Лечение судорожных состояний у детей

Неотложная терапия, независимо от природы судорожного синдрома, должна быть направлена на купирование судорог, борьбу с отеком головного мозга, восстановление гемодинамики, коррекцию обменных нарушений.

1. Общие мероприятия:

- ребенка следует освободить от тесной одежды, уложить на плоскую поверхность, подложить под голову подушку или валик, голову повернуть на бок и обеспечить доступ свежего воздуха;

- восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ, повреждение зубов.

2. Противосудорожная терапия:

Препаратом выбора является 0.5 % раствор диазепама (седуксен) в дозе 0.1 мл\кг (0,05 мг\кг) в\в медленно, в\м или в мышцы дна полости рта. При необходимости повторяется 2 - 3 раза до эффекта (максимально 0.6 мл\кг за 8 часов). Применяется также лоразепам (ативан) - 0.05-0.2 мг\кг, фенобарбитал 10 мг\кг. С целью дегидратации вводится 1 % раствор лазикса 0.1 - 0.2 мл\кг (1 - 2 мг\кг) в\в или в\м, 25 % раствор сульфата магния из расчета 1.0 мл\год жизни в\м или в\в. При отсутствии эффекта ввести 20 % раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 0.5 мл\кг (100 мг\кг) на 10 % растворе глюкозы в\в медленно во избежание остановки дыхания. При некупировании судорог в\в дроперидол 0,25% в дозе 0,05 - 0,1 мл\кг.

После оказания неотложной помощи - госпитализация в стационар, при судорожном статусе в реанимационное отделение.

Терапия судорог различной этиологии:

Фебрильные судороги:

После общих мероприятий проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию:

- ввести 0.5 % раствор седуксена в дозе 0,1 мл\кг, в\м или в мышцы дна полости рта;

- при отсутствии эффекта через 15 - 20 минут введение седуксена повторить;

- жаропонижающая терапия: литическая смесь, парацетомол 10 мг\кг;

- при возобновлении судорог: 20 % раствор ГОМК в дозе 0.25 - 0.5 мл\кг, в\м или в\в медленно на 10 % растворе глюкозы

- госпитализация ребенка с фебрильными судорагами, развившимися на фоне инфекционного заболевания, осуществляется в инфекционное отделение. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1 - 2 мг\кг в сутки, внутрь на 1 - 3 месяца;

Гипокальциемические судороги:

- при легких формах судорожных приступов назначить внутрь 5 - 10 % раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 1,0 - 1,5 мл\кг в сутки;

- при тяжелых приступах ввести парентерально 10 % раствор глюконата кальция 1,0 мл\кг в\в медленно после разведения его 5 % раствором глюкозы в 2 раза;

- при продолжающихся судорогах 25 % раствор магния сульфата 0.2 мл\кг в\м или 0.5 % раствор седуксена 0.05 мл\кг (0.3 мг\кг) в\м;

- госпитализация после купирования приступа судорог при необходимости в соматический стационар

Аффективно - респираторные судороги:

- создать вокруг ребенка спокойную атмосферу;

- принять меры для рефлекторного восстановления дыхания: похлопать по щекам, обрызгать лицо холодной водой, дать тампон, смоченный нашатырным спиртом;

- в последующем назначение седативных препаратов;

Эпилептические приступы:

- при генерализованных приступах препаратами первого выбора являются производные вальпроевой кмслоты (депакин, конвулекс, энкорат и др.) в начальной дозе 15 мг\кг в сутки;

- при парциальных приступах препаратами первого выбора являются карбамазепины (финлепсин, тимонил) в начальной дозе 15 мг\кг с постепенным увеличением дозы до 25 - 30 мг\кг

Судороги при столбняке:

- кроме введения противосудорожных средств - введение антитоксической противостолбнячной сыворотки по Безредко в условиях стационара;

При судорожном статусе:

- терапия направлена на борьбу с отеком мозга и включает противосудорожные препараты (седуксен,ГОМК),

- глюкокортикоиды (преднизолон до 10 мг\кг),

- дегидратацию (осмодиуретики, салуретики),

- устранение гипоксии (кислород через маску, гипербарическая оксигенация),

- коррекция метаболических нарушений,

- восстановление гемодинамики,

- при угрозе остановки дыхания - перевод ребенка на ИВЛ.

ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Анафилактический шок (АШ) – это системная реакция организма, обусловленная аллергическими (опосредованными IgE) и псевдоаллергическими реакциями.

Причины АШ: антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды и др. медикаменты, диагностические препараты (урографин), лечебные и диагностические аллергены, пищевые продукты, укусы пчел и ос.

Клиника. Через 3-30 минут после воздействия аллергена у ребенка возникает внезапное ухудшение состояния, проявляющееся возбуждением, чувством страха и беспокойства, побледнением, слабостью, онемением или зудом кожи, отеком Квинке; возможен озноб, затруднение дыхания, кашель, тошнота, позывы на стул, ишемические явления: острая головная боль, головокружение, боль в животе, в области сердца, поясницы. Отмечается тахикардия, ослабление пульса, снижение артериального давления. Возбуждение сменяется угнетением ЦНС до потери сознания. В наиболее тяжелых случаях возможен быстрый летальный исход.

Неотложная помощь оказывается немедленно на месте.

1. Необходимо прекратить введение лекарства, вызвавшего реакцию. Для уменьшения его всасывания срочно наложить жгут на 20-30 минут выше места инъекции и произвести обкалывание этого места 0,1% р-ром адреналина из расчета 0,1 мл/год жизни, разведенного в 5 мл изотонического р-ра хлорида натрия, затем приложить холод.

2. Быстро придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть на бок, давать увлажненный кислород.

3. Срочно в/в струйно, ввести преднизолон (2-4 мг/кг) или гидрокортизон (10-15 мг/кг); при необходимости через 1 час повторить.

4. Для подъема артериального давления вводить 0,1% р-р адреналина подкожно (0,1 мл/ год жизни) в другой участок тела через каждые 10-15 мин до улучшения состояния. При прогрессивном ухудшении состояния ввести 0,2% р-р норадреналина в/в в 20 мл 5-10% р-ра глюкозы.

5. Для увеличения объема циркулирующей крови и сохранения жидкости в кровеносном русле ввести реополиглюкин (10-15 мл/кг массы тела).

6. Если АШ возникает после применения препаратов пенициллина, в/м ввести пенициллиназу (фермент, разрушающий пенициллин) в дозе от 500 тыс. до 1 млн. ЕД в 2 мл воды для инъекций или изотонического р-ра натрия хлорида.

7. При сердечной недостаточности ввести 0,05% р-р строфантина или 0,06% р-р коргликона в разовых дозах от 0,15 до 0,8 мл в/в капельно или медленно струйно. Вливание может быть повторено через 8-10 часов. Сердечные гликозиды не вводить одновременно с препаратами кальция.

8. Антигистаминные препараты: 2,5% р-р тавегила, 2% р-р супрастина (0,1 мл/год жизни), применяют в/м или в/в при тенденции к нормализации артериального давления.

9. При выраженном бронхоспазме, ишемических болях ввести 2,4% р-р эуфиллина в/в капельно или медленно струйно (5-7 мг/кг в 20 мл изотонического р-ра натрия хлорида) каждые 4-6 часов (при отсутствии значительной артериальной гипотензии). Не вводить эуфиллин при тахикардии более 160 уд/мин. При повторном введении эуффилина доза уменьшается в 2 раза.

10. При отеке мозга, гортани, легких показаны быстродействующие диуретики: 1% р-р фуросемида (лазикса) в/в или в/м 1-2 мг/кг в сутки.

11. При необходимости проводят противосудорожную терапию, а также лечение других патологических синдромов (кровотечений, ДВС, поражения кожи, слизистых и т.д.).

12. В тяжелых случаях при остановке дыхания больного переводят на ИВЛ.

Крапивница - аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.

Отёк Квинке - аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся отёком кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек.

Причины:

Лекарственные препараты (антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства), вакцинация, переливание эритроцитарной массы, плазмы, пищевые аллергены, укусы насекомых.

Клинические проявления:

Крапивница проявляется ощущением жара, кожного зуда, изменений кожи, как “после ожога крапивой”. Элементы крапивницы - волдыри и папулы различной величины и формы, от бледно - розового до красного цвета, локализующиеся чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс.

Отёк Квинке (гигантская крапивница) характеризуется внезапным появлением ограниченного отёка в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, языка, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отёк нередко может достигать значительных размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отёка верхних дыхательных путей. При отёке гортани у ребёнка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха.

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить поступление аллергена

2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в (2,5% раствор пипольфена 0,1-0,15 мл/год жизни или 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни)

3. При отёке Квинке, распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в.

4. По показаниям, при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии

5. При крапивнице провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг

6. Госпитализация в соматическое отделение обязательна для больных с отёком Квинке. Больные крапивницей госпитализируются в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии, а также дети, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон.

Острые токсико-аллергические реакции

Это наиболее тяжелые варианты аллергического буллезного дерматита, обусловленного цитотоксическим IgM-зависимым типом гиперчувтвительности. К острым токсико-аллергическим реакциям или эпидермальному токсическому некролизу относят синдромы Стивенсона-Джонсона и Лайелла.

Причины:

В качестве аллергена чаще всего выступают лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства).

Клинические проявления:

Синдром Стивенсона-Джонсона характеризуется гипертермией, гиперемией кожи с быстрым образованием крупных пузырей. На слизистой облочке рта и зева появляются болезненные эрозии сливного характера, а также геморрагические язвы. Нередко возникают тяжёлые поражения глаз (конъюнктивит, кератит, иридоциклит), вплоть до слепоты. Висцеральные поражения: ларингит, трахеит, бронхит, плевро-пневмония, эзофагит, артрит, менингит, миокардит, отит.

Синдром Лайелла отличается большей степенью выраженности сипмтомов, характерных для синдрома Стивенсона-Джонсона, более быстрым их прогрессированием. Кожная сыпь вначале по типу “коревой” или “скарлатинозной” с единичными буллезными элементами. Через несколько часов возникают крупные буллы размером до ладони, наполненные серозным, а иногда и геморрагическим содержимым. После разрыва пузырей появляются обширные эрозии ярко-красного цвета, некроз тканей. Возможно отторжение ногтей, конъюнктивит. В патологический процесс вовлекаются все жизненно-важные органы и системы. Часто развивается некротический панкреатит, остеомиелит, множественные абсцессы. В гемограмме характерны лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфоцитопения, тромбоцитопения, резкое повышение СОЭ. Летальный исход наблюдается у 30% больных вследствие инфекционно-токсического шока.

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить поступление аллергена

2. Ввести 3% преднизолон в дозе 1-3 мг/кг, иногда до 5-7 мг/кг массы тела в сутки в/м или в/в или бетаметазон (целестон) в дозе 0,02-0,125 мг/кг массы тела в сутки

3. Ввести антигистаминные препараты в/м: 2,5% раствор пипольфена или 2% раствор супрастина в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни

4. При гипертермии не вводить жаропонижающие средства, так как это может привести к дополнительной аллергизации

5. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение. Во время оказания первой помощи и транспортировки принять меры по профилактике инфицирования эрозированных участков кожи.

6. Необходимо предпринять комплекс мер, направленных на выведение из организма избыточных количеств медиаторов аллергии: обильное щелочное питье, очистительные клизмы, назначение энтеросорбентов (активированный уголь- 1,0 г на 1 год жизни, энтеродез-5-10 г 1 раз в сутки, полифепан 0,5-1,0 г/кг массы тела)

7. Показана инфузионная терапия с целью коррекции ОЦК, нарушений микроциркуляции, дезинтоксикации растворами реополиглюкина (10 мл/кг массы тела в сутки), изотонического раствора натрия хлорида (10 мл/кг массы тела в сутки)

8. Следует проводить антикоагулянтную (гепарин по 250-500ЕД/кг массы тела в сутки) и антиагрегантную (эуфиллин 2,4% раствор в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки или трентал в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки) терапию

9. При отсутствии эффекта от проводимого лечения показаны сеансы плазмафереза (за один сеанс целесообразно удаление 0,6-0,7 объёма циркулирующей плазмы)

10. Местную терапию проводят так же, как при тяжелых ожогах - открытым способом. Больного помещают под каркас с назначением мазевой терапии, включающей кортикостероиды, кератопластические средства (актовегин, солкосерил), масло облепихи или шиповника в виде аэрозольных аппликаций. Слизистую оболочку полости рта обрабатывают протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), обезболивающими, индифферентными антисептическими (растворы фурациллина, чая) и кератопластическими средствами. При поражении слизистой оболочки глаз показаны их промывание индифферентными антисептическими растворами, введение глазной гидрокортизоновой мази, витамина А, солкосерила, актовегина

11. При обширных эрозиях для профилактики сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4 поколений, линкозамиды).

Дата добавления: 2014-11-25