Кесарський розтин в сучасному акушерстві 2 страница

Протягом операції, а також безпо­середньо після неї внутрішньовенне вво­дять 1-2 л (до 3 л) збалансованих роз­чинів електролітів (розчин Рінгера або інші подібні розчини); 5 % розчин декс­трози (глюкози). Після народження плечей плода вводять 20 ОД/л окситоцину (10 мл/хв) для досягнення ско­рочень матки.

Після операції у відділенні інтенсив­ної терапії проводять моніторинг за кількістю кров`янистих виділень із піх­ви, тонусом і величиною матки. Поро­діллі пропонують глибоко дихати і по­кашлювати. Якщо жінка повністю про­кинулась від сну після операції і кро­вотеча є мінімальною, артеріальний тиск і пульс — задовільними, а діурез становить понад ЗО мл/год, то її перево­дять до післяпологової палати.

Тотальна гістеректомія після кеса­ревого розтину рекомендується у ви­падках таких ускладнень: 1) неконтрольованої кровотечі (внаслідок ато­нії матки, кровотечі з місця передлежання плаценти); 2) розриву матки (через неможливість його ушивання); 3) прирослої плаценти (ріасепїа ассгета); 4) тяжкої інфекції або не­крозу матки; 5) пухлини тіла матки та її шийки (численні міоматозні вуз­ли, рак шийки матки).

Субтотальна гістеректомія (надпіхвова ампутація матки із залишенням шийки), як правило, виконується через необхідність скорочення часу операції і життєвий ризик у зв`язку з тоталь­ною гістеректомією.

Інтраопераційні ускладнення абдо­мінального розродження виникають приблизно в 11 % випадків (атонія мат­ки, кровотеча; приросла плацента; уш­кодження тіла матки, її шийки, піхви, широкої зв`язки, маткової артерії; трав­ма плода; ушкодження сечового міху­ра, сечоводу і кишок; анестезіологічні й гемотрансфузійні ускладнення; масив­на венозна повітряна емболія; інтра-операційна інфекція).

Крововтрата у випадку неускладненого кесаревого розтину становить близько 600 мл. Гемодинаміка і гематокритне число починають стабілізува­тися звичайно на третій день після опе­рації (підвищення гематокритного чис­ла понад ЗО %). Зменшення інтраопераційної крововтрати досягається шля­хом скрупульозного хірургічного гемо­стазу, екстеріоризації матки (виведен­ня її через черевний розріз), швидкого видалення плаценти й оболонок плода; анатомічного ушивання рани, призна­чення окситоцину негайно після наро­дження плаценти. Заходи для зменшен­ня можливості масивної венозної повіт­ряної емболії включають адекватну інфузійну терапію, уникання крайнього положення Тренделенбурга.

Чинниками ризику інтраопераційних ускладнень після ургентного кесарево­го розтину можуть бути: 1) дуже висо­ке або надто низьке положення перед-леглої частини плода; 2) малий гестаційний вік плода; 3) затяжні пологи; 4) тривалий безводний проміжок часу; 5) попередній кесарів розтин; 6) недо­свідченість хірурга.

Післяопераційний догляд. Після операції, за потреби, кожні 3-4 год внутрішньом`язово вводять 10 мг мор­фіну гідрохлориду або аналогічну до­зу іншого наркотичного анальгетика. Призначають також протиблювотні за­соби. Протягом першої доби кожні 4 год перевіряють артеріальний тиск, пульс, температуру тіла, висоту дна матки, ви­значають об`єм кровотечі.

Інфузійна терапія. Післяпологовий період характеризується екскрецією рі­дини, яка утримувалася протягом ва­гітності й стала непотрібною після роз­родження (за відсутності її патологічно­го зменшення). Більше того, внаслідок типового кесаревого розтину або неускладненої гістеректомії значної затрим­ки позаклітинної рідини в стінці і про­світі кишок не виникає, за умови, якщо не виконувалося їх відмежування від операційного поля або не розвинувся пе­ритоніт. Тому немає потреби збільшу­вати об`єм внутрішньовенного вливан­ня понад 3 л протягом операції і 24 год після неї. Якщо діурез є меншим за ЗО мл/год, пацієнтки потребують ре­тельного додаткового обстеження. При­чиною олігурії може бути недооцінена крововтрата або протидіуретичний ефект окситоцину. Якщо не проводи­лось екстенсивних внутрішньочеревних маніпуляцій і відсутній сепсис, поро­ділля може вживати рідину рег ос на­ступного дня після операції. Через не­можливість перорального вживання рі­дини продовжують внутрішньовенне вливання. Толерантність до звичайної дієти відновлюється після початку функціонування кишечника.

Функція сечового міхура і кишок. Катетер із сечового міхура видаляють, як правило, через 12 год після операції або наступного ранку. Спостерігають за відновленням самостійної евакуації се­чі з міхура до його переповнення таксамо, як і після піхвового розроджен­ня. Перистальтика кишок, як правило, відсутня в перший день після операції, ослаблена протягом другого дня і по­чинає активізуватись на третій день. Біль, пов`язаний зі скупченням газів у кишках, може турбувати хворих на 2- 3-й день після операції. Для стимулю­вання випорожнення призначають очис­ну або гліцеринову клізму.

Вставання з ліжка і ходіння поро­діллям пропонують починати потроху, з другого дня після операції (спочатку за допомогою асистента), якнайменш два рази на день. Для мінімізації дис­комфорту перед тим, як жінка підве­деться на ноги, їй призначають анальгетики. Раннє вставання і ходіння вкрай потрібні для профілактики венозного тромбозу й емболії легеневої артерії.

Догляд за раною. Післяопераційну рану оглядають кожного дня. На рану накладають легку пов`язку. Шви зні­мають на 4-5-й день після операції. На третій день після розродження можна приймати душ.

Лабораторні дослідження включа­ють визначення гематокритного числа, рівня гемоглобіну наступним ранком після операції або раніше, якщо є збіль­шення крововтрати, олігурія, підозра щодо гіповолемії. Якщо спостерігаєть­ся значне зменшення гематокритного числа порівняно з передопераційним, повторюють дослідження і з`ясовують причину цього зменшення. У тому ви­падку, коли гематокритне число зали­шається стабільним (не зменшується), віддають перевагу не переливанню кро­ві, а лікуванню пероральними препа­ратами заліза.

Профілактика антибіотиками. Збудниками ендоміометриту після ке­саревого розтину найчастіше є стрепто­коки групи В, грамнегативні аероби (Е. соїі), анаеробні грампозитивні і грам-негативні мікроорганізми. Антибіотик має бути клінічно ефективним і нетоксичним, діяти як на аероби, так і на анаероби (цефалоспорини І і II поко­лінь). Антибіотики III покоління (ре­зервні) для профілактики ендоміомет­риту не використовуються.

Виявлено, що у 85 % жінок, які на­роджували вперше і були прооперова­ні внаслідок невідповідності розмірів го­лови плода і таза матері, без антибак­теріального лікування розвиваються ін­фекційні ускладнення. Тому в цьому випадку антибіотики призначають не з профілактичною, а з лікувальною ме­тою. Доведено, що призначення однієї дози пеніциліну в комбінації з гентамі-цином або антибіотика цефалоспоринового ряду водночас з перерізанням пуп­кового канатика і наступним введенням двох таких самих доз із 6-годинним ін­тервалом значно зменшує імовірність розвитку інфекції. Інша методика лі­кування полягає у призначенні однієї дози цефалоспоринів або препаратів групи пеніциліна широкого спектра дії.

Пацієнткам із клінічно діагностова­ним хоріоамніонітом проводить­ся постійне протимікробне лікування до нормалізації температури тіла.

Післяопераційні ускладнення. За­хворюваність після кесаревого розтину становить близько 15 %, із яких у 90 % випадків спостерігаються інфекції (ен-доміометрит, ранова інфекція, запален­ня сечових шляхів, сепсис). У 2 % па­цієнток після операції можливий роз­виток життєво небезпечних інфекцій (септичний шок, тазовий абсцес, сеп­тичний тазовий тромбофлебіт). Усклад­нення частіше виникають після ургент­ної (25 %), ніж після планової (5 %) операції.

До неінфекційних післяопераційних ускладнень (менше 10 % загальної кіль­кості) належать парез кишок, внутріш­ньочеревна кровотеча, парез сечового міхура, тромбоз і пневмонія.

До чинників, які спричиняють піс­ляопераційну захворюваність, нале­жать: 1) тривалий період після розри­ву плодових оболонок (> 8 год); 2) за­тяжні пологи до операції (> 12 год) при розкриванні шийки матки понад 4 см;

3) численні піхвові обстеження (> 3-7); 4) анемія; 5) ожиріння; 6) системніхвороби та інша екстрагенітальна па­тологія; 7) низький соціально-економіч­ний стан жінки, відсутність дополого-вого спостереження, погане харчуван­ня, дуже молодий вік матері; 8) малий гестаційний вік плода; 9) тривале пе­ребування роділлі в лікарні до опера­ції.

Ятрогенними причинами перинатальної захворюваності й смертності після кесаревого розтину можуть бути непра­вильне визначення гестаційного віку плода під час виконання планового по­вторного кесаревого розтину, травма­тичне витягання із матки плода, осо­бливо недоношеного.

Повторний кесарів розтин. Імовір­ність розриву матки в ділянці попереч­ного рубця після кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті, якщо ви­користовувався сучасний шовний мате­ріал (вікрил), є низькою, проте після класичного (корпорального) кесарево­го розтину може виникнути розрив мат­ки в ділянці рубця під час пологів і на­віть до пологів (приблизно в 12 % ви­падків).

Під час підготовки до планового по­вторного кесаревого розтину важливим моментом для профілактики перинатальної захворюваності й смертності є визначення точного гестаційного віку плода. Його виявляють на підставі да­ти останнього менструального періоду; даних ультразвукового дослідження в І або на початку II триместру вагітно­сті; результатів серії спостережень за висотою дна матки над лобком протя­гом вагітності; дати визначення тонів серця плода (при висоті дна матки 18-20 см); розмірів (маси) плода (не мен­ше 3000г).

Розродження виконують після 38 повних тижнів гестаційного віку. Якщо є сумніви щодо зрілості плода, розро­дження відкладають за відсутності ін­ших ускладнень (вертикальний розріз на матці, тяжка затримка внутрішньоут-робного розвитку плода).

Якщо гестаційний вік плода не мож­на точно з`ясувати, виконують амніоцентез для визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін або вичікують настання спонтанних пологів.

Пологи природними пологовими шляхами після кесаревого розтину. Протягом кількох останніх років піх­вове розродження після кесаревого роз­тину стало дуже поширеним у розвину­тих країнах у зв`язку з його доведеною безпекою. Згідно з рекомендаціями Ко­леджу акушерів-гінекологів (США, 1988), один і навіть два попередніх ке­саревих розтини з поперечним розрізом у нижньому матковому сегменті за від­сутності ускладнень не є протипоказан­ням до піхвових пологів, як і призна­чення таким пацієнткам окситоцину під час пологів. Протипоказанням до спон­танних пологів є попередній класичний кесарів розтин.

Під час ведення пологів у пацієнток з рубцем на матці необхідно мати запас крові, здійснювати постійний моніто­ринг за діяльністю серця плода і ско­ротливою функцією матки. Пологи про­водять за умови готовності розгорнути операційну, якщо необхідно, протягом ЗО хв.

У рекомендаціях конференції акуше­рів-гінекологів України (вересень, 1998) з метою зменшення ризику піс­ляопераційних ускладнень зазначено, що виконання операції кесаревого роз­тину в плановому порядку слід розпочи­нати з розвитком пологової діяльності. Операція кесаревого розтину вважаєть­ся плановою, якщо в історії пологів є запис консиліуму акушерів-гінекологів про необхідність її проведення з ура­хуванням показань, протипоказань і умов її виконання. Якщо є попередній запис щодо необхідного проведення черевного розродження у випадку на­стання пологової діяльності чи відхо-дження навколоплодових вод, то не має значення, вдень чи вночі виконано цю операцію.

Для проведення планових операцій кесаревого розтину має здійснюватись допологова підготовка, яка передбачає повне обстеження з оцінюванням станувагітної й плода, санацію пологових шляхів, за показаннями — призначен­ня простагландинів.

Повторний кесарів розтин має вико­нуватися переважно в плановому по­рядку лікарями високої кваліфікації.

За наявності повноцінного рубця на матці, відсутності великого плода, звуження таза, показань до розроджен­ня шляхом кесаревого розтину у ви­падку даної вагітності, а також промі­жку часу між вагітностями 3 роки і біль­ше перевагу слід віддавати розроджен­ню природними пологовими шляхами з динамічним оцінюванням стану рубця під час вагітності й пологів.

Під час проведення планових опера­цій кесаревого розтину доцільним є застосування аутогемотрансфузії, що зменшує ризик розвитку гнійно-сеп­тичних і посттрансфузійних ускладнень, усуває можливість передавання ВІЛ-ін-фекції, сифілісу і гепатиту В. Умовами для аутогемотрансфузії є відсутність у вагітних екстрагенітальної патології, рі­вень гемоглобіну не нижче 100 г/л, ге-матокритне число не менше 0,33, кіль­кість еритроцитів не менше 2,8 • 10 12 в 1 л, загального білка не нижче 65 г/л.

Потрібно постійно вдосконалювати техніку самої операції, для зашивання рани на матці краще використовувати дексан, вікрил, ПДС.

Кесарів розтин у випадку глибоко-недоношеної вагітності виконується з урахуванням інтересів здоров`я матері, якщо є вірогідні дані про загрозу стану плода і впевненість у його життєздат­ності. Доцільним є проведення кесаре­вого розтину у вагітних зі звичним не­доношуванням вагітності.

Зменшення перинатальних утрат у випадках проведення кесарева розти­ну при недоношеній вагітності та низь­кій масі плода можливе лише за умо­ви, якщо вагітні з загрозою передчас­них пологів будуть перебувати у спе­ціалізованих пологових відділеннях, що мають достатнє матеріальне за­безпечення і можливість здійснити ви­сококваліфікований догляд за новона­родженими, які народилися з низькою масою.

Акушерські щипці й вакуум-екстракція

Акушерські щипці (форцепс) були ви­найдені ще в XVII ст. Вони призначені для витягання плода за голову і можуть бути різними за розмірами і формою але завжди складаються з двох частин — гілок, які вводяться у піхву. Кожну гілку вводять в необхід­ному напрямі відповідно до положення голови плода, потім вони змикаються одна з одною за допомогою замка.

В кожній гілці розрізняють три час­тини: верхню, або ложку, середню, або замок, і нижню, або рукоятку. В прак­тичному застосуванні часто кожну гіл­ку називають ложкою. На одному кін­ці гілки є овальний отвір — віконце, на другому — рукоятка. Віконце обля­моване ребрами, що закруглюються вго­рі. Щипці не мають бути важкими, зви­чайна вага їх не перевищує 500 г. За­гальна довжина інструмента — 35 см, із них довжина рукоятки з замком — 15 см, ложки — 20 см. Кожна ложка зігнута в двох напря­мах. Одна кривизна відповідає кривиз­ні провідного пологового каналу і нази­вається тазовою; друга — призначена для захоплювання голови плода у такий спосіб, щоб не зіскакувати з неї, і нази­вається головною. У щипцях Сімпсона — Феноменова (мал. 123, в) відстань між найвіддаленішими точками головної кри­визни становить 8 см, верхівки щипців мають відстань одна від одної 2,5 см. У щипцях Лазаревича, Кілланда(мал. 123, а) тільки одна кривизна — головна (пря­мі щипці). На другому кінці ложки є рукоятка; один край рукоятки (внутрішній) — плоский гладкий; другий (зовнішній) має виступи. Внутрішні краї рукоятки під час змикання ложок стикаються один з одним, а виступи на зовнішніх краях є опорою для пальців рук хірурга.

Обидві ложки мають всередині за­мок, за допомогою якого вони замикаю­ться. Замок виготовлено таким чином, що на одній (лівій) ложці є спеціальна заглибина, в яку вільно входить друга (права) ложка.

Між замком і рукояткою на зовніш­ніх боках щипців є бічні виступи — крючки Буша. Коли щипці складені, крючки Буша є надійною точкою опо­ри під час тракцій, вони допомагають також визначити правильність накла­дання ложок щипців.

Гілки щипців розрізняють за таки­ми ознаками: 1) на лівій гілці замок роз­ташований зверху, на правій — знизу; 2) якщо щипці лежать на столі, крю­чок Буша і ребриста поверхня рукоят­ки на лівій гілці повернуті вліво, на пра­вій — вправо; 3) рукоятка лівої гілки повернута до лівої руки, правої — до правої (якщо щипці лежать на столі ру­коятками до хірурга).

За умови правильного застосування будь-яка модель щипців буде ефек­тивною. Щипці Пайпер використовують для допомоги наро­дженню голови плода у випадку сіднич­ного передлежання. У нашій країні ви­користовують щипці Сімпсона — Фе­номенова (якщо передлежання плода го­ловне).

Класифікація. Щипці призначено для допомоги народженню плода (тяг­нучими рухами, або тракціями) у випад­ку його потиличного передлежання (або заднього виду лицевого передлежання) і класифікуються залежно від рівня по­ложення голови плода в пологовому ка­налі під час накладання ложок.

Вихідні щипці накладають на голо­ву, що стоїть у виході таза. Порожнин­ні щипці використовують, якщо голова плода розміщується в порожнині таза (вузькій її частині).

Чим вище в тазі розташована передлегла частина плода, тим важче накла­дати щипці й витягати плід і тим біль­ший ризик виникає для здоров`я мате­рі і плода.

Показання з боку матері й плода до нетравматичного закінчення пологів за допомогою щипців є такі:

1) вторинна слабкість пологової ді­яльності за неефективності консерватив­ного лікування через довге стояння го­лови в одній площині таза;

2) тяжкі форми пізнього токсикозу вагітних (тяжка нефропатія, преек-лампсія, еклампсія для усунення потуг);

3) кровотеча в II періоді пологів, зу­мовлена передчасним відшаруванням плаценти, розривом судин пупкового ка­натика у випадку її оболонкового при­кріплення;

4) тяжкі соматичні захворювання жінки, що потребують усунення II пе­ріоду пологів; короткозорість високого ступеня;

5) інтоксикації, інфекції, отруєння при тяжкому стані жінки;

6) гостра внутрішньоутробна гіпо­ксія плода;

7) неможливість народження голо­ви під час кесаревого розтину (частіше в разі позаочеревинного).

Впровадження в акушерську прак­тику епідурального знеболювання під час пологів і спричинене ним зменшен­ня материнських експульсивних сил (потуг) призвело до деякого збільшення випадків використання акушерських щипців у розвинутих країнах.

Умови для накладання акушерських щипців. Накладання щипців має відбу­ватися за таких умов: 1) живий плід; 2) повне розкриття маткового отвору;

3) відсутність плодового міхура; 4) роз­міщення голови плода у виході або в порожнині малого таза; 5) не дуже ве­лика або мала голова; 6) достатні розмі­ри таза матері (копюгата вега > 8 см).

Потрібно точно визначити положен­ня і передлежання голови плода (поти­личне, задній вид лицевого), відсутність диспропорції між тазом матері й голо­вою плода. Операція має проводитися досвідченим хірургом із застосуванням адекватного знеболювання.

Техніка операції. Приступаючи до операції накладання акушерських щип­ців, необхідно мати чітку уяву про біомеханізм пологів.

Щипці накладають на рахманівському ліжку (операційному столі) в поло­женні роділлі навзнак, з ногами, зігну­тими в колінних і кульшових суглобах. Перед операцією кишки і сечовий мі­хур вагітної мають бути випорожнени­ми; зовнішні статеві органи і внутріш­ня поверхня стегон оброблені дезін­фекційними розчинами. Під час накла­дання щипців застосовують внутріш­ньовенний або інгаляційний наркоз.

Операція складається з чотирьох ос­новних моментів: перший — введення і розміщення ложок, другий — замикан­ня щипців; третій — пробна тракція і витягання голови, четвертий — знят­тя щипців.

Щипці виготовлені таким чином, що головна їх кривизна адаптована до бо­ків голови плода. Біпарієтальний роз­мір голови плода відповідає найбільшій відстані між ложками щипців. Ложки слід накладати біпарієтально, паралель­но довгій осі голови, тобто її великому косому розміру.

Перед накладанням щипців хірург по­винен зробити пробну, «фантомну», ап­лікацію їх спереду промежини для ко­рекції позиції під час останньої аплікації.

Накладання вихідних (типових) щипців. Лівою рукою беруть за руко­ятку ліву ложку щипців, розміщують рукоятку паралельно правому пахвин­ному згину й, опускаючи її донизу, вво­дять ложку в лівий бік таза, контролю­ючи введеними у піхву пальцями пра­вої руки. Уводити ложку треба таким чином, щоб вона легко ковзала по бічній поверхні середнього пальця правої ру­ки акушера, причому відведений вели­кий палець цієї руки спрямовує рух ложки. Ложка має лягти неодмінно на тім`яну ділянку голови. Уведену лож­ку передають тримати помічникові або залишають. Потім правою рукою беруть праву ложку і, контролюючи лівою ру­кою, вводять її у правий бік піхви, на­кладаючи на другу тім`яну ділянку го­лови.

Під час введення ложок потрібно пальцями перевіряти, щоб верхній край ложки був уведений обов`язково під шийку матки, а не ліг би на неї. Для перевірки цього моменту у ложок щип­ців є спеціальне віконце. Якщо ложка введена під шийку, останню видно на віконці (зовні) у вигляді туго натягну­тої перетинки.

Отже правильно накладені ложки легко змикаються. Перевіривши ще раз правильність накладання щипців, роб­лять пробну тракцію, щоб упевнитися, чи не зісковзують щипці. Після цього починають витягання голови за допо­могою тракцій. Тракціями слід прово­дити голову в тому самому напрямі, в якому вона проходила б під час при­родних пологів. Тракції мають бути плавними, без ривків, з поступовим збільшенням прикладеної сили (іміта­ція перейми). Тривалість однієї трак-ції відповідає тривалості потуги, пере­рва між тракціями становить 30-60 с. Після 4-5 тракцій розмикають щипці, щоб зменшити стискання голови. Лікар виконує тракції стоячи або сидячи, лікті притиснуті до тулуба, щоб запобігати застосуванню надмірної сили під час тракцій.

Так, у випадку переднього виду по­тиличного передлежання, витягаючи го­лову, яка стоїть у виході з таза, пере­ривчасті, дуже обережні, ніжні тракції спочатку виконують на себе і трохи до­гори (горизонтальні тракції), доки потилиця не підійде під лобковий кут і голова не почне випинати проме­жину. Тракції виконують під час мат­кових скорочень. У цей час, як прави­ло, виконують епізіотомію. Після цьо­го напрям тракцій змінюється круто до­гори. Якщо виведено потиличні горби, можна зняти щипці і вивести голову ручним прийомом. Щипці знімають у зворотному проти накладання порядку, а саме: спочатку — праву, а потім — ліву ложку, — рухами, паралельними протилежній пахвині.

Накладання порожнинних (атипо­вих) щипців. Щипці накладають, коли голова плода стоїть у вузькій частині порожнини малого таза і їй ще треба здійснити внутрішній поворот і вико­нати розгинання (у випадку передньо­го виду потиличного передлежашія).

Сагітальний шов при цьому розміщує­ться в одному з косих діаметрів малого таза. Порожнинні щипці накладають у протилежному косому розмірі для то­го, щоб захопити голову в ділянці тім`я­них горбів. Накладання порожнинних щипців пов`язане зі значними техніч­ними труднощами і небезпекою щодо ушкоджень плода і статевих шляхів ма­тері.

Якщо є передній вид І позиції по­тиличного передлежання плода, то по­рожнинні щипці накладають у лівому косому розмірі. Порядок введення ло­жок такий само, як і у випадку накла­дання вихідних щипців. Ліву ложку вводять під контролем правої руки в задньобічний відділ таза і розміщують в ділянці лівого тім`яного горба голо­ви; рукоятку щипців передають асис­тенту. Праву ложку слід накласти з протилежного боку, в передньобічний відділ таза, але цьому заважає лобко­ва дуга. Цю перешкоду долають за до­помогою «блукання» ложки. Спочат-ку праву ложку вводять у праву поло­вину таза звичайним способом. Потім під контролем лівої руки, введеної у піхву, ложку переміщують, доки вона не розміститься в ділянці правого тім`яного горба. Пересування ложки здійснюють обережним натисканням II пальця лівої руки на її нижнє ребро, рукоятка щипців пересувається трохи дозаду за ходом стрілки годинника. Замикання щипців виконують, коли во­ни лягли з обох боків (біпарієтально) на голову плода і розміщені в лівому косому діаметрі таза. Пробна тракція виконується так само, як і під час за­стосування вихідних щипців. Тракції для імітації біомеханізму пологів спо­чатку виконують донизу і трохи доза­ду. Під час просування голова разом із щипцями буде здійснювати обертан­ня проти годинникової стрілки, доки не досягне тазового дна. При цьому активною має бути лише тракція, ро­тація щипців здійснюється внаслідок мимовільного обертання голови під час її просування пологовим каналом. Ко­ли голова досягла тазового дна, на­ступні тракції виконують так само, як і у випадку використання вихідних щипців: спочатку горизонтально (і трохи догори), до появи з-під лобко­вої дуги потиличних горбів; потім — допереду і круто догори для розги­нання голови. Розмикання і зняття щипців виконують за звичайними пра­вилами.

Утруднення під час накладання щипців можуть бути пов`язані з резис­тентністю тазового дна, вузькою піхвою, введенням ложки в складку або скле­піння піхви. Утруднення, пов`язані з замиканням щипців, виникають, якщо ложки розташовані не в одній площи­ні, або щипці накладено не в попереч­ному, а в косому або навіть лобово-по­тиличному напрямі (через неправиль­ну орієнтацію лікаря щодо розміщення голови, велику пологову пухлину). Як­що рукоятки щипців при спробі їх за­микання розходяться, це може свідчи­ти про недостатню глибину накладан­ня ложок і можливість тяжких ушко-джень плода (навіть перелому черепа). Відсутність просування голови може бу­ти обумовлена неправильним напрямом тракцій. Неправильне накладання щип­ців може призводити до їх зісковзуван­ня, що становить небезпеку травмуван­ня матері й плода.

Ускладненнями внаслідок накладан­ня акушерських щипців (особливо по­рожнинних) можуть бути ушкодження пологових шляхів матері (розриви ший­ки матки, піхви, навіть нижнього сег­мента матки), тазових органів (сечово­го міхура і прямої кишки), особливо у випадку неправильної техніки накла­дання щипців, рідко — розриви лобко­вого симфізу й ушкодження крижово-куприкового суглоба.

У плода накладання акушерських щипців може спричинити набряк тка­нин, ціаноз, гематому, кефалгематому, парез лицевого нерва, ушкодження кіс­ток черепа, крововилив у мозок.

Вакуум-екстракція плода була за­пропонована в 1954 р. Мальмстром для зменшення побічних травматичних ефектів внаслідок застосування щип­ців і широко використовувалася в Єв­ропі. Під час вакуум-екстракції голо­ва плода обертається без небезпеки що­до ушкодження материнських тканин, спостерігається значне зменшення внут­рішньочерепного тиску протягом тракцій. Класичний вакуум-екстрактор складається з дископодібної чашки, що накладається на шкіру голови пло­да і в якій створюється вакуум. Вакуум-екстрактор Мальмстрема являє собою набір із 4 метале­вих чашок діаметром 5—8 см, які ма­ють закруглені краї та увігнуті внут­рішні поверхні.

Показання й умови для накладання вакуум-екстрактора такі самі, як і для акушерських щипців (крім випадків, ко­ли треба усунути потужну пологовудіяльність — декомпенсовані вади сер­ця, тяжкі форми пізнього токсикозу вагітних, короткозорість високого сту­пеня).

Вакуум-екстрактор можна наклада­ти і без знеболювання. Підготовка до операції є такою, як і перед іншими піх­вовими втручаннями.

Чашку вакуум-екстрактора вводять у піхву бічною поверхнею у прямому розмірі таза правою рукою акушера. Потім чашку повертають у попереч­ний розмір, притискують до голови плода, ближче до заднього (малого) тім`ячка, і починають тракції синхрон­но з потугами у напрямі, що відпові­дає біомеханізму пологів. Під час про­різування тім`яних горбів вакуум лік­відують, чашку відокремлюють від го­лови, яку виводять за допомогою руч­них прийомів. Однією рукою допома­гають тракціям, тим часом як другою рукою підтримують голову у зігнуто­му положенні.

Тракції виконують лише під час мат­кових скорочень. Вакуум-екстракція не повинна проводитися понад ЗО хв.

В Україні вакуум-екстракція плода тепер майже не використовується. Вва­жають, що внаслідок її застосування зростає ризик внутрішньочерепної кровотечі, кефалогематоми, ушкоджень шкіри голови і навіть смерті плода.

Дата добавления: 2014-11-09