Гострий панкреатит

К80.0 Камінці жовчного міхура з гострим холециститом

Макет клінічного діагнозу: Гострий калькульозний холецистит {Mхформа}, {усклад­нений Oх}

Морфологічна форма:

M1 - катаральна

M2 - флегмонозна

M3 - гангренозна

Ускладнення:

O1 - емпієма жовчного міхура

O2 - водянка жовчного міхура

O3 - біляміхуровий інфільтрат

O4 - біляміхуровий абсцес

O5 - перитоніт

O6 - міхурово-кишкова нориця

O7 - механічна жовтяниця

O8 - холангіт

O9 - гострий панкреатит

22. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Гострий калькульозний холецистит, катаральна форма.

Б) Гострий калькульозний холецистит, флегмонозна форма, ускладнений біляміхуровим абсцесом.

В) Гострий калькульозний холецистит, гангренозна форма, ускладнений розлитим перитонітом.

23. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:

А) При неускладненому перебігу післяопераційного періоду шви знімають після лапаротомної опе­рації на 9-10, а після лапароскопічної - на 5-6 добу.

Б) Амбулаторне лікування після операції: 4-5 тижнів після лапаротомної і 2-3 тижні - після лапа­роскопічної операції.

В) При професійній діяльності, пов’язаній з важкою фізичною працею, через лікувально-контрольну комісію обмежують фізичні навантаження протягом 4-6 місяців.

Г) Протягом 2-3 місяців після операції рекомендується дотримуватись дієти з обмеженням прийому жир­ної, смаженої та гострої їжі.

1. Визначення: Гострий панкреатит - це гостре дегенеративно-запальне захворювання підшлункової залози, в основі якого лежить аутоліз тканин залози власними активованими ферментами з наступним приєднанням асептичного та мікробного запалення.

2. Актуальність проблеми:

А) Серед хворих з гострою хірургічною патологією органів черевноїпорожнини хворі з гострим панкреатитом складають 6-9%.

Б) Летальність при деструктивному панкреатиті досягає 20-40%.

В) Летальність при деструктивному панкреатиті з ускладненнями досягає 80%.

3. Анатомо-топографічне розташування підшлункової залози (рис. 3.1.11):

А) Підшлункова залоза розташована заочеревинно, за шлунком, на рівні першого і другого поперекових хребців.

Б) Підшлункова залоза має горизонтальне розташування від правої до лівої ниркових ділянок, від низхідної частини ДПК до селезінки, довжина її 20-27 см, висота 4-6 см, товщина 2-4 см.

В) Підшлункова залоза розподілена на три відділи:

- головка;

- тіло;

- хвіст.

Г) Підшлункова залоза має долькову будову, а дольки складаються з епітеліальних клітин, які утворюють ацинуси.

Д) Ацинарна будова тканини підшлункової залози утворює протокову систему залози з форму­ванням головної панкреатичної протоки, розташованої поздовж в тканині залози:

- головна панкреатична протока утворюється шляхом злиття часточкових проток;

- довжина протоки 9-23 см;

- діаметр протоки 0,3-0,5 см;

- у головці підшлункової залози від головної протоки відходить менша, додаткова протока (ductus santorini).

Е) Протоки залозиперед впаданням у ДПК з’єднуються з холедохом, утворюючи великий дуоденальний сосочок.

4. Кровопостачання підшлункової за­ло­зи (рис. 3.1.12):

А) Головкапідшлункової залози крово­постачається з верхніх і нижніх пан­креатодуоденальних артерій і вен:

-верхня панкреатодуоденальна артерія-гілка шлунково-дуоде­нальної артерії;

- нижня панкреатодуоденальна артерія - гілка верхньої брижової артерії.

Б) Тіло і хвіст підшлункової залозиотри­­мують кров із селезінкової артерії.

5. Функції підшлункової залози:

А) Зовнішньосекреторна функція:

а) утворення та виділення у дванад­цятипалу кишку прозорого секрету з луж­ною реакцією (рН-7,5-9,0) об'є­мом 1,5-2 л;

б) склад панкреатичного секрету: вода (98-99%), білки, натрій, калій, каль­цій, бікарбонати, ферменти;

в) бікарбонати - захищають слизо­ву оболонку дванад­цятипалої кишки від дії кис­лого шлункового вмісту, ство­рю­ють у її порожнині лужне сере­довище і оптимальні умови для травлення;

г) дія ферментів спрямована на роз­щеплення харчових інгредієнтів (трипсин і хімотрипсин - розщеп­люють білки до амінокислот, лі­па­за - гідролізує нейтральний жир до жирних кислот і гліцерину, амі­лаза - розщеплює вуглеводи до дек­стрози).

Б) Внутрішньосекреторна функція:

а) секреція гормону інсуліну, який регулює обмін глюкози;

б) секреція гормону глюкагону, який є антагоністом інсуліну (секрецію глюкагону пригнічує глюкоза);

в) секреція інгібіторів протеаз.

6. Причини розвитку гострого панкреатиту:

А) Фактори, що сприяють розвитку гострого панкреатиту:

а) захворювання жовчного міхура та позапечінкових проток (калькульозний холецистит, холедохолітіаз, стеноз великого дуоденального сосочка);

б) зловживання алкоголем, жирна їжа;

в) травма живота з ушкодженням підшлункової залози;

г) порушення кровообігу у підшлунковій залозі;

д) алергічні стани.

Б) Фактори, які викликають розвиток гострого панкреатиту:

а) механічні (біліопанкреатичний, панкреатодуоденальний рефлюкси, внутрішньопротокова гіпертензія);

б) нейрогуморальні (стрес, медикаментозний панкреатит);

в) токсикоалергічні (алергія, імунобіологічні порушення).

7. Патогенез розвитку гострого панкреатиту:

8. Патоморфологічні форми гострого панкреатиту:

• набрякова форма гострого панкреатиту;

• некротична форма гострого панкреатиту:

- жировий панкреонекроз;

- геморагічний панкреонекроз;

- сполучення жирового та геморагічного панкреонекрозу;

• ускладнена форма гострого панкреатиту.

А) Набрякова форма гострого панкреатиту:

-візуальнотканина залози бліда, ущільнена, набрякла, відзначаєтьсянабряк тканин навколо залози;

- мікроскопічно: набряк внутрішньої та міждолькової сполучної тканин, розсіяні осередки дискомплексації клітин залози, дистрофія і некробіоз панкреатоцитів.

Б) Некротична форма гострого панкреатиту:

а) жировий панкреонекроз:

- візуально залоза збільшена в обсязі, має пістрявий вигляд через осередки некрозу, в яких знаходяться казеозні маси;

- можливі осередки стеатонекрозу парапанкреатичних тканин;

- мікроскопічно: в осередках некрозу клітини в стані дистрофії, некрозу та розпаду;

б) геморагічний панкреонекроз:

- візуально залоза збільшена в обсязі, багряно-чорного кольору, м’яка, легко розпадається, визначається геморагічна імбібіція парапанкреатичних тканин;

- мікроскопічно: на тлі дистрофії та некрозу панкреатоцитів виявляються ділянки незміненої тканини, характерним є невідмежоване поширення геморагічного ексудату;

в) змішаний (жировий і геморагічний) панкреонекроз.

В) Ускладнена форма гострого панкреатиту:

а) ускладнення з боку черевної порожнини та заочеревинного простору:

- гострі рідинні утворення в порожнині малого чепця;

- ферментативний асептичний перитоніт;

- інфікований перитоніт;

- абсцеси черевної порожнини, підшлункової залози та флегмона позаочеревинного простору (парапанкреатит, параколіт);

- арозивна кровотеча;

- панкреатичні та кишкові нориці;

б) ускладнення з боку плевральної порожнини:

- реактивний плеврит;

- емпієма плеври.

9. Перебіг гострого панкреатиту за ступенем важкості та періодами розвитку хвороби:

А) Легкий перебіг (до 75-80% хворих) - госпіталізація в хірургічне відділення;

Б) Важкий перебіг (до 20-25% хворих) - госпіталізація у відділення інтенсивної терапії:

а) період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку (від кількох годин до 2-3 діб і проявляється гемодинамічними та мікроциркуляторними порушеннями);

б) період панкреатогенної токсемії та поліорганної недостатності (від 2-3 до 7-10 діб і характеризується порушенням функцій життєво важливих органів);

в) період дистрофічних і гнійних ускладнень (з 10-14 доби від моменту захворювання і характеризується розвитком гнійного процесу в підшлунковій залозі та парапанкреатичних тканинах).

10. Клінічні ознаки гострого панкреатиту (виразність відповідає важкості перебігу гострого панкреатиту):

А) Скарги хворого на гострий панкреатит:

а) біль, що локалізується в епігастрії, над пупком, або має оперізуючий характер (рис. 3.1.13):

- виникає раптово;

- має постійний або зростаючий характер;

- іррадіює в ліву половину грудної клітки, ліве надпліччя;

- інтенсивність болю відповідає важкості панкреатиту;

б) нудота;

в) багаторазове блювання, яке не приносить хворому полегшення;

г) гикавка;

д) різка слабкість;

е) невідходження газів.

Б) Анамнез захворювання:

а) гострий початок захворювання;

б) наявність провокуючих факторів (алкоголь, надмірне вживання білкової і жирної їжі, патологія жовчного міхура та позапечінкових проток).

В) Об’єктивні ознаки захворювання:

а) загальні клінічні ознаки гострого панкреатиту залежать від періоду захворювання, в якому хворий оглядається лікарем:

• період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку - відзначаються ознаки гемо­динамічних і гіповолемічних порушень різного ступеня виразності:

- зниження артеріального тиску;

- зміна кольору шкірних покривів (порушення мікроциркуляції, поява патогномонічних кольорових симптомів);

- порушення функції центральної нервової системи;

• період панкреатогенної токсемії та поліорганної недостатності:

- важка неспецифічна реакція організму, що проявляється недостатністю двох і більше функціональних систем внаслідок дії на тканини життєво важливих органів агресивних медіаторів і недоокиснених продуктів обміну речовин;

• період дистрофічних і гнійних ускладнень:

- гнійно-резорбтивна лихоманка;

- виражена інтоксикація;

б) місцеві клінічні ознаки гострого панкреатиту залежать від характеру змін у підшлун­ковій залозі і наявності ускладнень:

• Огляд черевної стінки:

- живіт симетричний, роздутий;

- черевна стінка відстає в акті дихання.

• Позитивні патогномонічні мікроциркуляторні (кольорові) симптоми:

- Грюнвальда симптом - поява синюшного забарвлення шкіри та петехіальних висипань біля пупка і на сідницях.

- Куллена симптом - наявність синьо-зеленої або жовтяничної пігментації шкіри на ділянці пупка.

- Лагерлофа симптом - ціаноз обличчя.

- Мондора симптом - фіолетові плями на обличчі і тулубі.

- Грея-Турнера симптом - ціаноз бічних стінок живота.

• Пальпація черевної стінки:

- при поверхневій пальпації - помірненапруження м’язів в епігастральній ділянці, над пупком;

- при глибокій пальпації - болісність у проекції підшлункової залози, наявність інфільтрату в проекції залози.

• Позитивні патогномонічні черевнево-порожнинні симптоми:

- Керте симптом - болісна резистентність черевної стінки у вигляді ділянки на 5-7 см вище пупка, в залежності від локалізації процесу ділянка болю може зсуватися вліво або вправо.

- Гоб’є симптом (рентгенологічно) - ізольоване здуття поперечно-ободової кишки при відсутності чаш Клойбера.

• Позитивні патогномонічні больові симптоми:

- Блайса симптом - оперізуючий біль, на рівні пупка.

- Воскресенського симптом - відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці.

- Мейо-Робсона симптом - болючість при натисканні у лівому реберно-хребетному куті.

- Чухрієнко симптом - посилення болю в епігастрії при поштовху передньої черевної стінки під пупком в бік мечоподібного відростка груднини.

• Перкусія живота:

- тимпаніт в епігастрії та мезогастрії (парез ободової кишки);

- притуплення у відлогих місцях черевної порожнини (рідина в животі).

• Аускультація живота: різке послаблення перистальтики.

Дата добавления: 2014-11-16