Передвісники пологів

Пологам передує підготовчий пері­од, який триває протягом останніх двох тижнів вагітності й спрямований на створення пологової домінанти. Змінює­ться співвідношення естрогенів і про­гестерону за рахунок зростання рівня естрогенів, переважно естріолу, які за­безпечують утворення рецепторів до простагландинів, окситоцину, серотоні­ну, кінінів та інших біологічно актив­них речовин, що підвищують збудли­вість матки.

До передвісників пологів (передпологовий, прелімінарний період) нале­жать такі зміни:

- опускання дна матки, внаслідок чо­го припиняється стиснення діафрагми, полегшується дихання; центр маси тіла вагітної переміщується допереду, плечі й голова відводяться назад («горда хо­да вагітної»);

- зменшення маси тіла вагітної;

- випинання пупка; - виділення з піхви густого тягучо­го слизу (слизової пробки каналу ший­ки матки);

- поява періодичного тягнучого або переймоподібного болю в нижній части­ні живота й крижах. Цей біль може су­проводжувати процес «дозрівання» шийки матки — пересування м`язових волокон внутрішнього зіва до її ниж­нього сегмента.

Підготовчий період переходить у передпологовий (прелімінарний) (необо­в`язково), а передпологовий — у поло­ги. У 70 % жінок з фізіологічним пере­бігом вагітності передпологовий період не виявляється.

Фізіологічний передпологовий пері­од триває близько 6 год з властивим йо­му посиленням нерегулярного за часто­тою, тривалістю й інтенсивністю болю переймоподібного характеру, здебіль­шого внизу живота й у пахвині (скоро­чення Брекстона — Гікса). Стомленість у вагітної не виникає, сон не порушує­ться. Нерегулярні скорочення матки поступово посилюються і переходять у регулярну пологову діяльність (пе­рейми). У проміжку між переймами то­нус матки не підвищується, серцебиття плода чітке й ритмічне, шийка матки зріла, виділення — слизова пробка з домішкою крові; окситоциновий тест по­зитивний. Часом досить складно відріз­нити початок справжніх пологів від па­тологічних скорочень Брекстона — Гік­са. Найкращим тестом, що дає змогу відрізнити передпологові скорочення матки («несправжні пологи») від справжніх пологів, є поступове згла­джування і розкриття шийки матки.

Скоротлива діяльність матки. Розкриття шийки матки відбувається за рахунок скорочення (контракції), пе­ресування (ретракції) м`язових волокон тіла і дна матки (поздовжні волокна), а також завдяки розтягненню (дистракції) м`язів шийки матки і частково нижнього сегмента матки (циркулярні м`язові волокна). У зв`язку з цим стін­ки тіла матки потовщуються, а стінки нижнього сегмента і шийки матки стон­шуються. Скорочення матки в нормі по­чинаються в ділянці дна (правого ро­гу — водія ритму), потім поширюють­ся донизу — до нижнього сегмента мат­ки. Нормальне скорочення матки під час пологів відбувається за типом потрій­ного низхідного градієнта: дно матки — тіло — нижній сегмент матки, тобто: 1) скорочення матки починається в ділянці дна і трубних рогів і переходить на усю мускулатуру матки до нижнього сегменту; 2) із дна матки хвиля скорочень поширюється на всю мускулатуру, тривалість хвилі скорочень зменшується від дна - тіла – на нижній сегмент; 3) співпадіння піків скорочень дна і тіла матки нижнього сегмента. Перейми розвиваються в послідовності.

Для нормальної пологової діяльно­сті властивий взаємозв`язок (реципрок-ність) скоротливої діяльності дна, ті­ла, нижнього сегмента й шийки матки і координованість скорочень (за верти­каллю — потрійний низхідний граді­єнт, домінанта дна, взаємозв`язок; за горизонталлю — між правою і лівою половинами матки). Кожне скорочен­ня поздовжніх м`язів дна і тіла матки (активний сегмент) супроводжується розтягненням (дистракцією) нижнього сегмента і шийки (пасивний сегмент), що зумовлює розкриття маткового от­вору. Внаслідок координова­них скорочень забезпечується синхрон­ність початку фази максимального ско­рочення матки в різних її ділянках. Три­валість поширення хвилі скорочення на всю матку становить 15 с.

Визначають 3 періоди пологів: пер­ший — період розкриття шийки матки, другий — період зганяння плода, тре­тій — послідовий період.

Перший період (період розкриття шийки матки) — це проміжок часу між

початком регулярної пологової діяль­ності (1—2 перейми протягом 10 хв), яка супроводжується згладжуванням і розширенням шийки матки, до повного розкриття маткового отвору (на 10 см). У 10 % випадків пологи розпочинаються розривом плодових оболонок, що сприяє зменшенню місткості матки, потовщенню її стінок і зростанню ско­ротливої активності.

Клінічною об`єктивною ознакою на­стання пологової діяльності, тобто І пе­ріоду пологів, є: виникнення пологових переймів — частих, мимовільних, ін­тенсивних і тривалих скорочень матки, які повторюються через певні проміжки часу (паузи) (у II періоді пологів до скорочень матки (переймів) приєдную­ться рефлекторні й вольові скорочення м`язів черевного пресу — потуги).

Від початку пологів до їх закінчен­ня вагітну називають роділлею, після пологів — породіллею.

Пологові перейми характеризують­ся частотою (кількість протягом 10 хв), тривалістю, силою, або інтенсивністю (амплітуда скорочення), відчуттям по­логового болю.

Відчуття пологового болю залежить від порогу больової чутливості жінки й інтенсивності переймів (відчуття поло­гового болю, як правило, виникає, як­що сила переймів становить понад 25 — ЗО мм рт.ст). Біль під час переймів є наслідком клітинної гіпоксії, скупчен­ня недоокиснених продуктів у міомет-рії, ацидозу, скорочень матки, придат­ків, розтягнення шийки матки і нижніх відділів пологового каналу, тиску на матку, сечовий міхур, сечоводи, сечів­ник і кишки. Пологовий біль посилює­ться через відчуття роділлею страху, на­пруження і тривоги.

На початку пологів тривалість пе­реймів становить 15—20 с (пальпаторно), а пауз — 10—15 хв. Слід пам`ята­ти, що тривалість переймів, яка визна­чається під час пальпаторного обстежен­ня, майже вдвічі менша за об`єктивне (апаратне) визначення. Регулярність переймів, які супроводжуються струк­турними змінами шийки матки (згла­джування, розкриття), дає змогу від­різнити початок І періоду пологів від передпологового періоду.

Протягом І періоду пологів трива­лість переймів збільшується від 60 до 100— 120 с (тривалість потуг — у II пе­ріоді — 90—100 с), а проміжки часу між ними скорочуються до 60 с (між потугами 35—40 с). Максимальна три­валість перейми в кінці І періоду ста­новить 60—70 с, а пауз — 1—2 хв.

Інтенсивність і частота переймів залежать від базального тонусу міометрія — напруження м`яза матки в паузі між переймами. Цей тонус спокою у нормі становить близько 10 мм рт.ст. Внаслідок підвищення тонусу міометрія частота переймів зростає, а їх ам­плітуда зменшується. У міру прогресування пологів інтенсивність переймів зростає; протягом І періоду тиск у мат­ці коливається від ЗО до 50 мм рт.ст. У II періоді пологів інтенсивність перей­мів зменшується, але у зв`язку з при­єднанням потуг інтенсивність пологової діяльності зростає до 90—100 мм рт.ст. У III періоді пологів внутрішньоматко-вий тиск досягає 70—80 мм рт.ст, а то­нус міометрія — 250—300 мм рт.ст., що сприяє відділенню плаценти і припинен­ню післяпологової кровотечі.

Протягом кожної перейми підвищує­ться внутрішньоматковий тиск, який передається на плодовий міхур, що на­буває форми порожнини матки. Навко-лоплодові води прямують до нижнього полюса плодового міхура, де розташо­вана одна з великих частин плода (го­лова або тазовий кінець). Подразнюючи нервові закінчення в ділянці внутріш­нього зіва, плодовий міхур (нижній по­люс плодових оболонок, що містить час­тину навколоплодових вод) сприяє по­силенню переймів. Скорочен­ня м`язових волокон тіла матки у зв`яз­ку з її овоїдною формою спрямовані не вертикально, а вздовж дотичної до цир­кулярних м`язів нижнього сегмента мат­ки і каналу шийки матки. Тому розкрит­тя шийки матки відбувається навіть як­що не тисне плодовий міхур (перед­часне відходження навколоплодових вод), або передлеглі частини (у разі по­перечного положення плода).

Під час переймів внаслідок скоро­чення м`язові волокна матки перехре­щуються і поступово переміщуються догори. Це спричинює потовщення верх­ньої частини тіла матки і стоншення її нижнього сегмента. Межа між верхньою (потовщеною) частиною матки (дно, тіло) і нижнім сегментом називається контракційним кільцем. Його можна визначити пальпацією матки під час пе­реимів після відходження навколопло­дових вод.

Нижній сегмент матки охоплює передлеглу частину плода міцним кіль­цем — внутрішнім поясом прилягання. Між нижнім сегментом матки і кістко-вим кільцем зафіксованої в порожнині малого таза голови плода (малим або великим сегментом) утворюється зов­нішній пояс прилягання. Поясом при­лягання (загальним) навколоплодові води розділяються на дві частини: біль­шу, вище від пояса прилягання —задні води, і меншу, нижче від нього, — пе­редні води, які відходять під час роз­криття плодового міхура.

У жінок, які народжують уперше, розкриття шийки матки починається з боку внутрішнього зіва. Після повного розкриття внутрішнього зіва шийка згладжується, канал зникає, починає розкриватися зовнішній отвір матки. Після його повного розкриття (на 10— 11 см) порожнина матки, канал шийки матки й піхва становлять цільний по­логовий канал. У жінок, які народжу­ють повторно, згладжування шийки мат­ки, розкриття перешийка і отвору мат­ки відбувається одночасно.Середня тривалість 1 періоду пологів у жінок, які народжують вперше становігть 10—12 год, повторно — 6— 8 год. Протягом перших 4—5 год від­буваються структурні зміни шийки мат­ки (згладжування, повільне розкриття, злиття з нижнім сегментом матки). Як­що ці підготовчі зміни в шийці матки є недостатніми, слід прогнозувати трива­лий та ускладнений перебіг пологів.

Коли плодовий міхур цілий, гідро­статичний внутрішньоматковий тиск на передлеглу частину плода є рівномір­ним. Розриву плодового міхура сприя­ють зростання внутрішньоматкового тиску, морфологічні зміни і перерозтягнення плодових оболонок, а також від­сутність опори для плодового міхура (шийка матки розкрита).

Механізм згладжування шийки мат­ки і розкриття маткового отвору у жі­нок, які народжують уперше і по­вторно, не залежить від передлеглої частини плода.

Своєчасним відходженням навколо плодових вод вітчизняні акушери вва­жають розрив плодового міхура за умо­ви повного або майже повного розкриття маткового отвору. Проте існує дум­ка. що плодовий міхур виконує свою функцію до розкриття шийки матково­го отвору на 5—6 см. Як правило, ви­ливається 100—200 мл світлих навко-лоплодових вод.

Якщо плодовий міхур розривається до повного розкриття маткового отвору (раннє відходження навколоплодових вод), то роль подразника рецепторів внутрішнього зіва виконує передлегла частина плода. Передчасним відходжен-ням навколоплодових вод вважають роз­рив плодового міхура до настання по­логової діяльності, до початку І періо­ду пологів.

Після розриву плодового міхура вна­слідок різниці між внутрішньоматковим тиском (вищий) і атмосферним (ниж­чий) відтікання венозної крові від перед леглої частини ускладнюється, що може призвести до утворення пологової пухлини. Пологова пухлина — це на­бряк тканин голови плода внаслідок ут­рудненого відтікання венозної крові з ділянки передлеглої її частини, яка роз­міщена нижче від пояса прилягання.

Через надмірну щільність плодових оболонок плодовий міхур може не ро­зірватися навіть після повного розкрит­тя шийки матки (запізнілий розрив пло­дового міхура). У таких випадках його розривають штучно за допомогою бранш кульових щипців (амніотомія). У разі передчасних, швидких пологів у жінок, які народжували багато разів, може спостерігатися нездійснений роз­рив плодового міхура — плід народжує­ться «в сорочці». Цього патологічного стану слід уникати (загроза асфіксії плода, пологова травма, відшарування плаценти внаслідок швидких пологів). Лікар повинен негайно розірвати оболонки.

Високим надривом плодового міху­ра вважають такий стан, коли має міс­це підтікання вод під час піхвового об­стеження без порушення цілості плодо­вого міхура.

Після відходження навколоплодових вод перейми дещо послаблюються, проте

через кілька хвилин знову посилюють­ся. Місткість порожнини матки змен­шується, інтенсивність переймів зрос­тає. Повне розкриття маткового отвору свідчить про закінчення І періоду по­логів.

У І пе­ріоді пологів за клінічним перебігом розрізняють латентну й активну фази.

Латентна фаза починається з на­станням регулярного ритму переймів, інтенсивність і частота яких поступово зростають, і закінчується розкриттям шийки матки на 3—4 см. Середня три­валість латентної фази у жінок, які на­роджують уперше, — 6,5 год, повтор­но — 5 год; швидкість розкривання шийки матки — 0,35 см/год.

Під час активної фази пологів (після розкриття шийки матки на З— 4 см) інтенсивність і болючість перей­мів зростають, швидкість розкривання шийки матки збільшується до 1,2— З см/год у жінок, які народжують упер­ше, і 1,5-6 см/год — повторно. Швид­кість розкривання шийки матки зале­жить від скоротливої здатності міометрія, особливостей структури шийки мат­ки, використання седативних і знебо­лювальних засобів.

В активній фазі І періоду пологів розрізняють фази: прискорення, мак­симального підйому, сповільнення.Фаза сповільнення починається з розкриття маткового отвору на 8 см і триває до повного його розкриття. Швидкість розкривання шийки матки зменшується до 1—1,5 см/год, трива­лість фази сповільнення у жінок, які народжують уперше, становить 1 — 2 год, повторно — 0,5—1 год.

Швидкість просування голови пло­да зростає із збільшенням розкриття шийки матки і в середньому в І періоді пологів у жінок, які народжують упер­ше, становить 1 см/год, повторно — 2 см/год, а після повного розкриття шийки матки — 4 см/год. При фізіо­логічному перебігу пологів до моменту повного розкриття шийки матки нижній полюс голови плода перебуває, як правило, у вузькій частині порожнини малого таза.

Другий період — період зганяння плода, протягом якого народжується плід. У цьому періоді розрізняють 2 фа­зи: 1) голова плода проходить через ши­року і вузьку частини порожнини ма­лого таза; 2) голова плода опускається на тазове дно.

У першій фазі II періоду пологів ме­ханічний тиск на голову плода зростає, тому ця фаза є найбільш небезпечною щодо асфіксії плода і травмування як

пологового каналу, так і плода. Підви­щення ЧСС плода під час переймів спричинюється короткочасним знижен­ням перфузії матково-плацентарного кровообігу. ЧСС плода може зменшу­ватися під час проходження голови пло­да через вузьку частину порожнини ма­лого таза й вульварне кільце до 110— 100 уд./хв, що пов`язано з підвищен­ням тонусу блукаючого нерва, зумовле­ним стискуванням голови плода.

Наприкінці другого періоду пологів, у другій його фазі, подразнення пе-редлеглою частиною плода рецепторів піхви і м`язів тазового дна рефлектор­но спричиняє потуги — скорочення м`язів передньої черевної стінки, діа­фрагми і тазового дна. Роділля може довільно регулювати силу потуг. Внут-рішньоматковий тиск зростає до 120— 140 мм рт.ст., частота переймів (з по­тугами) збільшується, паузи між ними скорочуються. Фізичне напруження й больові відчуття, пов`язані з посилен­ням тиску голови плода на крижове сплетення, пряму кишку, м`язи тазово­го дна, потребують значних витрат енер­гії роділлі.

Під час просування плода через по­логовий канал передлегла частина ви­конує не лише поступальні, а й обер­тальні рухи. Передлегла частина пло­да розтягує соромітну щілину, проме­жина починає випинатися. У момент найвищого напруження потуги з соро­мітної щілини виглядає провідна точка голови плода — заднє тім`ячко, в па­узах голова ховається, а під час наступ­ної потуги знову з`являється (врізуван­ня голови).

Врізування голови плода починаєть­ся після завершення нею внутрішнього повороту. Поступово, з кожною потугою врізується дедалі більша частина голо­ви, і через деякий час вона вже не хо­вається між потугами (прорізування го­лови). Прорізування голови плода від­повідає третьому моменту біомеханізму пологів — розгинанню голови. Спочат­ку прорізується потилична частина го­лови, потім тім`яні горби. Напруження промежини в момент прорізування тім я-них горбів є максимальним.

Після прорізування потилиці й тім`я­них горбів прорізується лоб і лице пло­да, тобто народжується вся голова; у разі переднього виду вона повернена ли­цем дозаду. З наступною потугою від­бувається внутрішній поворот тулуба, який зумовлює зовнішній поворот го­лови лицем до стегна матері (у першій позиції — до правого, у другій — до лівого). Переднє плече плода перемі­щується під лобковий симфіз, що дає змогу прорізатися задньому плечу: на­роджується весь плечовий пояс. Далі легко народжуються тулуб і ноги пло­да, витікають задні навколоплодові во­ди, які містять домішки сироподібного мастила, крові та меконію.

Тривалість другого періоду пологів у жінок, які народжують уперше, — 30—90 хв, повторно — до 40 хв. Роділ­ля після народження плода дуже стом­лена, внаслідок важкої м`язової роботи і втрати тепла вона може застудитися.

Третій період пологів — послідо­вий — починається від моменту наро­дження плода і завершується народжен­ням посліду (плаценти з плодовими обо­лонками). Зменшення місткості матки (протягом 2—3 переймів через 5 — 7 хв з амплітудою до 60 мм рт.ст.) і зростання внутрішньоматкового тиску після народження плода сприяють відокремленню й виділенню посліду. Збільшення внутрішньоміометрального тиску, який у кілька разів перевищує тиск крові в мат­ковій артерії, разом зі скороченням мат­ки (стиснення русла спіральних артерій циркулярними м`язами міометрія) спри­яють післяпологовому гемостазу і запо­бігають патологічній кровотечі з плацен­тарної площини.

Дно матки після народження плода розташовується на рівні пупка. Протя­гом післяпологових переймів матка спло­щується, дно її піднімається вище пуп­ка. Відділення плаценти відбувається в губчастому шарі функціонального ша­ру ендометрія. Якщо плацента почала відділятися з центру (за Шультце), рет-роплацентарна гематома виділяється ра­зом із послідом, який виходить назовні плодовою поверхнею. Якщо відділення плаценти почалося з периферії (за Дун-каном), частина ретроплацентарної крові починає виділятися до народження по­сліду, частина — разом з ним, послід на­роджується материнською поверхнею. Опускання посліду в піхву викликає ба­жання роділлі потужитись.

Фізіологічна крововтрата в послідо­вому періоді в середньому становить 250 мл і не повинна перевищувати 0,5 % маси тіла.

Під час послідових і ранніх після­пологових переймів кров із плацен­тарної зони міометрія частково виштов­хується в напрямку магістральних су­дин, що спричиняє надходження до кро­вообігу тромбопластичних речовин, че­рез що в ранньому післяпологовому пе­ріоді виникає гіперкоагуляція і поси­люється ймовірність тромбозу.

Тривалість III періоду пологів ста­новить 5—ЗОхв. Після народження по­сліду починається післяпологовий пе­ріод, і жінку тепер називають породіл­лею.

Загальна тривалість пологів у жінок, що народжують уперше, становить 10— Іб год, повторно — 8— 12год. У перших тривалішою є латентна фаза пологів.

Дата добавления: 2014-11-09