КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Дифференциально-диагностические критерии шизофрении, начавшейся в раннем детстве
Диагностирование шизофрении в раннем детском возрасте ввиду относительной редкости начала болезни в преддо-школьные годы и малой изученности этой формы представляет несомненные трудности. Главнейшей опорой, подтверждающей правильность диагноза, вплоть до последнего времени служили многолетние ка-тамнезы. В настоящее время ряд работ, посвященных проблеме ранней детской шизофрении, в том числе и наши исследования, позволяет уже поставить вопрос о выделении дифференциально-диагностических критериев, облегчающих отграничение шизофрении от ряда других форм. При диагностировании начала ранней детской шизофрении следует помнить, что на первой стадии болезни мы далеко не часто можем обнаружить в достаточно развернутом виде тот основной синдром (аутизм, аффективная деградация, снижение влечений), который обычно неизменно встречается во всех формах и на всех возрастных ступенях при шизофрении. Естественная детская живость и непосредственность, яркость и свежесть эффективности вуалируют уже нередко имеющиеся в начале болезни элементы аутизма и начавшееся снижение активности, а в выраженных стадиях болезни позволяют часто говорить лишь об относительном аутизме и аффективном снижении. Поэтому отдельные психопатологические симптомы могут приобретать здесь в плане дифференциального диагноза сравнительно больший удельный вес. Основной предпосылкой правильного диагностирования шизофрении раннего возраста является знакомство с психофизиологическими особенностями этого возрастного периода (особенности мышления, аффективности, поведения ребенка преддо-школьного периода). Дифференциальный диагноз шизофрении проводится (помимо отграничения от упомянутых возрастных отличий) с олигофренией, эпилепсией, психопатоподобными состояниями, шизоидной психопатией, соматогениями и психогениями. Отграничение от двух последних форм имеет особенно большое значение, ибо, помимо факта частой провокации шизофренического процесса соматическими и психогенными факторами, имеют место случаи, когда психопатологические картины при сомато- и психогении несут в себе качество, позволяющее разглядеть за ними первый дебют рано начавшегося процесса. Дифференциально-диагностические критерии для отграничения шизофренического процесса от возрастных особенностей психики преддошкольника. Отграничение шизофренического расщепления личности от псевдорасщепления, обусловленного еще неполной дифференцировкой сознания «я» ребенка от «предметного» сознания, производится по следующему признаку: возрастное «расщепление» ограничено четкими рамками во времени (2—3 года), за пределами которых ребенок приобретает в полной мере сознание своего «я» в его противоположении окружающей реальности (в этом периоде ребенок говорит о себе уже не в третьем лице, а в первом — «я», «я сам»). Шизофреническое расщепление отличается от внешне с ним сходного «игрового» расщепления, обусловленного склонностью малого ребенка к «перевоплощению» в процессе игры (легкость идентификации), тем, что оно отнюдь не ограничивается одним лишь моментом игры, аффективно недостаточно насыщено и обладает выраженной тенденцией к фиксации (как в приведенном выше случае с перевоплощением Алика У. в лошадь)._ В то время как здоровый ребенок легко выходит из роли воображаемого персонажа, чтобы вернуться в реальность, маленький шизофреник живет длительно одновременно в двух лицах. Патологические фантазии шизофреника в противоположность фантазиям нормального ребенка аффективно бедны, варьируют в течение ряда лет в пределах одной и той же схемы (страна «хулигания», данная выше, страна «эльфов и мысле-лю-дей», страна «потерявольцев» — Валя С). Со своей фантастикой ребенок связан интимно и к реальности возвращается с трудом, живя значительную часть всего времени в аутистическом, фантастическом мире. Фантастика же нормального ребенка аффективно богата, сюжеты ее разнообразны и все время черпаются из растущего круга сведений (то ребенок-челюскинец, то герой, убивающий фашистов, и т. д.). Ребенок мгновенно, без труда, переключается с фантастики на окружающую его действительность. Большую часть своего времени он живет в реальности, лишь минутами уходя в мир игровых фантазий. Отграничение своеобразного шизофренического стереотипного расспрашивания даже о хорошо знакомых объектах (не дожидаясь ответа, а иногда сам же себе отвечая) от обычной в ранние годы «стадии вопросов» («это что?», «а это для чего?») проводится на основании того, что это расспрашивание не ограничено возрастными рамками и лишено той аффективной насыщенности, которая характеризует собой лежащую в основе «стадии вопросов» познавательную тенденцию ребенка. Недостаточная аффективная дифференцировка ребенка ран-т него возраста и его пониженная способность к торможению могут быть приняты за ((тупость» шизофреника. Критерием отграничения здесь является насыщенность агрессивных актов нормального ребенка аффектом в противоположность той холодности и безразличию, с которыми совершает свои агрессивные акты ребенок-шизофреник. Большой удельный вес экстрапирамидной системы в раннем возрасте обусловливает собой тот факт, что многие игровые и аффективные переживания проявляются в феноменах, напоминающих кататонические: в парамимических реакциях, в однообразных повторениях одних и тех же выражений и слов или слогов. От истинно кататонических шизофренических симптомов они отличаются тем, что приурочены к моменту игры или аффективного переживания и в противоположность шизофреническим проявлениям всегда эффективно насыщены (однообразные движения производятся с живой мимикой, модуляции голоса богатые, даже при произнесении однообразных слов, слогов, фраз). Эйдетическая проекция ребенком раннего возраста вовне его впечатлений, переживаний может привести к смешению со зрительными галлюцинациями — чрезвычайно частыми и типичными эпизодами раннего шизофренического процесса. Отличие базируется главным образом на отношении ребенка к своим образам. Нормальный ребенок охотно рассказывает об устрашающих образах и, так как они его обычно =пугают, ищет от них защиты у взрослых. Галлюцинирующий же ребенок-шизофреник обычно умалчивает о своих обманах чувств, избегает рассказывать о них и переживает их аутистически, хотя и с нередким аффектом страха. Тщательный анализ шизофренических начальных симптомов, сходных с нормальными возрастными особенностями ребенка в преддошкольном возрасте, приводит нас к гипотетическому предположению, что в ряде случаев при рано начавшемся процессе мы имеем как бы приостановку ребенка на реакциях определенной возрастной ступени с последующим изменением их качества. Так, «стадия вопросов» не изживается по мере расширения горизонта ребенка, а остается в течение длительного срока, причем теряется аффективная насыщенность вопросов, отражающих познавательную тенденцию ребенка, и он стереотипно задает вопросы, касающиеся хорошо ему знакомых объектов, даже не дожидаясь ответа. Фантастика, вначале импонирующая как обычное возрастное явление, начинает включать в себя явно патологические феномены, например: сын Беги у Вали С, «живет в Жаровом переулке в голове» и т. д. Дифференциально-диагностические критерии, служащие для отграничения катастрофически текущих форм шизофренического процесса от олигофрении. Рано начавшаяся шизофрения, равно как и всякий процесс, поражающий незрелую психику ребенка, безусловно может наряду с шизофреническим дать и ААЪ олигофренический дефект. Но и в ранних стадиях процесса, иногда дебютирующего с дефекта, дифференциальная диагностика шизофрении от олигофрении все же является достаточно четкой. Шизофренический процесс, поражая до тех пор вполне полноценную психику ребенка, обусловливает ее регресс (возвращение более инфантильных, уже пройденных этапов поведения). Например, регресс речи вплоть до стадии слогов и звуков, возвращение уже преодоленных детских привычек и т. д. При олигофрении же, чаще всего являющейся residua отзвучавшего органического заболевания мозга, благодаря компенсаторным возможностям психики ребенка обнаруживается всегда тенденция к накоплению новых сведений и к продвижению вперед. По мере движения шизофренического процесса специфический шизофренический дефект (вялость, апатия, аффективная тупость) облегчает диагностику. В ряде случаев шизофренический процесс, не приводя к слабоумию, тем не менее дает задержку развития психики ребенка по типу психического инфантилизма. От истинного инфантилизма картина психики здесь отличается отсутствием свойственных ему детской свежести и сочности аффекта. Дифференциально-диагностические критерии в отношении эпилепсии. Трудности возникают главным образом тогда, когда на ранней стадии шизофренического процесса появляются галлюцинаторный (иногда эпизодически возникающий) синдром и спонтанно возникающие расстройства настроения. За галлюцинаторный синдром ошибочно могут быть приняты своеобразные сумеречные состояния, возникающие у эпилептиков раннего возраста главным образом по ночам и сопровождающиеся расстройством сознания, психосенсорными ощущениями, страхами с последующей амнезией всего случившегося. Галлюцинаторный синдром шизофреника протекает обычно на фоне ясного или очень незначительно измененного сознания, в разное время дня и не только не дает последующей амнезии, но, наоборот, отдельные моменты пережитого приобретают значительную актуальность в его сознании. Дифференциально-диагностическим критерием иногда очень рано появляющихся при шизофрении расстройств настроения от таковых у детей-эпилептиков является отсутствие злобной напряженности и, наоборот, наличие вялости, апатии, снижение контактности. Отграничение шизофреническрго процесса от «психопато-подобных состояний» бывает обычно нелегким, ибо гиперкине- зы и состояния возбуждения, равно как и крайняя несобранность «психопатоподобных», усиливается обычно к первому кризу (2—4 года), что создает впечатление «движения» какого-то процесса. Шизофрения же, как и всякий органический процесс, падая на тот этап жизни, когда незрелая психомоторная сфера ребенка представляет ряд своеобразий, дебютирует иногда как раз этим неспецифическим статусом (гиперкинетичность, нецелеустремленность, возбуждение). Аффективная деградация шизофреника напоминает нередко анестетичность «психопатоподобных», но она более тотальна, чем у последних. Способность «психопатоподобных» к теплому аффективному резонансу и часто встречающаяся у них неврологическая микросимптоматика решают вопрос. Дифференцирование шизофренического процесса раннего возраста от шизоидной психопатии, особенно при условии патологического шизоидного развития (в силу неблагоприятной жизненной ситуации), дает углубление интраверсии и сдвиг от гиперэстетического к анэстетическому полюсу и представляет иногда чрезвычайные трудности. Решающим в последнем случае является наличие перманентно травмирующей ситуации, создающей отход от реальности и парциальное, избирательное остывание аффективности шизоидного психопата. Здесь приходится прибегать к катамнестическому прослеживанию, ибо проверочным критерием является постепенное схождение на нет указанных симптомов при условии устранения травмирующей ситуации. От шизоидной психопатии как таковой шизофрения отграничивается в первую очередь на основании той, правда, парциальной (проявляющейся в определенной узкой области), но несомненно аффективно богатой действенности, которая свойственна статусу шизоидного психопата. Процесс же хотя иногда и медленно, но неизменно приводит к снижению влечений и активности ребенка. Дифференциально-диагностические критерии для отграничения шизофрении раннего возраста от соматогений. Сомато-гении у детей раннего возраста, истощая нервную систему, могут благодаря уже упоминавшимся нами возрастным своеобразиям психомоторики вызывать кататоноподобный синдром: застывание в однообразной позе, flexibilitas сегеа и т. д. Кроме того, соматогений могут обусловить отход ребенка от коллектива. Мы видим такое поведение ребенка в постинфекционном состоянии, когда благодаря пониженному порогу возбудимости, «раздражительной слабости» он не переносит шумного, раздражающего его коллектива и отдаляется от него, что может производить впечатление нелюдимости, замкнутости. Повышенная обидчивость ребенка в астеническом состоянии может создать впечатление бредовой настроенности. Однако, даже находясь в состоянии пассивности и отходя от окружающих, ребенок в астеническом состоянии способен заинтересоваться игрушкой, дать яркую эмоциональную реакцию на внешние раздражители. Ласковый, мягкий подход быстро преодолевает его недоверие и настороженность. Решающим, наконец, является констатация истощающего или интоксицирующего фактора, появление всех феноменов в связи с ним и исчезновение всех явлений после его снятия. При хронической инфекции, каковой является туберкулезная интоксикация, особенно часто развиваются черты поведения, имеющие внешнее сходство с шизофреническим процессом. Астеническое состояние при туберкулезе характеризуется большой гиперэстетичностью, обидчивостью, напоминающими «мимозную» чувствительность шизофреника. Эти же свойства определяют отход ребенка от товарищей и замыкание его в кругу своих переживаний. Ранимость такого ребенка часто является также базой для развития параноидной настроенности. Столь частые у детей, больных туберкулезом, иллюзорные восприятия и оклики усугубляют сходство с шизофренией. Однако анализ психопатологической структуры такого ребенка позволяет вскрыть отсутствие аутизма, констатировать причину отхода от коллектива и психологически понять причину параноидной настроенности. За вялостью и пассивностью туберкулезного ребенка без труда можно увидеть его истощаемость (заставляющую ребенка щадить себя от всякого напряжения) и тем самым исключить аффективное похолодание, типичное для шизофрении. Хронические желудочно-кишечные заболевания, малярия и особенно алиментарная дистрофия в военные годы иногда, подобно туберкулезу, давали внешне сходную с шизофренией картину. Дифференциальный диагноз идет по вышеупомянутым путям. Соматогения своеобразием своей клинической картины и течения может иногда, в свою очередь, обнаружить особое шизо-френное качество (впервые сигнализирующее о процессе). Вместо обычных в таких случаях явлений «раздражительной слабости», требовательности, «капризности» налицо полное замыкание в себе, нарушение контакта, нередко бездейственность, отказ от всякого игрового материала. Тяжесть психического статуса совершенно неадекватна силе инфекции. Ничтожный по своей интенсивности грипп вызывает указанное, неделями длящееся состояние. Дифференциально-диагностические критерии для отграничения шизофрении от психогенно вызванных состояний и симптомов. Острые состояния испуга могут благодаря особенностям психомоторной сферы вызвать в преддошкольном возрасте «кататонное» состояние (бесцельное метание взад и вперед, застывание на месте), вскоре исчезающее и никогда более не повторяющееся. Это обстоятельство, равно как и непосредственная связь с травмировавшим событием, исключает в таких случаях шизофрению. Психогенное реактивное состояние в своей клинической картине и в своем течении может нести особое качество, сигнализирующее о наличии шизофренического процесса. Это прежде всего длительные состояния неподвижности и бездейственности (лежание днями в кровати, отказ от контакта, мутизм, отказ от еды, игрового материала), развивающиеся в непосредственной связи с травмирующим переживанием. Исключение составляют необычно сильные травмы военного времени, могущие дать очень интенсивное торможение, напоминающее кататоническое состояние, у детей, испуганных зверствами фашистов в оккупации. Такие дети днями, неделями и даже месяцами пребывали в состоянии глубочайшего торможения, сидели часами в неподвижной позе, не принимали участия в детских играх, не произносили ни звука. Лишь живой, страдающий, насыщенный переживанием взгляд, контрастирующий с полной моторной неподвижностью и мутизмом, решал вопрос в пользу реактивного состояния. Фиксация на комплексном и травмирующем событии годами (стремление возвращаться к нему непрерывно в своих фантазиях) считается свойством шизофреника, так как психика пред-дошкольника очень эластична, и ребенок обычно чрезвычайно быстро справляется с травмирующим его переживанием. Однако военные годы показали, что при травме большой интенсивности и резком соматическом истощении реактивные состояния могут дать большую протрагированность7 течения. Мы наблюдали случаи, где спустя годы после перенесенных детьми ужасов фашистской оккупации можно было услышать их рассказы о снах, полные травмирующих переживаний, и где изменение сознания при инфекции или наркозе вызывало сцены давно пережитых потрясений. Протрагированный — затянувшийся, затяжной {примеч. ред.). Помимо психогенного состояния в целом отдельные синдромы и симптомы, в основе которых лежит психогенная причина, могут в случае наличия процесса обнаруживать особое «шизофренное» качество. Так, например, навязчивость, возникшая по поводу какого-либо конфликта ребенка и имеющая свои корни в последнем, иногда очень быстро генерализуется, теряет связь с переживанием, автоматизируется. Все сказанное позволяет высказать гипотезу, что шизофрения раннего возраста дебютирует иногда уже своим дефектом, своего рода ригидностью психики, потерей столь свойственной ребенку этого периода эластичности, позволяющей ему обычно легко и быстро изжить травмирующее событие. Как видно из приведенных соображений, диагностика шизофрении в преддошкольном возрасте, особенно в начальной ее стадии, нелегка и требует сложных и многообразных путей для отграничения, тонкого анализа и сугубой осторожности.
Дата добавления: 2014-11-16; Просмотров: 593; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |