Біомеханізм ПОЛОГІВ

Під біомеханізмом пологів розуміють комплекс рухів, які здійснює плід під час проходження пологовим каналом матері. У 96 % випадків голова є най­нижчою (передлеглою) частиною пло­да. Вона повертається своїм найменшим діаметром у напрямку найбільшого діа­метра кожної площини таза. Так, у пло­щині верхнього отвору (входу) малого таза найбільшим є поперечний діаметр, у широкій та вузький частинах порож­нини малого таза найбільшими є косі кон`югати, в порожнині нижнього от­вору (виходу) — прямий діаметр. Для того щоб пройти пологовими шляхами, голова або сідниці плода мають зроби­ти кілька рухів (поворотів), зумовле­них скороченнями матки і формою по­логового каналу. Додатковими чинни­ками біомеханізму пологів є сироподіб-не мастило на шкірі плода, достатня кількість навколоплодових вод, м`язо­во-зв`язковий апарат таза і матки.

При потиличному передлежанні го­лова в 90 % випадків вставляється у пло­щину входу в таз таким чином, що стрі­ловий шов розташовується в поперечно­му або косому діаметрах на однаковій відстані від мису і лобкового симфізу — синклітичне, або осьове, вставлення. Але навіть при фізіологічному перебі­гу пологів можливими є тимчасові відхилення від осьового вставлення — передній і задній асинклітизм.

При передньому асинклітизмі (Негеле) стрілоподібний шов розміщуєть­ся ближче до мису, і першою вставляє­ться передня тім`яна кістка, а задній кістці дещо заважає мис. Під час по­дальшого поступального руху голови стрілоподібний шов повертається до се­рединного положення, і передній асин­клітизм зникає.

При задньому асинклітизмі (Літцмана) першою вставляється задня тім`я­на кістка, стрілоподібний шов розмі­щується ближче до лобкового симфізу. Цей вид асинклітизму є менш сприят-ливим, але за нормальної пологової ді­яльності він також усувається.

Зміна форми (конфігурації) голови під час просування її пологовим кана­лом залежить від особливостей самої го­лови і пологових шляхів, а також біо-механізму пологів. Так, найбільш ви­разною конфігурація голови буде за на­явності м`яких кісток і широких швів голови, звуження таза. У випадку пе­реднього виду потиличного передлежан-ня голова плода набуває доліхоцефа-лічної конфігурації.

У переношеного плода (щільні кіст­ки, вузькі шви) здатність голови до зміни форми є незначною, що може призвести до ускладненого перебігу по­логів.

Пологова пухлина може виникати лише у живого плода і є тим більшим, чим більше часу минуло після відхо-дження навколоплодових вод. При потиличному передлежанні пологова пухлина розміщується в ділянці заднь­ого тім`ячка, якщо у першій позиції — більше на правій тім`яній кістці, у дру­гій — на лівій. Пологова пухлина зни­кає самостійно через кілька днів після пологів.

Передній вид потиличного передлежання (95 % усіх пологів).

Біомеханізм пологів складається з семи основних моментів.

Момент І — вставлення голови у площину верхнього отвору (входу) ма­лого таза (іпзеггіо саріїіз). Цьому сприяє розкриття конусоподібного ниж­нього сегмента матки за кілька тижнів до пологів, підвищення тонусу матки і м`язів передньої черевної стінки, тонус і сила тяжкості плода, достатні розміри площини верхнього отвору (входу) ма­лого таза, нормальна кількість навколоп­лодових вод, розміщення плаценти.

У жінок, які народжують уперше, голова плода до початку пологів за умо­ви відповідності розмірів таза роділлі й голови плода уже фіксована над вхо­дом у порожнину малого таза, повтор­но — фіксація (вставлення голови) відбувається під час пологів.

Овальна форма голови сприяє її вставленню в поперечному або одному з косих діаметрів площини входу в по­рожнину малого таза.

Момент II — згинання голови (fехіо саріtіз) — виникає за принци­пом важеля, що має два неоднакових плеча. Атланто-потиличний суглоб розміщений ближче до потилиці, тому коротке плече важеля повернуте до по­тилиці плода, довге — в напрямку ло­ба. Виникає різниця в моментах сил, що діють на плечі важеля. Коротке пле­че (потилиця) опускається, а довге під­німається догори. Підборіддя плода притискується до грудей, заднє тім`яч­ко опускається нижче безіменної лінії і стає провідною точкою, яка наближає­ться до тазової осі. Голова спочатку вставляється своїм прямим діаметром, який становить 12 см (стрілоподібний шов), і окружністю, яка становить 34 см, у поперечному діаметрі входу до порожнини малого таза. Внаслідок по­силення згинання й опускання потили­ці голова вставляється площиною, яка відповідає малому косому діаметру — 9,5 см і має окружність 32 см.

Потилиця, опускаючись у порожни­ну малого таза, зустрічає менше пере­шкод, ніж тім`яні кістки, що розміщую­ться біля лобкового симфізу й мису. На­стає момент, коли сила, потрібна для опускання потилиці, дорівнює силі, яка потрібна для подолання тертя голови біля мису. З цього моменту припиняє­ться вибіркове опускання в малий таз однієї потилиці (згинання голови) і по­чинають діяти інші сили, що сприяють просуненню всієї голови.

Момент III — крижова ротація (гоtаtіо засгаїіз) — найскладніший і найтриваліший етап біомеханізму поло­гів. Голова плода залишається фіксо­ваною на рівні лобкового симфізу й ми­су. Крижова ротація — це маятникопо­дібні рухи голови з почерговим відхи­ленням стрілоподібного шва до мису й лобкового симфізу. Складається з трьох етапів: 1) опускання передньої та за­тримка задньої тім`яних кісток; 2) зісковзування задньої тімяної кістки з мису; 3) насування обох тім`яних кіс­ток на лобову і потиличну, опускання всієї голови в широку частину порож­нини малого таза (стріловий шов у цей момент розміщується посередині між мисом і лобковим симфізом).

Момент IV — внутрішній поворот голови (гогаііо сарігіз іпгегпа) — відбу­вається в порожнині малого таза: почи­нається під час переходу від широкої час­тини до вузької і закінчується на тазо­вому дні. До моменту завершення кри­жової ротації голова пройшла великим сегментом площину входу в порожнину малого таза, і її нижній полюс розміщує­ться в міжостьовій площині.

Поворот голови зумовлюється її фор­мою (опуклі тім`яні горби) та звужен­ням донизу пологового каналу з пере­вагою у площинах вузької частини і ви­ходу з малого таза прямих діаметрів над поперечними. Звуження задньобічного відділу таза пристінковими м`язами, а також скорочення м`язів — підіймачів відхідника (леваторів), грушоподібних і внутрішніх затульних м`язів сприяє тому, що найбільша частина голови — потилиця — повертається допереду нав­коло поздовжньої осі (у разі передньо­го виду — на 45°, заднього — можли­вий поворот на 135°). Стріловий шов переходить із поперечного в косий, а потім у прямий діаметр виходу з по­рожнини малого таза. Під час поворо­ту голови стріловий шов збігається з ко­сим діаметром широкої частини порож­нини малого таза: у першій позиції — з правим, у другій — з лівим. Внаслі­док завершеного повороту стріловий шов вставляється в прямому діаметрі ви­ходу з порожнини малого таза, а під­потилична ямка — під лобковим сим­фізом.

Момент V — розгинання голови (аеПехіо саріііз) — відбувається в пло­щині виходу з малого таза (на тазово­му дні). Голова здійснює поворот нав­коло поперечної осі: точкою фіксації є підпотилична ямка, яка пересувається під нижній край лобкового симфізу.

Розгинання голови на 120— 130° зумов­лене дією зганяючих сил через хребет плода і бічною силою тиску м`язів та­зового дна. Прорізуються лоб, лице, підборіддя плода, і голова народжує­ться через вульварне кільце найспрят-ливішим малим косим розміром, який становить 9,5 см, й окружністю 32 см.

Момент VI — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голови (гоіаііо їгипсі іптегпа еї саріііз ехїегпа). Після розгинання голови під впливом скорочень матки, м`язів стінок таза і тазового дна плечі гвинтоподібне про­суваються своїм поперечним розміром (сіізіапгіа іпіегасготіаііз) з широкої до вузької частини і виходу з порожнини малого таза, намагаючись зайняти їх максимальний розмір. Таким чином, плечі переходять з поперечного діамет­ра входу в косий діаметр порожнини таза (у І позиції — правий, у П позиції — лівий) і в площині виходу з порожни­ни таза вставляються в прямому діамет­рі. Внутрішній поворот плечей передає­ться народженій голові, яка у І позиції повертається лицем до правого, у П — до лівого стегна матері.

Момент VII — народження тулу­ба і всього тіла плода. Після зовнішнього повороту голови переднє плече (у І по­зиції — праве, у II позиції — ліве) пе­ресувається під лобковий симфіз, зад­нє — розташовується в крижовій запа­дині. На межі верхньої і середньої тре­тин плечової кістки утворюється точка фіксації. Тулуб плода здійснює бічне згинання у попереково-грудному відді­лі, і першими народжуються заднє пле­че і задня рука. Потім з-під лобкового симфізу виходить переднє плече, і вже вільно народжується тулуб плода.

Про рухи голови — поступальний, згинальний, обертальний і розги­нальний — можна судити за розміщен­ням стрілового шва, розташуванням пе­реднього і заднього тім`ячок, що визна­чають під час внутрішнього акушерсько­го обстеження.

У класичному акушерстві біомеханізм пологів при положенні передній вид потиличного перед лежання розділяють на чотири основні моменти руху голови: 1- згинання; 2- внутрішній поворот; 3- розгинання; 4- внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голови.

Задній вид потиличне перед лежання є варіантом фізіологічного біомеханізму пологів. Утворення заднього виду може бути пов”Рязане з особливостями будови голови плода(невеликі розміри, недоношеність) і таза матері, м`язів та­зового дна. У разі заднього виду (часті­ше в II позиції) потилиця плода під час просування пологовим каналом частіше робить значну дугу (135°), і задній вид в пологах переходить у передній. У цьо­му випадку стрілоподібний шов із косо­го розміру переходить у поперечний, по­тім — у протилежний косий і, нарешті, в прямий. В 1 % випадків голова повер­тається лише на 45°, і плід народжуєть­ся в положенні — задній вид. Біомеханізм пологів у положенні плода — зад­ній вид, потиличне передлежання складається з таких моментів:

Момент І — вставлення голови в площині входу в порожнину малого таза — відбувається так само, як і в положенні передній вид (стрілоподіб­ним швом в одному з косих розмірів площини входу в малий таз); заднє тім`ячко повернуте дозаду.

Момент II — згинання голови — ви­никає за законом важеля так само, як і в разі переднього виду; заднє тім`ячко стає провідною точкою.

Момент III — крижова ротація — як у положенні переднього виду. Пер­шою долає опір лобкового симфізу пе­редня тім`яна кістка, зісковзуючи з йо­го задньої поверхні й насуваючись па задню тім`яну кістку. Потім зісковзує з мису задня тім`яна кістка, зміщуючись під передню. Обидві кістки насувають­ся на лобову й потиличну, і вся голова опускається у широку частину порож­нини малого таза.

Момент IV — внутрішній поворот голови, який може відбуватися на 45° або 135°. Здебільшого м`язи малого та­за здійснюють набагато більший обсяг роботи, ніж у випадку переднього ви­ду, і голова повертається на 135°, зад­нє тім`ячко встановлюється під лобко­вим симфізом, і пологи закінчуються в положенні переднього виду. Якщо стрі­лоподібний шов здійснює поворот лише на 45° (це може бути через слабкість пологової діяльності), вставляючись у прямому розмірі площини виходу з ма­лого таза, потилиця повертається доза­

ду, і пологи закінчуються в положенні заднього виду.

Момент V — додаткове згинання і наступне розгинання голови. На цьому етапі голова здійснює два рухи. Після закінчення внутрішнього повороту го­лова, що опустилася на тазове дно, під­ходить під нижній край лобкового сим­фізу переднім краєм переднього тім`яч­ка (межею волосистої частини лоба). Утворюється перша точка фіксації, нав­коло якої голова робить додаткове зги­нання. Завдяки цьому потилиця опускає­ться нижче, доки підпотилична ямка не підійде до верхівки куприка. Утворює­ться друга точка фіксації, навколо якої відбувається розгинання голови. Голо­ва прорізується окружністю 33 см, що відповідає середньому косому розміру 10 см. Пологова пухлина розміщується в ділянці переднього тім`ячка, форма го­лови доліхоцефалічна.

Моменти VI і VII такі самі, як у положенні переднього виду потилично­го передлежання.

У класичному акушерстві біомеха-нізм пологів у положенні заднього ви­ду потиличного передлежання розділя­ють на п`ять моментів руху голови: І — згинання; II — внутрішній поворот (при цьому заднє тім`ячко повертаєть­ся дозаду); III — максимальне згинан­ня; IV — розгинання; V — зовнішній поворот (внутрішній поворот плечей).

Складніше просування голови в по­ложенні заднього виду потиличного пе­редлежання зумовлює більш затяжний перебіг пологів, розвиток вторинної слабкості пологової діяльності, що мо­же супроводжуватись асфіксією плода, частішим ушкодженням м`яких тканин пологового каналу. Задній вид потилич­ного передлежання здебільшого спостерігається у жінок, які народжу­ють повторно, що може бути пов`язано зі зменшенням тонусу м`язів тазового дна.

Дата добавления: 2014-11-09