Кесарський розтин в сучасному акушерстві 1 страница

Загальні відомості про акушерські операції

ЛЕКЦІЯ 16 Оперативне акушерство

Акушерські операції виконують для переривання чи збереження вагітності, виправлення положення і передлежання плода, підготовки пологових шля­хів під час оперативного абдомінально­го розродження і пологів природними пологовими шляхами, а також для змен­шення розмірів мертвого плода, припи­нення кровотечі, відновлення цілості пологових шляхів.

З розвитком акушерства змінювали­ся погляди щодо показань і протипо­казань до акушерських операцій. У су­часному акушерстві майже не застосо­вуються оперативні втручання, які ма­ють несприятливий прогноз для плода. У зв`язку з цим основною операцією оозродження є кесарів розтин.

Акушерські операції можуть бути плановими й ургентними. Більшість оперативних втручань виконують за не­відкладними показаннями, що потребуєнаявності в акушерському стаціонарі операційної, яка працює цілодобово, анестезіолого-реанімаційної служби, банку крові, запасу препаратів для бо­ротьби з шоком, кровотечею, а також відділення реанімації новонароджених.

Загальні умови для проведення аку­шерських операцій є такими: 1) визна­чення оптимального часу для виконан­ня операції; 2) згода пацієнтки на опе­рацію; 3) наявність досвідченого хірур­га, який володіє технікою акушерських операцій; 4) забезпечення в операцій­ній можливостей для розширення обся­гу операції.

Крім того, для кожної акушерської операції потрібні свої певні умови, від яких залежать її наслідки і відсутність яких є протипоказанням до виконання даного втручання. Ці умови пов`язані з загальним станом жінки і плода, харак­тером акушерської та екстрагенітальної патології, станом і членорозміщенням плода, готовністю пологових шляхів. Виняткове значення для зменшення ризику післяопераційних ускладнень має дотримання правил асептики й ан-тисептики під час виконання аку­шерських операцій. Тривалий безвод­ний проміжок часу, численні піхвові до­слідження створюють умови для розвит­ку висхідної інфекції. Такі чинники, як утомленість породіллі, анемія, супро­відні захворювання й акушерська пато­логія, травмування тканин під час опе­рації значно послабляють резистен­тність організму до інфекції. Нижче розглянуто основні положен­ня щодо передопераційної підготовки, знеболювання і післяопераційного до­гляду при акушерських операціях.

Передопераційна підготовка. Підчас підготовки вагітної до планової опера­ції проводиться її обстеження, що охоп­лює загальне клінічне дослідження крові і сечі, біохімічні дослідження крові, ви­значення групи крові й резус-належно­сті, реакцію Вассермана, дослідження крові на СНІД, дослідження мікрофло­ри піхви, електрокардіографію, кон­сультацію терапевта. Якщо йдеться про планову операцію кесаревого розтину, обов`язковим є комплексне оцінювання стану плода: ультразвукове досліджен­ня, кардіотокографія, за показаннями — допплерометрія, амніоскопія.

Напередодні планової операції про­водять санітарну обробку вагітної (гігі­єнічний душ, обстригання волосся з лоб­ка, очищення кишок). Обов`язковим є огляд анестезіолога. Під час підготов­ки до екстреної операції бажано сти­мулювати у вагітної випорожнення. Як­що операція проводитиметься під ендо-трахеальним наркозом, за потреби (у випадку приймання їжі хворою) вико­нується промивання шлунка для про­філактики синдрому Мендельсона — регургітації та аспірації кислого шлун­кового вмісту.

Перед кожною акушерською опера­цією здійснюють катетеризацію сечового міхура, якщо потрібний контроль за ді­урезом, залишають постійний катетер. На ноги хворої надівають стерильні бахіли. В операційній виконують оброб­ку операційного поля з відмежуванням його стерильною білизною.

Під час проведення піхвових аку­шерських операцій хвора лежить на спе­ціальному операційному столі або рах-манівському ліжку в положенні навзнак із зігнутими і приведеними до живота ногами. Кожну акушерську операцію закінчують катетеризацією сечового мі­хура, щоб переконатися у відсутності домішок крові в сечі.

Обробка рук хірурга перед опера­цією проводиться звичайними метода­ми (обробка первомуром, стериліумом, хлоргексидином тощо). Найчастіше для дезінфекції рук хірурга застосовується 0,5 % розчин хлоргексидину біглюко-нату в 70 % етиловому спирті. Руки ми­ють з милом під струменем води двома щітками по 3-5 хв, витирають насухо, потім долонні і тильні поверхні кистей рук обробляють розчином хлоргексиди­ну кількістю 5-8 мл, що протягом 2 хв втирають у шкіру.

Жодний із засобів обробки рук не гарантує їх цілковитої стерильності, тому всі акушерські операції виконую­ться в стерильних хірургічних рукавич­ках.

Знеболювання під час акушерських операцій має відповідати таким прин­ципам: 1) доступність і простота вико­нання; 2) можливість керування станом наркозу, досягнення ретроградного знеболювання; 3) відсутність негатив­ного впливу на дихання і кровообіг пло­да; 4) відсутність або слабкий вплив на скоротливу функцію матки, систему зсідання крові.

В сучасному акушерстві використо­вується загальне знеболювання (ен-дотрахеальний, внутрішньовенний і масковий наркоз) і місцеве (регіонарне, провідникове, інфільтраційне).

Основним методом загального зне­болювання під час операції кесаревого розтину в Україні є ендотрахеальний наркоз із штучною вентиляцією легень. Основними компонентами ендотрахеального наркозу є: 1) премедикація (нейролептичні засоби, транквілі­затори, знеболювальні, антигістамінніі холінолітичні засоби); 2) ввідний наркоз (закис азоту, барбітурати, віадрил, натрію оксибутират, кетамін то­що); 3) м`язова релаксація; 4) штучна вентиляція легенів; 5) основний (під­тримуючий) наркоз (закис азоту, нейролептанальгезія — фентаніл, дроперидол).

Внутрішньовенний наркоз (кетамін, диприван, каліпсол) широко застосо­вується для виконання короткочасних оперативних втручань (штучне перери­вання вагітності, накладання шва на шийку матки у випадку істміко-церві-кальної недостатності; зашивання роз­ривів м`яких тканин пологових шляхів;

ручне відокремлення плаценти і вида­лення посліду; ручне обстеження по­рожнини матки; накладання акушер­ських щипців, вискоблювання матки в післяпологовому періоді).

Масковий інгаляційний наркоз за­кисом азоту з киснем (2:1 або 3:1) ви­користовується для проведення корот­кочасних акушерських операцій. Для посилення ефекту застосовують премедикацію (промедол, седуксен, дропери-дол, піпольфен).

Місцеве знеболювання. До видів місцевого знеболювання, які застосовую­ться в акушерській практиці, належать регіонарне (провідникове, спинномозко­ве і перидуральне, що використувується найчастіше) та інфільтраційне.

Перидуральне знеболювання — фор­ма регіонарної анестезії, що забезпечує­ться одномоментним введенням розчи­ну місцевого знеболювального засобу в перидуральний простір після пункції у відповідному відділі хребта (в акушер­стві — частіше у поперековому або кри­жовому). Перевагами цього виду зне­болювання є мінімальний негативний вплив на плід, можливість застосуван­ня під час ургентних операцій у випад­ках недостатнього випорожнення ки­шок, при пізньому гестозі, цукровому діабеті, захворюваннях печінки, нирок, порушенні обміну речовин.

Інфільтраційне знеболювання (вве­дення в тканини 0,25 % розчину ново­каїну) широко використовується в аку­шерській практиці під час зашивання розривів м`яких пологових шляхів.

Пудендальне знеболювання викорис­товують у випадку ведення передчасних пологів.

Тїарацервікальне знеболювання у су­часному акушерстві майже не викону­ють внаслідок можливого розвитку бра­дикардії у плода; інколи його застосо­вують під час операції штучного викид­ня і вискоблювання матки.

Післяопераційний догляд. Виведен­ня хворої з наркозу бажано здійснюва­ти в умовах операційної. Слід прово­дити профілактику аспірації блювотних мас. За наявності тяжкої акушерської і екстрагенітальної патології штучну вен­тиляцію легень припиняють після ста­білізації основних життєвих функцій (дихання, гемодинаміки, функції ни­рок, нормалізації свідомості) протягом 2 год.

Після черевної операції (кесарево­го розтину) породіллю на каталці пе­ревозять до палати інтенсивної тера­пії, де вона перебуває протягом 2-3 діб. Відразу після закінчення операції їй призначають прикладання льоду і ваги (до 1 кг) на низ живота протягом 2 год. Уважно спостерігають за кольо­ром шкірних покривів і видимих сли­зових оболонок, частотою дихання, пульсом, величиною артеріального тис­ку, діурезом, функцією кишок, ступе­нем крововтрати, тонусом та інволю­цією матки.

Проводять інфузійно-трансфузійну (до 1-2,5 л) й антибактеріальну тера­пію, вводять тономоторні засоби (окси-тоцин, метилергометрин). Для профі­лактики тромбоемболічних ускладнень застосовують гепарин (2500-5000 ОД підшкірне через 4-6 год протягом 3-4 днів), фраксипарин. Якщо кількість ви­ділень із матки є недостатньою, то за ЗО хв до ін`єкції окситоцину вводять 2 мл но-шпи внутрішньом`язово.

Протягом перших 2-3 діб після опе­рації застосовують знеболювальні за­соби (промедол по 1 мл 2 % розчину кожні 4-6 год; трамадол, трамал). Для профілактики порушень з боку органів дихання з кінця першої доби призначають банки, які ставлять за ко­лом, або гірчичники на грудну клітку, виконують масаж, використовують від­харкувальні засоби. Для стимулювання функції кишок другої доби після опе­рації застосовують прозерин, 10 % роз­чин натрію хлориду, гіпертонічну кліз­му. На третю добу виконують очисну клізму. У випадку парезу шлунка і ки­шок рекомендуються зондування і промивання шлунка, внутрішньовенне введення ЗО мл 10 % розчину натрію хлориду, через ЗО хв — гіпертонічну клізму; проводять інфузійну терапію для корекції електролітного балансу і кислотно-основного стану жінки.

Протягом першої доби породілля не приймає їжу. Другої доби їй дають не­солодкий чай, воду з лимоном. На тре­тю добу — напіврідка дієта (кисіль, яй­ця, зварені некруто, юшка з риби, рід­ка каша, кефір).

Післяопераційний догляд за швами на промежині полягає у підтриманні поверхні швів у чистоті, додержанні вагітною дієти, спостереженні за фун­кцією її сечового міхура і кишок. Як­що спостерігається значний набряк, прикладають лід терміном по 20 хв протягом 24-48 год. Туалет зовнішніх статевих органів здійснюється після кожного сечовипускання і випорожнен­ня. Ділянку шва обсушують, рану об­робляють спиртовим розчином бриль­янтового зеленого двічі на день. На 3-4-ту добу призначають проносні за­соби, клізму; на 5—6-ту — знімають шви. Сидіти прооперованій жінці до­зволяють після загоєння швів (на 8- 10-ту добу).

Проведення операцій для збережен­ня вагітності (накладання шва на ший­ку матки), індукції викидня або поло­гів, а також операцій, що виконуються для підготовки пологових шляхів (амніотомія, епізіо- і перинеотомія), ви­правлення неправильного положення і передлежання плода, описуються у від­повідних розділах підручника.

Кесарів розтин

Під кесаревим розтином розуміють хірургічний метод виймання плода й посліда через розріз передньої черевної стінки (лапаротомія) і матки (гістеро-томія).

Роль кесаревого розтину в сучасно­му акушерстві важко переоцінити, ос­кільки саме цей метод розродження в багатьох випадках запобігає розвиткові тяжких ускладнень для матері й пло­да. Проте збільшення у 10 разів час­тоти кесаревого розтину в Україні про­тягом останніх 20 років не відповідає темпам зниження материнської і пери-натальної захворюваності та смертності.

Бажання розв`язати всі акушерські проблеми шляхом розширення показань до кесаревого розтину є хибним, оскіль­ки збільшення частоти цієї операції спричиняє зростання гнійно-септичних ускладнень, патологічної крововтрати, формування неповноцінних рубців на матці, утворення спайок, порушення адаптаційних можливостей новонаро­дженого.

Частота кесаревого розтину в роз­винутих країнах зростала протягом останніх десятиріч як внаслідок розши­рення показань до операції з боку пло­да, так і через зменшення протипока­зань до неї. Так, у США частота абдо­мінального розродження збільшилася від 4,5 % у 1965 р. до 22,7 % у 1985 р.; останніми роками визначається тенден­ція щодо її розумного зменшення до «ідеальної», тобто частота кесаревого розтину має становити 15-16 % випад­ків. Стримувальні чинники щодо зрос­тання частоти кесаревого розтину по­лягають у тому, що материнська смерт­ність внаслідок цієї операції у 10-25 разів, а інфекційна захворюваність і смертність у 80 разів перевищують такі показники у випадках пологів природ­ними пологовими шляхами. Так, мате­ринська смертність після кесаревого розтину становить близько 1:1000 опе­рацій; основними причинами її є ускладнення наркозу (аспіраційна пневмонія), сепсис і тромбоемболія. Материнська за­хворюваність після кесаревого розтину пов`язана з інфекційними ускладнення­ми, кровотечами, ушкодженням сечових органів.

Частота перинатальної смертності внаслідок кесаревого розтину залежить від причини операції і гестаційного ві­ку плода. Пологова травма у випадку кесаревого розтину спостерігається значно рідше, ніж внаслідок піхвових пологів, проте абдомінальне розроджен­ня все ж таки не може гарантувати безпеку щодо ушкоджень плода. Знач­ного зменшення перинатальної смерт­ності вдалося досягти завдяки вико­нанню кесаревого розтину у випадках передлежання плаценти, тазового передлежання, поперечного положення плода. У США, наприклад, збільшує­ться частота піхвових пологів після попереднього кесаревого розтину з по­перечним розрізом в нижньому сегмен­ті. Як правило, під час цієї операції ви­користовують епідуральне знеболюван­ня.

Показання до кесаревого розтину. Розрізняють абсолютні й відносні по­казання. В різних країнах світу вони мають свої особливості залежно від рів­ня медичної допомоги. До абсолют­них показань, як правило, належать такі акушерські ситуації, коли інші опе­ративні втручання, пов`язані з витяган­ням плода (навіть незрілого, тобто не­великого за розмірами) через природні пологові шляхи, неможливі, а також ко­ли інший спосіб розродження є небез­печнішим, ніж кесарів розтин.

Для зменшення материнської і пе­ринатальної захворюваності й смерт­ності конференція акушерів-гінекологів України (вересень, 1998) визначила акушерські ситуації — відносні пока­зання, за яких рекомендується розро­дження шляхом кесарева розтину.

Показання з боку матері:

- анатомічне вузький таз III і IV сту­пенів звуження (конюгата вера < 7 см) і форми вузького таза, які рідко спо­стерігаються (косозміщений, поперечно-звужений, лійкоподібний, остеомале-тичний, звужений внаслідок екзостозів і кісткових пухлин);

- клінічне вузький таз;

- центральне передлежання пла­центи;

- часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для термінового розродження при­родними пологовими шляхами (пер віас натураліс).

- передчасне відшарування нормаль­но розташованої плаценти і відсутність умов для термінового розродження при­родними пологовими шляхами;

- загрозливий або розпочатий роз­рив матки;

- два чи більше рубців на матці; не­повноцінність рубця на матці; рубець на матці після корпорального кесаре­вого розтину;

- рубцеві зміни шийки матки і піх­ви;

- аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції;

- виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви;

- вади розвитку матки і піхви;

- стан після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на про­межині;

- стан після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць;

- пухлини органів малого таза, які перешкоджають народженню дитини;

- рак шийки матки;

- відсутність ефекту від лікування при тяжких формах пізнього гестозу вагітних і неможливість термінового розродження природними пологовими шляхами;

- травматичні ушкодження таза і хребта;

- екстрагенітальна патологія за на­явності запису відповідного спеціаліс­та про необхідність усунення II періо­ду пологів;

- верифікований генітальний герпес. Показання з боку плода: - гіпоксія плода, підтверджена об`єктивними методами дослідження за відсутності умов для термінового роз­родження природними пологовими шля­хами;

- тазове передлежання плода з ма­сою тіла понад 3700 г у поєднанні з ін­шою акушерською патологією і високим ступенем перинатального ризику;

- випадання пульсуючих петель пуп­кового канатика;

- неправильне положення плода піс­ля відходження навколоплодових вод;

- розгинальні вставлення голови плода (лобове, передній вид лицевого);

високе пряме стояння сагітального (стрілоподібного) шва;

- неплідність, яка підлягала ліку­ванню, з високим ризиком перинатальної патології, запліднення «іп вітро»;

- стан агонії чи клінічна смерть ма­тері при живому плоді;

- багатоплодова вагітність із тазо­вим передлежанням одного з плодів.

Недостатній рівень медичної куль­тури певних груп населення і профе­сійні помилки щодо спостереження за вагітною в умовах жіночих консульта­цій і в акушерських стаціонарах ство­рюють умови для виникнення проти­показань до розродження шляхом опе­рації кесаревого розтину. До них на­лежать: екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість пологів понад 12 год, тривалість безводного періоду більше 6 год, піхвові дослідження (більше трьох), внутрішньоутробна за­гибель плода (за винятком життєвих показань з боку матері), а також від­сутність необхідного обладнання і на­вичок лікаря.

Методи кесаревого розтину. Залеж­но від доступу до матки розрізняють черевний кесарів розтин, який здійснюють шляхом лапаротомії і засто­совують для розродження, і піхво­вий — для переривання вагітності че­рез природні статеві шляхи.

Відповідно до місця розрізу порож­нини матки кесарів розтин може бути корпоральний (класичний) і роз­ ташований у нижньому матково­му сегменті.

Корпоральний (класичний) кесарів розтин виконують лише за спеціальни­ми показаннями. Найпоширенішим ме­тодом абдомінального розродження є кесарів розтин у нижньому матковому сегменті. Перевагами його є менша кро­вовтрата, утворення міцнішого рубця, менша ймовірність його розриву у ви­падку наступних пологів, менший ри­зик утворення зрощень із кишками у ділянці рубця.

Позаочеревинний кесарів розтин є складнішим варіантом кесаревого роз­тину в нижньому матковому сегменті й застосовується за умови високого ри­зику реалізації інфекції.

Кесарів розтин у нижньому матковому сегменті з тимчасо­вою ізоляцією черевної порожни­ни виконують вагітним групи підвище­ного ризику щодо розвитку гнійно-сеп­тичних ускладнень.

За потреби термінового розроджен­ня в інтересах матері, а також у випад­ках наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плода, відсутності умов для розродження природними по­логовими шляхами здійснюють кесарів розтин з наступною ампутацією або екстирпацією матки (опера­цію Порро).

Піхвовий кесарів розтин у сучасно­му акушерстві не застосовується.

Хірургічні принципи. Для профілак­тики інфекції й ефективності операції дотримуються принципів скрупульозно­го гемостазу, ретельного з`єднання тка­нин, мінімізації шовного матеріалу, ско­рочення часу операції, запобігання не-кротизації тканин та інфікуванню.

Елективні процедури, які виконують разом із кесаревим розтином, обме­жують, через те що вони збільшують час операції, потребу в трансфузії і можливість інфікування. Перев`язуван­ня труб є найчастішою супровідною процедурою, яка майже не має проти­показань.

Техніка операції. Вибір методу розтину передньої черевної стінки (лапа­ротомії) залежить, як правило, від ти­пу розрізу матки, досвідченості акуше­ра, а також від необхідності доступу до верхньої половини черевної порожни­ни. Для виконання кесаре­вого розтину в нижньому матковому сег­менті перевагу віддають поперечному розрізу передньої черевної стінки (за Пфанненштілем) або (рідше) верти­кальному. Поперечний розріз має ліп­ші косметичні результати, краще заго­юється, становить меншу ймовірність щодо розвитку післяопераційної грижі, завдає меншого болю. Перевагами вер­тикального розрізу (поздовжня сере­динна, нижньосерединна лапаротомія) є простота і швидкість виконання, біль­ший доступ до черевної порожнини.

Поперечний розріз за Пфанненшті­лем виконують симетрич­но, на відстані 2 см над лобковим сим­фізом, злегка закруглюючи його латерально. Подібно до цього роз`єднують підшкірну основу, стежачи за гемоста­зом. Поперечно розрізають фасцію пря­мих м`язів живота, захоплюють середин­ну лінію і анатомічне відокремлюють підлеглі тканини. Розводять латерально прямі й пірамідальні м`язи, розкри­вають задній листок фасції і парієтальну очеревину обережним поздовжнім або поперечним розрізом. Під час закриття черевної порожнини зводять прямі м`я­зи до серединної лінії, з`єднують під­шкірну основу і відповідно зшивають.

Поздовжній (серединний) розріз, як правило, застосову­ють під час класичного кесаревого роз­тину. Його проводять за серединною лі­нією від пупка до лобкового симфізу. Після розрізу підшкірних тканин ана-томічно розтинають серединну лінію і парієтальиу очеревину. Закриваючи че­ревну порожнину, всі тканини ретель­но приставляють одну до одної і відпо­відно зашивають.

Кесарів розтин у нижньому матковому сегменті. Після входу в черевну порожнину розтинають віс­церальну очеревину приблизно на відстані 1 см вище від межі сечового міху­ра. Тупо відокремлюють сечовий міхур від нижнього маткового сегмента впро­довж 3-4 см і відводять його в напрямі до лобкового симфізу, відкриваючи нижній матковий сегмент. Останній як анатомічна ділянка існує лише в пізніх термінах вагітності й під час пологів. Так, у вагітної без пологової діяльно­сті він розміщується у глибині таза, тим часом як у випадку повного розкриття шийки матки він може бути на 1 /З від­стані до пупка. Виваженість лікаря є необхідною під час вибору локалізації розрізу на матці. Обережно виконують невеликий поперечний розріз розтинають нижній матковий сег­мент, потім розріз подовжують но­жицями латеральне, відповідно до най­більшого діаметра голови плода, закруг­люючи кінці. Маткові суди­ни обов`язково візуалізують і залиша­ють за межами розрізу. Вертикальний розріз у нижньому матковому сегменті за серединною лі­нією використовують для збільшення доступу до матки. Основ­ною проблемою під час виконання та­кого розрізу є його подовження на міо-метрій тіла матки. У випадку передчас­них пологів тип розрізу на матці оби­рається після розкриття черевної порож­нини. Часто виникає потреба в класич­ному або низькому вертикальному роз­різі через недостатнє розкриття нижньо­го маткового сегмента. У разі тазового передлежання плода і недостатнього розкриття нижнього маткового сегмента (довга, закрита шийка матки), а також поперечного положення плода ви­конують вертикальний розріз. Потім вводять руку в порожнину матки для підняття і виведення голови плода крізь розріз на матці. Ефективність цього мо-менту завжди залежить від адекватно­сті розрізу на матці. Якщо голова роз­міщується глибоко в тазі, асистент обе­режним натискуванням спрямовує її че­рез піхву догори. Інколи для народжен­ня голови застосовують ложку щипців Сімпсона.

Голова недоношеного плода у випад­ку сідничного передлежання може опинитися в пастці через недостатньо широкий розріз. Хірург повинен дотри­муватись природного біомеханізму по­логів у сідничному передлежанні пло­да для мінімізації стискання його орга­нів і надмірного розгинання голови. Як­що виникають утруднення, подовжують розріз черевної стінки і матки, інколи роблять) -подібний або ] -подібний роз­різ на матці. Вони є небезпечнішими що­до можливого розриву матки протягом наступних вагітностей.

Негайно після народження голови відсмоктують вміст із носової і ротової частини глотки плода. Після повної са­нації верхніх дихальних шляхів плода за допомогою помірного натискування на дно матки витягають тіло плода, пе­рерізають пупковий канатик.

Після народження плода в місці роз­різу на матці виявляють судини, що кровоточать, і захоплюють їх затиска­чами. Для стимулювання скорочення матки й обмеження крововтрати після народження плечей плода починають інфузію окситоцину. Плацента негай­но народжується самостійно (припус­тимою є обережна тракція за пупковий канатик) або її видаляє акушер, пере­віряючи цілість усіх котиледонів. Як­що виникають сумніви, проводиться ручне дослідження порожнини матки.

Зашивання матки полегшується за­вдяки виведенню її в рану передньої черевної стінки.

Матку зашивають двома рядами без­перервних (або вузлуватих) кетгутових швів, відстань між стібками має стано­вити близько 1 см. Перший шов накладають латеральне від кінця поперечного розр-ізу і нижче краю вер­тикального розрізу. Краї рани ретельно зіставляють. Шви мають пронизува­ти всю товщу міометрія. Основну відпадну (децидуальну) оболонку нама­гаються не захоплювати швом (для про­філактики розвитку ендометріозу). Вва­жається, що накладання вузлуватих швів на матку призводить до більшої імовірності виникнення ішемії і пога­ного загоєння. Сечовий міхур розміщу­ють над місцем розрізу. На вісцераль­ну очеревину накладають безперервний кетгутовий шов (третій ряд). Краще ви­користовувати синтетичні нитки (вікрил, монокрил та ін). Матку огляда­ють, спостерігають за її тонусом, про­водять обережний масаж, обстежують яєчники і маткові труби, за потреби ви­конують стерилізацію.

Видаляють черевні серветки, кон­тролюють гемостаз, перевіряють кіль­кість інструментів. Зашивають парієтальну очеревину і прямі м`язи жи­вота безперервним кетгутовим швом. Фасцію прямих м`язів (передній лис­ток) акуратно ушивають, переважно безперервним швом. Голку вколюють і виколюють на відстані 1 см від країв рани (зони колагенолізу), стібки по­винні бути один від одного також на відстані приблизно 1 см.

Якщо виражена підшкірна жирова клітковина, останню зшивають і накла­дають шви на шкіру (вузлуваті або без­перервний підшкірний шов).

Класичний (корпоральний) ке­сарів розтин виконується здебіль­шого у випадках передлежання пла­центи, поперечного або косого поло­ження плода, за потреби швидкого роз­родження, а також нерозкритого нижнього сегмента матки внаслідок пе­редчасних пологів.

Техніка виконання класичного кеса­ревого розтину є простою. Тіло матки зміщують ліворуч у зв`язку з її фізіоло­гічною ротацією праворуч, щоб запобіг­ти розрізу біля лівого ребра матки і по­раненню судинного пучка. Орієнтиром серединного положення матки є круглі зв`язки. Виконують вертикальний роз­різ завдовжки не менше 12 см у нижній частині тіла матки над міхурово-матко-вою складкою крізь вісцеральну очере­вину і міометрій. Розтинають порожни­ну матки, роблячи скальпелем невели­кий розріз, який здовжують ножицями вниз і догори. У випадку передлежання плаценти її відсувають вбік чи розтина­ють скальпелем або розривають пальця­ми. Витягають плід, захоплюють затис­качами кровоточиві судини в місці роз­різу; допомагають народженню плацен­ти й оболонок. Обов`язково проводять внутрішньовенне вливання розчину окситоцину (10 ОД/л) для скорочення матки. Міометрій зашивають двома-трьома рядами (залежно від його тов­щини) вузлуватих або безперервних швів. Перший ряд швів має захоплювати половину товщини міо­метрія. Правильне зіставлення країв ра­ни має вирішальне значення для загоєн­ня й утворення міцного рубця. Перитонізацію виконують за допомогою вісце­ральної очеревини. Ретельно ушивають передню черевну стінку, сприяючи ана-томічному з єднанню країв рани, що допомагає запобігти розвиткові післяо­пераційної грижі.

Позаочеревинний кесарів роз­тин і кесарів розтин із тимчасо­вою ізоляцією черевної порожни­ни було запропоновано ще в доантибіо-тикову еру для зменшення післяопера­ційних інфекційних ускладнень при їх підвищеному ризику. Завдяки можли­вості застосування сучасних антибакте­ріальних засобів ці операції виконую­ться рідко. Жінкам групи ризику, як правило, проводять інтраопераційну профілактику гнійно-септичних усклад­нень шляхом внутрішньовенного введен­ня антибіотиків цефалоспоринового ря­ду, а також інтраопераційного перитонеального і внутрішньоматкового діалі­зу (лаважу) розчинами протимікробних препаратів. Антибактеріальна терапія триває і протягом післяопераційного пе­ріоду.

Передопераційне ведення. Заходи під час операції. Перед плановим ке­саревим розтином жінку госпіталізують, виконують лабораторне дослідження крові, сечі. Заготовляють 1000 мл пре­паратів крові. Вагітну оглядають хірург і анестезіолог. На ніч перед операцією призначають седативні препарати. Приймання роділлею їжі та будь-яких препаратів рег оз припиняється за 8 год до операції. Для мінімізації ризику роз­витку синдрому Мендельсона внаслідок аспірації кислого вмісту шлунка перед індукцією загального знеболювання призначають антациддні засоби. Таку профілактику проводять навіть у випад­ку застосування регіонарного знеболю­вання (можливість супровідної інгаля­ційної анестезії).

Внутрішньовенне введення розчинів потрібно проводити протягом кесарево­го розтину. Жінка з нормальною ста­турою, гематокритним числом понад 0,33 і нормально збільшеними об`єма­ми крові й позаклітинної рідини, як пра­вило, є толерантною до крововтрати близько 1500 мл. Ретельне визначення справжнього об`єму крововтрати є важ­ливим для уникнення як її недооціню­вання, так і переоцінювання. Середній об`єм крововтрати під час кесаревого розтину, як правило, становить близь­ко 1 л, але може варіювати.

Дата добавления: 2014-11-09