Гострий апендицит. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних

Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання та його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи до неї методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу. При виборі методів обстеження використовують їх послідовне застосування від менш до більш інвазивних.

7. Діагностична програма у хворих з підозрою на гострий запальний абдомінальний синдром:

А) Клінічні ознаки:

а) скарги;

б) анамнез захворювання;

в) фізикальні об’єктивні дані.

Б) Лабораторне обстеження:

а) клінічний аналіз крові - наявність запальних змін у крові проявляється лейкоцитозом і зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Більш виразні зміни спостерігаються при деструктивних формах захворювання;

б) клінічний аналіз сечі - при початкових стадіях запального процесу змін у сечі немає, при деструктивних формах - у сечі може бути білок, циліндри, а при ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка - свіжі еритроцити, що необхідно враховувати при проведенні диференційного діагнозу.

В) Додаткові методи дослідження:

а) оглядова рентгенографія черевної порожнини (для виключення або підтвердження непрохідності кишок);

б) сонографія (для оцінки стану жовчного міхура, органів малого таза у жінок, наявності рідини у черевній порожнині, стану нирок);

в) лапароскопічна діагностика (може при підтвердженні діагнозу гострого апендициту або гострого холециститу завершитись ендоскопічним видаленням червоподібного відростка або жовчного міхура, а при гострому панкреатиті - дренуванням черевної порожнини при перитоніті).

8. Диференційна діагностика:

А) Диференціація захворювання проводиться шляхом вибору патологічних станів з подібною клінічною симптоматикою.

Б) При проведенні диференційного діагнозу необхідно враховувати стадійність патологічного про­цесу, що найчастіше позначається на клінічних проявах.

9. Загальні принципи лікувальної тактики при гострому запальному абдомінальному син­дромі:

А) Лікувальна тактика обґрунтовується сформованим клінічним діагнозом.

Б) Характер і вид хірургічного втручання обираються в залежності від виявленої патології, усклад­нень і наявності у пацієнта супутніх захворювань.

1. Визначення: Гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка.

2. Актуальність проблеми:

А) Велика питома вага гострого апендициту у невідкладній хірургії (до 60%).

Б) Труднощі діагностики (несвоєчасна діагностика - до 50% у лікарів загальної практики і до 15-18% - у хірургів).

В) Можливі технічні труднощі при виконанні операції.

Г) Ускладнення гострого апендициту, можливість розвитку ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень.

Д) Післяопераційна летальність (0,1-0,2%).

3. Анатомія сліпої кишки та червоподібного відростка:

А) Варіанти розташування сліпої кишки та червоподібного відростка у черевній порожнині (рис 3.1.1):

а) варіанти розташування сліпої кишки:

- тазове розташування сліпої кишки та червоподібного відростка (1);

- правоздухвинне (типове) розташування сліпої кишки та червоподібного відростка (2);

- підпечінкове розташування сліпої кишки та черво­подіб­ного відростка (3);

- лівостороннє розташування сліпої кишки та червопо­дібного відростка (4);

б) варіанти розташування червоподібного відростка:

- тазове;

- медіальне;

- ретроцекальне;

- заочеревинне;

в) місцезнаходження червоподібного відростка біля сліпої кишки (рис. 3.1.2):

- біля купола сліпої кишки;

- в місці збігання трьох м’язових поздовжніх стрічок (tenia).

Б) Особливості будови стінки червоподібного відростка (рис. 3.1.3):

-вузький довгий просвіт;

- наявність у порожнині відростка товстокишкового вмісту;

- глибокі крипти слизової та потужний м’язовий шар;

- наявність лімфоїдних скупчень у підслизовому шарі.

В) Варіанти кровопостачання сліпої кишки та червоподіб­ного відростка (рис. 3.1.4).

4. Схема патогенезу гострого апендициту:

5. Патоморфологічні форми гострого апендициту: розрізняють три форми морфологічних змін при гострому апендициті:

- проста форма гострого апендициту;

- флегмонозна форма гострого апендициту;

- гангренозна форма гострого апендициту.

А) Проста форма гострого апендициту (при огляді):

-червоподібний відросток ледве напружений, серозна оболонка його гіперемована, набрякла;

- у порожнині відростка - серозна рідина без запаху;

- мікроскопічно - набряк слизової оболонки відростка, місцями ерозії.

Б) Флегмонозна форма гострого апендициту (при огляді):

-червоподібний відросток потовщений, напружений, гіперемований, вкритий фібрином;

- у порожнині відростка - гній;

- у черевній порожнині - мутний серозний або гнійний ексудат, очеревина місцями тьмяна;

- мікроскопічно - лейкоцитарна інфільтрація тканин відростка, місцями - гнійна деструкція його стінки.

В) Гангренозна форма гострого апендициту (при огляді):

-некроз ділянок стінки відростка, можлива перфорація його стінки;

- у просвіті відростка - некротичний детрит;

- у черевній порожнині - гнійний або некротичний вміст;

- мікроскопічно - тромбоз судин відростка, некротичні зміни його стінки.

6. Клінічні ознаки гострого апендициту:

А) Скарги:

а) біль у правій здухвинній ділянці:

- постійний;

- неінтенсивний;

- без іррадіації;

б) нудота;

в) одноразове блювання;

г) затримка дефекації.

Б) Анамнез захворювання:

а) гострий початок захворювання;

б) біль виникає серед "повного здоров’я";

в) біль виникає без провокуючих факторів;

г) біль в епігастральній ділянці, або "блукаючий" біль по всьому животі і через 2-3 години переміщується в праву здухвинну ділянку (симптом Кохера-Волковича).

В) Об’єктивні ознаки захворювання:

а) загальні клінічні ознаки:

- загальна слабкість;

- субфебрильна температура тіла (37,2-37,6оС);

- тахікардія;

- язик обкладений, вологий, при розвитку деструктивного процесу у червоподібному відростку - сухий.

б) місцеві клінічні ознаки:

• огляд черевної стінки:

- живіт симетричний;

- черевна стінка відстає в акті дихання у правій здухвинній ділянці;

• пальпація черевної стінки:

- при поверхневій пальпації - напруження м’язів і болючість у правій здухвинній ділянці (рис. 3.1.5);

- при глибокій пальпації -посилення болючості у правій здухвинній ділянці;

• патогномонічні симптоми гострого апен­дициту:

- Ровзинга симптом - поява або посилення болю в правій здухвинній ділянці в результаті штовхальних рухів правою рукою хірурга пе­редньої черевної стінки в проекції низхідного відділу товстої кишки проти годинникової стріл­ки та одночасного перетискання сигмоподібної кишки лівою рукою хірурга через передню черевну стінку;

- Роздольського симптом - болісність при пер­кусії передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці;

- Сітковського симптом - поява або посилення болю в правій здухвинній ділянціі при зміні положення хворого - з положення лежачи на спині в положення лежачи на лівому боці;

- Бартом’є-Міхельсона симптом -посилення болю при глибокій пальпації у правій здухвин­ній ділянці в положенні хворого на лівому боці;

- Образцова симптом - посилення болю в пра­вій здухвинній ділянці при її пальпації під час підняття розігнутої в колінному суглобі правої ноги;

- Яуре-Розанова симптом - посилення болю при натисканні в ділянці трикутника Пті (ознака ретроцекально розташованого запаленого червоподібного відростка).

• Симптоми подразнення очеревини в правій здухвинній ділянці:

- Щоткіна-Блюмберга симптом - посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення в правій здухвинній ділянці;

- Воскресенського симптом (симптом "сорочки") - відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого.

7. Гострий апендицит у літніх хворих:

А) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у літніх хворих:

- менш виражений синдром болю;

- більш виражені диспептичні розлади;

- відсутність температурної реакції;

- більш виражені загальноінтоксикаційні симптоми (слабкість, нездужання, зниження апетиту);

- менш виражене напруження м’язів і болючість у правій здухвинній ділянці;

- відсутність або невиразність симптомів подразнення очеревини;

- менш виражений лейкоцитоз при більш виражених змінах у лейкоцитарній формулі зі зрушенням її вліво.

Б) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у літніх хворих обумовлені:

-віковою гіпореактивністю організму;

- порушенням загального та регіонарного кровообігу через склероз судин;

- зниженням порога больової чутливості;

- зниженням м’язового тонусу;

- зміною психоемоційних реакцій.

В) Особливості клінічного перебігу сприяють:

-розвитку деструктивних та ускладнених форм гострого апендициту;

- пізньому звертанню за медичною допомогою;

- помилкам у діагностиці та пізній операції;

- збільшенню кількості післяопераційних ускладнень;

- збільшенню тривалості перебування хворого в стаціонарі;

- збільшенню відсотка летальності.

N.B.! Літні пацієнти з болем у животі потребують підвищеної уваги!

8. Гострий апендицит у дітей:

А) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у дітей:

- більш сильний біль у животі, що не відповідає запально-морфологічним змінам у відростку;

- неспокійна поведінка хворого при огляді;

- багаторазове блювання;

- багаторазові рідкі випорожнення;

- висока температура (38,5-39,5oС);

- високий лейкоцитоз;

- опір огляду, у зв’язку з низькими свідомо-вольовими можливостями дитини.

Б) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у дитини обумовлені:

- віковою гіперреактивністю;

- невеликими розмірами відростка і широким його устям;

- невиразністю пластичних властивостей очеревини, коротким великим чепцем;

- підвищеною психоемоційною збудженістю.

N.B.! Обстеження дитини проводити в умовах звичайного або медикаментозного сну, при пальпації черевної стінки звертати увагу на позитивні ознаки "підтягування правої ноги" та "відштовхування руки", якою проводиться обстеження.

9. Гострий апендицит у вагітних:

А) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у вагітних:

- у перші 2-3 місяці вагітності гострий апендицит перебігає без будь-яких особливостей;

- рідко спостерігається напруження м’язів черевної стінки;

- рідко виявляються патогномонічні симптоми гострого апендициту;

- при відсутності вираженого лейкоцитозу є зрушення лейкоцитарної формули вліво;

- невідповідність відсутності лейкоцитозу в крові зі змінами в сечі (білок, лейкоцити).

Б) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у вагітних обумовлені:

- зміною соматичного, фізіологічного та гомеостатичного статусу, викликаного вагітністю;

- високим розташуванням сліпої кишки та червоподібного відростка;

- наявністю супутніх захворювань (діабет, нефропатія вагітних та ін.).

N.B.! При підозрі на гострий апендицит у вагітних обов’язковий огляд акушера-гінеколога та госпіталізація у відділення патології вагітності для спостереження і вирішення питання щодо тактики лікування.

Дата добавления: 2014-11-16