100 — 160 мл.

У начавшего дышать ребенка в течение этих же 2-4 дней жид­кость удаляется из альвеол различными путями: частично с вы­дыхаемым воздухом, частично всасыванием в кровеносное русло по закону осмоса (осмотическое давление крови выше, нежели легочной жидкости), частично всасыванием в лимфу.

Внешнее дыхание — это газообмен между кровью организма и окружающей средой. Оно включает два процесса: вентиляцию лег­ких и газообмен между кровью и альвеолярным воздухом.

Вентиляция легких обеспечивается большой частотой дыха­ния — 40—60 в минуту. Минутный объем воздуха составляет 1300 мл. Жизненная емкость легкого у новорожденного равна 120— 140 мл; она определяется при крике ребенка (так называемая ЖЕЛ крика).

Дыхание, обеспечивающее достаточную вентиляцию легких и газообмен в них, возможно и у недоношенных детей. Все меха­низмы, обеспечивающие эти процессы, формируются с 6 —7-го месяца внутриутробного развития. Дыхательная периодика у но­ворожденного нерегулярна, серии частых дыханий чередуются с более редкими. Относительно часто (1 — 2,5 раза в минуту) возни­кают глубокие вздохи. Могут наступать задержки дыхания на вы­дохе (апноэ) длительностью до 3 с и более. Давление в плевраль­ной полости новорожденного является отрицательным только при вдохе. Газообмен у ребенка происходит не только в альвеолах, но и в дыхательных ходах, что увеличивает диффузионную поверх­ность. Кровоток в малом круге кровообращения новорожденного относительно больше (более широкая сеть капилляров), а вентиля­ция легких у новорожденного значительно больше, чем у взросло­го. В связи с этим в альвеолярном воздухе у новорожденного содер­жится значительно больше 0₂ (17 %), чем у взрослого (14 %), и значительно меньше С0₂ (3,2 %), чем у взрослого (5,5 %). Вслед­ствие этого в артериальной крови новорожденного напряжение 0₂ значительно выше, а напряжение С0₂ значительно ниже, они соответственно равны 120 и 23 мм рт.ст.

С началом легочного дыхания насыщение гемоглобина кисло­родом в артериальной крови возрастает, через час после рожде­ния достигает 90% и продолжает расти, достигая в 1-е сутки пос­ле рождения 98%. Быстроте этого процесса способствует большое сродство гемоглобина новорожденного (HbF) с кислородом. HbF в это время еще составляет 70 %. Во второй половине 1-го месяца

ясизни ребенка в результате разрушения эритроцитов и уменьше-_ния содержания гемоглобина в крови (замена HbF на НЬА) кис­лородная емкость крови снижается до 14-15 об. %. Вследствие этого развиваются гипоксемия и, следовательно, гипоксия.

Несмотря на гипоксемию, потребление 0₂ организмом ново­рожденного на 1 кг массы тела в 2 раза больше, чем у взрослого, что обеспечивается более интенсивной вентиляцией легких, кро­вообращением в легком и во всем организме ребенка.

Транспорт С0₂ у новорожденного осуществляется в основном в виде физически растворенного и связанного с гемоглобином С0₂, так как карбоангидраза, активирующая образование и рас­пад бикарбонатов, у новорожденных появляется только в конце 1-й недели жизни и содержится в малом количестве, ее актив­ность низка, поэтому участие бикарбонатов в выделении С0₂ незна­чительно. Уровень активности карбоангидразы, характерный для взрослых, у детей устанавливается к 5 годам.

Регуляция дыхания

Регуляторные механизмы дыхательной системы новорожден­ных детей, степень их активности в основном соответствуют тако­вым плода. Однако уже с середины 1-го месяца жизни начинают функционировать хеморецепторы аортальной и синокаротидных рефлексогенных зон, в результате чего интенсивность дыхания регулируется не только непосредственным влиянием изменения газового состава крови на дыхательный центр, но и рефлектор­ным путем.

Бульбарные центры новорожденных отличаются высокой ус­тойчивостью к недостатку кислорода и малочувствительны к ги-перкапнии. Благодаря этому новорожденные могут выживать в гипоксических условиях, смертельных для взрослых. По этой же причине дети могут задерживать дыхание (например, в ванночке под водой) на более длительный срок, чем взрослые.

К концу 1 -го месяца жизни формируется достаточно устойчи­вый рефлекс Геринга—Брайера — увеличение вентиляции лег­ких, возникающее при раздражении хеморецепторов аортальной и синокаротидных рефлексогенных зон, но степень выраженно­сти рефлекторной реакции на гипоксию даже у детей дошкольно­го возраста в 1,5 раза ниже, чем у взрослых.

Другие возрастные периоды. На втором году жизни с развитием Речи начинает формироваться произвольная регуляция частоты и глубины дыхания, а к 4—6 годам дети могут сами или по инструк­ции старших произвольно задерживать дыхание и изменять его Частоту и глубину. В процессе роста и развития организма совер-

шенствуются также регуляторные механизмы изменения дыхания при мышечной работе, в частности, вырабатываются условно-реф­лекторные приспособительные реакции при выполнении физи­ческой нагрузки. Структурные особенности легких детей различ­ного возраста определяют их функциональные характеристики. Особенно усиленный рост и совершенствование органов дыхания наблюдаются в пубертатном периоде. Органы дыхательной систе­мы постепенно растут, приспосабливаясь к общему росту тела, и в частности грудной клетки. Наиболее выраженные возрастные изменения функций этих органов связаны с типом дыхания и «переломом» голоса. К началу периода полового созревания объем легких увеличивается в 10 раз, а к концу — в 20 раз по сравнению с объемом легких новорожденного.

Дыхание при мышечной работе

При физической нагрузке увеличение легочной вентиляции у детей осуществляется за счет учащения дыхания, а не за счет уве­личения глубины дыхания, поэтому эффективность такого дыха­ния ниже, чем у взрослых.

Артериовенозная разница по 0₂ и коэффициент утилизации 0₂ тканями при физической нагрузке у детей также увеличиваются меньше. Так, при нагрузке с максимальным потреблением кисло­рода общая артериовенозная разница по кислороду у детей увели­чивается до 8 об. %, у взрослых — до 12 об' % (у спортсменов — даже до 18 об. %). Это означает, что при такой нагрузке использо­вание кислорода из артериальной крови у детей едва достигает 50%, тогда как у взрослых — 70 % (у спортсменов — 85—90 %). Наибольшая кислородная емкость крови, меньшая утилизация кислорода приводят к тому, что у детей и подростков при физи­ческой нагрузке кровообращение не столь эффективно в отноше­нии доставки 0₂ к тканям, как у взрослых. Так, при нагрузке суб­максимальной интенсивности ткани ребенка 8-9 лет извлекают 1 м³ кислорода из 12 л крови, а ткани взрослого — из 8 л. В резуль­тате этого у детей при физической нагрузке больше, чем у взрос­лых, усиливается работа сердца и ткани организма обеспечивают­ся кислородом в достаточной мере. Иначе говоря, механизмы обеспечения кислородом организма детей и подростков при мы­шечной деятельности менее эффективны и менее экономичны, нежели у взрослых.

С возрастом повышаются эффективность и экономичность кис­лородного обеспечения организма, но в период полового созре­вания эти показатели снижаются, значительно ухудшается каче­ство их регулирования. Последнее особенно проявляется при

физической нагрузке. Дыхательная система детей заканчивает свое созревание и достигает по всем показателям уровня взрослого че­ловека к 18-20 годам.

Придаточные пазухи носа. Лобные пазухи вплоть до 6-летнего возраста детей развиваются медленно. В возрасте 7 — 15 лет развитие этих пазух ускоряется, так что у 15-летних подростков их величина почти достигает величины взрослых. Левая лобная пазуха бывает больше правой, а у мальчиков размеры пазух бывают больше, чем у девочек. Пазухи основной (клиновидной) кости растут главным образом в период от 7 до 14 лет и к концу пубертатного периода по сравнению с младшим детским возрастом увеличиваются в 10— 15 раз. В постпубертатном периоде они увеличиваются в весьма не­значительной степени. Верхнечелюстная пазуха развивается быстро до 5-летнего возраста, после чего в период от 5 до 15 лет ее разви­тие замедляется. У 15-летних подростков верхнечелюстные пазухи достигают максимальной ширины, а в возрасте 20 лет — макси­мальной высоты. Левая пазуха бывает больше правой, а у мальчи­ков размеры пазухи больше, чем у девочек (табл. 7).

Таблица 7

Возраст, годы	Верхнечелюстная пазуха, мм	Лобные пазухи, мм
вышина	длина	ширина	вышина	длина	ширина
5 12-15 17-18 Взрослые	23 27 32	25 25 25	12 18 25 30	7 14 14	6 12 12 *	17 17

У грудных детей дно носовой полости образует с задней стен­кой глотки тупой угол. В возрасте 13—15 лет этот угол становится прямым.

Лимфатическое глоточное кольцо Валдейера с функциональ­ной точки зрения относится к дыхательному тракту. В пубертатном возрасте аденоидные вегетации у большинства детей находятся в стадии выраженной инволюции. Небные миндалины начинают развиваться позже аденоидных вегетации, но растут они доволь­но быстро. В возрасте от 6 до 15 лет в развитии миндалин не на­блюдается уже никаких различий. Существует обратно пропорци­ональная зависимость между развитием миндалин и внутренней секрецией. Вероятно, на миндалины оказывают влияние передняя Доля гипофиза и надпочечники. Если в пубертатном возрасте по­вышается деятельность этих желез, то наступает уменьшение ги­пертрофированных миндалин. Боковые лимфатические валики

глотки развиваются медленнее; окончательных размеров они до­стигают к концу пубертатного периода.

Гортань. У детей гортань относительно уже, чем у взрослых, и расположена выше. До 5 лет она растет сравнительно медленно и ее размеры и форма одинаковы у мальчиков и девочек, после чего ее развитие приостанавливается до начала пубертатного пе­риода. Однако затем происходит ее быстрое развитие, более выра­женное у мальчиков, главным образом в вертикальном направле­нии, так что подъязычная кость смещается книзу. В период, непосредственно предшествующий началу пубертатного ускоре­ния роста, подъязычная кость расположена у каудального края нижней челюсти. Длина голосовых связок у новорожденного рав­на приблизительно 0,42—0,45 см. У мальчиков в возрасте 16 лет она составляет 1,65 см, у девочек — 1,50 см.

Трахея. В процессе развития трахея опускается на 2 позвонка ниже своего первоначального положения, что соответствует опус­канию диафрагмы. Наиболее быстро опускание происходит в воз­расте 10 — 11 лет, заканчиваясь к 12—13 годам (табл. 8).

Таблица 8 Размеры трахеи на протяжении развития

Возраст, годы	Длина, см	Диаметр, мм
сагиттальный	фронтальный
8-10 10-12 12-14 14-16 Взрослые	6,3 6,3 6,4 7,2 9-15	9,8 10,3 12,7 13-23	10,1 11,3 11,1 12-18

Бронхи. Бронхи узкие и длинные, имеют относительно мало разветвлений. Слизистая оболочка их богата сосудами и легко на­бухает. Эластические свойства легких, особенно у детей раннего возраста, выражены слабо. Они формируются постепенно.

Между диаметром трахеи и диаметрами правого и левого брон­хов существует определенное соотношение. Обычно оно равно 100:84:70. Просвет главных бронхов у детей в возрасте 9 — 10 лет относительно меньше просвета трахеи. Диаметр трахеи равен сум­ме диаметров обоих главных бронхов. В период полового созрева­ния диаметр обоих главных бронхов быстро увеличивается, так что сумма их диаметров у подростков в среднем на 20 %, а у взрослых на 4 % больше диаметра трахеи. Между увеличением объе­ма легких и главных бронхов не существует никакого параллелиз­ма. Диаметр терминальных бронхиол у новорожденных равен 0,1 мм, у подростков — 0,2 мм (табл. 9).

Таблица 9 Диаметр главных бронхов на протяжении развития

Зозраст,	Правый бронх, мм	Левый бронх, мм
годы	сагиттальный	поперечный	сагиттальный	поперечный
	8,6	9,2	7,3	8,4
	9,6	10,2	8,5	8,5
16 лет		12,6	9,8	8,8
Ззрослые		14,4	11,5	ПД

Легкие. От рождения ребенка до 5 лет происходят усиленный
рост легких и дифференцировка их отдельных элементов (масса
легкого у новорожденного — 50 г, у взрослого — 1 кг). От 3 до
7 лет по сравнению с предыдущими периодами темпы роста лег­
ких несколько снижаются. Грудная клетка еще имеет форму усе­
ченного конуса, ребра приподняты и не опускаются так низко,
как у взрослых. С возрастом передняя часть грудной клетки вме­
сте с диафрагмой и брюшной полостью опускается книзу. Про­
цесс дифференцировки бронхов мышечного типа заканчивается
к 7-8 годам. К этому времени формируется и структура ацинуса.
Развитие альвеолярных ходов осуществляется путем ветвления
бронхиол. Параллельно с увеличением альвеолярной поверхно­
сти увеличивается число капилляров малого круга кровообраще­
ния. До 7 лет альвеолярная поверхность увеличивается за счет
повышения числа альвеол, которое к 8 годам становится таким
же, как у взрослого. *

В пубертатном возрасте гистологическая структура легких по­добна структуре у взрослых. Соотношение массы правого и левого легкого 4:3. В пубертатном периоде рост легких пропорционален общему росту организма. В препубертатном и пубертатном перио­дах разрастается промежуточная соединительная ткань и увеличи­ваются размеры (но не количество) ацинусов. В легких отмечается нарастание эластических и мышечных волокон гладкой мускула­туры (главным образом в стенках альвеол и межальвеолярных про­странствах). Легочное кровообращение у подростков такое же, как У взрослых. Сеть лимфатических сосудов в пубертатном возрасте редеет, уменьшаются число путей оттока лимфы, величина и число лимфатических узлов.

Увеличение объема легких в пубертатном периоде происходит за счет увеличения объема альвеол, а не их числа. Окончательных Размеров альвеолы достигают в период между 15-18 годами. С Ростом и развитием легкого изменяется, естественно, и внешнее Дыхание ребенка.

Внешнее дыхание

Вентиляция легких. На ранних этапах онтогенеза характерными чертами дыхания являются частый и не очень стабильный его ритм, относительно равное распределение времени между вдохом и вы­дохом, относительно низкая скорость воздушного потока, корот­кие дыхательные паузы, небольшой дыхательный объем.

Отношение числа дыханий к числу сердечных сокращений со­ставляет у новорожденного 1:2, в 1 год — 1:3, у взрослого —1:4.

Частота дыхания зависит от возраста ребенка: чем он мень­ше, тем частота дыхания больше. В течение первого года жизни ребенок находится как бы в состоянии физиологической одыш­ки. Затем частота дыхания постепенно уменьшается и в возрасте 5—7 лет составляет 25 в минуту, 10—12 лет — 20—22, у подрост­ков 13 — 15 лет — 19—20 в минуту и только в возрасте 18—20 лет приближается к частоте дыхания взрослого человека — 16—18 раз в минуту (см. табл. 8).

Частота дыхания у мальчиков до 8 лет несколько больше, чем у девочек. К периоду полового созревания частота дыхания у де­вочек становится больше, и это соотношение сохраняется всю жизнь. Существует определенная пропорция между частотой ды­хания и пульсом. На первом году жизни она равна 1:2,5, в пубер­татном возрасте — 1:4.

Дыхательный объем в конце первого года жизни составляет 70 мл, а к 5 годам удваивается. До 8 лет величина вентиляции лег­ких у мальчиков и девочек примерно одинакова. Дыхательный объем в этом возрасте составляет 180 мл, в 14 лет — 300 мл; нормы взрос­лого (6—8 м³) он достигает в 16—17 лет. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) точно определяется только с 4—6 лет, так как у ребенка более раннего возраста произвольная регуляция глубины дыхания несовершенна; она начинается вместе с развитием речи. У 4-лет­него ребенка ЖЕЛ равна 1100 мл, а к 13 годам она удваивается, нормы взрослого (4000 — 5000 мл) достигает в 17—18 лет.

У детей из-за большой частоты дыхания минутный объем воз­духа в пересчете на 1 кг массы тела значительно больше, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем выше этот показатель. У груд­ных детей он в 2 раза больше, чем у подростков и юношей. Ми­нутный объем воздуха в возрасте 1 года равен 2,5 м³, в 8 лет — 4—4,5 м³ и остается примерно таким же до 12 лет; нормы у взрос­лого (6—9 м³) он достигает в возрасте 16 — 17 лет (табл. 10).

Следует также отметить, что энергия, затрачиваемая на венти­ляцию 1 м³ воздуха, у детей значительно больше, чем у взрослых (например, в возрасте 8 лет приблизительно в 2,5 раза). С возрас­том эти затраты из-за расширения воздухоносных путей и увели-

чения растяжимости легкого уменьшаются, что обусловливается увеличением количества и размеров альвеол, уменьшением силы поверхностного натяжения.

Таблица 10

Дата добавления: 2014-11-20