К. С. Лебединская

ТЕРАПИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА¹

Проблема медикаментозной терапии раннего детского аутизма (РДА) имеет свой исторический путь, связанный как с эволюцией взглядов на эту патологию, динамикой отношений к ее лечению, так и с традициями медицины, прежде всего детс­кой психиатрии в разных странах.

В отечественной психиатрии, долго рассматривавшей РДА в основном в рамках детской шизофрении, его проявления расце­нивались как симптоматика самой болезни. Поэтому предпочи­тались достаточно высокие дозы нейролептических препаратов.

Это же было характерно для американской психиатрии с 50-х гг. в связи с победным опьянением от «психофармакологи­ческой эры» — парадом открытий психотропных препаратов. Тя­желых возбужденных больных удавалось «вписать в интерьер», сделать относительно управляемыми, но, как заключил отец аутич-ного ребенка, «жить стало проще, но мы потеряли сына». Ко­нечный эффект больших доз нейролептиков в детской практике сводился к угнетению познавательных процессов, психического развития ребенка в целом.

Как известно, в 60-е гг. за рубежом, прежде всего в США, начала преобладать идея РДА как особой аномалии психическо­го развития, связанной с психотравмирующими условиями вос­питания: патологически тяжелым эмоциональным давлением ма­тери, парализующим психическую активность ребенка. Такой подход предусматривал необходимость не медикаментозного ле­чения, а психотерапии: реконструкции межличностных отноше­ний «мать — ребенок». Присоединение к этому и предшествую­щего неудачного опыта от лечения большими дозами нейролеп­тиков отбросило поиск адекватного лечебного воздействия в сторону только психолого-педагогической коррекции. Ме­дикаментозная терапия была скомпрометирована как фактор, тор­мозящий нормальный психический онтогенез. Стадия неоправ­данного терапевтического оптимизма сменилась стадией такого же неоправданного пессимизма.

Однако постепенно накапливалось все больше данных о био­логической природе РДА. В 70-х гг. эта аномалия развития была описана при таких грубых органических поражениях ЦНС, как фенилкетонурия, хромосомная патология (фрагильная Х-хромо-

¹ Печатается по изданию: Детский аутизм. Хрестоматия. СПб., 1997. стр. 124—133.

сома), таких дегенеративных заболеваниях, как болезнь Ретта и др. Это вновь развернуло поиск в сторону медикаментозной те­рапии РДА.

Предшествующее разочарование в нейролептиках сначала определило предпочтение барбитуратов, пептидов, опиатов, боль­ших доз витаминов. Однако быстрое накопление многочислен­ных вариантов транквилизаторов, антидепрессантов и психости­муляторов, не обладающих массивными побочными действиями и осложнениями нейролептиков, значительно уменьшило страх перед медикаментозной терапией.

Подход к лечению РДА различен в разных странах. Во мно­гих учреждениях США, где проводится массивная психолого-пе­дагогическая коррекция РДА, медикаментозное лечение отсут­ствует вообще. В других терапия используется в различной мере, часто — лишь при психотических осложнениях, судорожных при­падках. В Европе арсенал психотропных средств значительно шире и подход смелее. В отечественной детской психиатрии ме­дикаментозное лечение РДА проводится особенно интенсивно.

Поэтому странным образом выглядит та ситуация, что в от­личие от зарубежной практики, где при меньшем применении лекарств вопросы медикаментозной терапии РДА достаточно широко освещаются в монографиях и текущей литературе, в на­шей стране специальных достаточно обобщающих работ, посвя­щенных этой проблеме, практически не существует. Данные ре­комендации имеют целью по мере возможности восполнить этот пробел.

К сожалению, медикаментов со специфическим действием именно на синдром РДА практически не существует. Речь идет об индивидуализированных комбинациях нейролептиков, транк­вилизаторов, антидепрессантов, психостимуляторов, лекарствах общеукрепляющего действия, а в случаях необходимости дегид-ратационной и антисудорожной терапии. В детской практике широко применяются препараты, обладающие более мягким дей­ствием и меньшими побочными явлениями, различные комбина­ции микстур и лекарственных трав. Препараты, получившие те­перь рабочее наименование «антиаутистических» (лепонекс, эг-лонил, оран, флупширилен, симан, фенфлюрамин) относительно более специфичны ввиду их действия не на сам аутизм, а лишь на его предпосылки: аффективные, двигательные расстройства, состояния тревоги и страхов.

Нозологический подход к медикаментозной терапии РДА оказался несостоятельным. Во-первых,-не может быть нозологи­ческой терапии РДА, относимого к эндогенному, шизофренному

кругу, так как неясна нозологическая сущность самой шизофре­нии. Неэффективной оказалась попытка специфической терапии синдрома РДА внутри различных органических форм пораже­ния ЦНС: при фрагильной Х-хромосоме, фенилкетонурии и др. Лечение фолиевой кислотой, большими дозами витаминов груп­пы Вб, завираксом, чуть поднимая общую активность аутичного больного с фрагильной Х-хромосомой, антиаутистического эф­фекта не давало. Специфическая диета при ФКУ хотя и умень­шает проявления тяжелого органического психосиндрома, одна­ко аутистические проявления не снимает. РДА органической при­роды лечится также неспецифическим набором психотропных препаратов, независимо от нозологии.

Лечение РДА трудно ввиду сложного переплетения дизонто-генетических расстройств с нередкой симптоматикой текущего болезненного процесса. Нарушение психического развития при РДА по типу искажения (недоразвития одних систем и акселе­рации других) требует большой осторожности в применении пре­паратов, оказывающих затормаживающее действие.

Наш многолетний опыт выявил ряд общих закономерностей, специфических для длительной «подд^еР^живающей» терапии РДА. Поэтому, прежде чем представить частное действие отдельных лекарств, мы сочли целесообразным сначала остановиться на ряде общих принципов терапии РДА в домашних условиях.

Полученные данные основаны на анализе лечения 385 аутич-ных детей в возрасте от 4 до 10 лет, наблюдаемых в специаль­ной экспериментальной группе по комплексной клинико-психо-лого-педагогической коррекции РДА при НИИ коррекционной педагогики РАО,

Как известно, там, где речь идет не о психической болезни (либо ограниченной во времени, либо текущей), а об аномалии развития, на первый план в стимуляции психического онтоге­неза выходит психолого-медико-педагогическая коррекция. В слу­чае РДА ее основной задачей является установление контакта аутичного ребенка с внешним миром, формирование межлично­стных взаимоотношений, предпосылок целенаправленной соци­альной деятельности, воспитание и поддержание адекватных со­циальных установок и интересов.

Медикаментозная же терапия облегчает психолого-педаго­гическую коррекцию, способствуя снятию продуктивной болез­ненной симптоматики (тревоги, страхов, психомоторного возбуж­дения, навязчивых явлений), поднятию общего и психического тонуса. Такая лекарственная «подушка» делает аутичного ребенка более доступным психотерапии, воспитанию и обучению и

является неотъемлемой частью комплексной клинико-психоло L го-педагогической коррекционной тактики. Объединение биоло-< гической и социальной коррекции способствует их взаимному потенцированию.

С точки зрения основной цели — реконструкции психичес­кого развития, возможности адекватного воспитания и обучения — главной задачей медикаментозной терапии является стимуляция энергетического потенциала и снятие сенсо-аффективной ги­перестезии. Это осуществляется комплексом психостимуляторов, нейролептиков и транквилизаторов.

Достаточно крупной терапевтической мишенью является и комплекс «возрастных» симптомов, сопутствующих специфичес­кой симптоматике РДА, а иногда и маскирующих ее: вегетатив­ной дистонии, явлениям психомоторного возбуждения, растор-моженности влечений.

Ряд подходов к лечению РДА обусловлен важностью учета функциональной незрелости внутренних органов ребенка (пече­ни, почек и др.), других функциональных систем (гормональной, ферментативной, иммунной, определенных отделов мозга, гема-тоэнцефалического барьера).

Поэтому к медикаментам предъявляются повышенные тре­бования в отношении их безопасности, минимальности побоч­ных действий. Предпочитаются психотропные препараты, уже апробированные в практике терапии взрослых больных и в боль­ничных условиях.

В детском возрасте очень незначительна разница не только между дозами, вызывающими терапевтический и угнетающий эффект, но и дозами токсическими. Поэтому необходимы осто­рожность и терпение при наращивании доз, начало лечения — всегда с доз минимальных.

Если такие первичные для РДА расстройства, как низкий психический тонус и сенсо-аффективная гиперестения являются облигатным² объектом терапии, то подход к другой симптоматике РДА, расцениваемой нами как вторично-дизонтогеническая, ви­доизменяет наше отношение к стратегии лечения. Это в первую очередь относится к стереотипиям, особенно двигательным. Как известно, в традиционной клинической практике эти явления рас­сматриваются в кругу процессуально-болезненных, кататоничес-ких расстройств и подлежат терапевтическому снятию.

Облигатный {лат. obligatus — обязательный, непременный), термин, при­меняемый для обозначения свойства, присущего данному явлению, со­стоянию, процессу, болезни {примеч. ред.].

Вопрос о механизме стереотипии представляет, с нашей точки зрения, большой интерес. Действительно, их кататонический (или кататоподобный) характер не случаен. Достаточно вспом­нить весь моторный облик аутичного ребенка: манерность позы и походки, скованность и деревянность движений. В этом дви­гательные стереотипии правильно расцениваются клинициста­ми как патологические образования. Однако защитные механиз­мы больного организма могут работать только в патологическом регистре. Двигательные, сенсорные, речевые стереотипии в оп­ределенной мере субъективно спасительны для аутичного ре­бенка, так как, заглушая ощущения тревоги и страхов, в то же время вызывают у него положительные эмоции в условиях са­моизоляции от окружающего мира. Поэтому в психолого-педа­гогической коррекции, начиная от этапа завязывания контактов и нередко до этапа разработки профессиональных навыков, склонность к стереотипиям используется психологом и педаго­гом как фактор, облегчающий для аутичного ребенка выработку полезных социальных навыков. В этих условиях перед врачом встает задача определения степени выраженности стереотипии. Их медикаментозная ликвидация целесообразна тогда, когда они достигают уровня насильственности, тяжелой одержимости, пре­пятствуют целенаправленной деятельности и осуществлению коррекции.

То же касается и патологических фантазий, привычно рассматриваемых в детской психиатрической клинике как «бре-доподобные», в связи с чем они нередко являются объектом ак­тивной нейролептической терапии. Наш опыт показывает, что «лечить» их, особенно в начале, не следует. Через фабулу пси­хологу и педагогу облегчается вход в эмоциональный контакт с ребенком, в совместную деятельность, прежде всего — игру. В дальнейшем направленное специалистом видоизменение сюже­та такой фантазии поможет ему постепенно «развернуть» инте­ресы ребенка на окружающий его мир.

Имеется ряд и других закономерностей в терапии РДА у де­тей. Так, нередко при достижении в процессе психотерапии эмо­ционального контакта со специалистом ребенок, ранее скрывавший свою тревогу и страхи, начинает с облегчением о них рассказы­вать. Такой «прорыв» обрушивается на врача массой информации о патологической симптоматике и не всегда позволяет ему разгра­ничить ее во времени, понять, что откровенность ребенка свиде­тельствует о дезактуализации страхов. Поэтому первым порывом врача нередко является ошибочное увеличение дозировки препа­рата, в то время как речь должна идти о ее снижении.

Ряд специфических сложностей в лечении РДА связан и с недифференцированным подходом к психопатоподобным прояв­лениям. Так, одному из вариантов РДА присущи агрессивные высказывания и действия, и поэтому действительно показаны нейролептические препараты. Но нередко агрессия аутичного ребенка обусловлена психогенно, как третичное образование — реакция на обиду, ущемление, как попытка самоутверждения в ответ на чувство собственной неполноценности. Назначение ней­ролептиков здесь малоэффективно. Гораздо результативнее при­менение транквилизаторов, а еще более — психотерапии. Это относится и к склонности к аутоагрессии — самоповреждениям, в части наших наблюдений также обусловленным психогенно.

Сходный механизм возникает при изменениях поведения, обозначаемого нами как «псевдопсихопатоподобное». Уменьше­ние в процессе психотерапии и медикаментозного лечения ско­вывавших ранее ребенка тревог и страхов высвобождает его ак­тивность, возможность эмоционального, личностного реагирова­ния и сначала нередко приобретает гипертрофированные формы негативистичности, неуправляемости. Неумелое стремление к контактам проявляется в неестественных импульсивных поступ­ках, внешне похожих на агрессию. «Глушение» этих состояний нейролептиками, естественно, ошибочно. Здесь эффективна лишь психолого-педагогическая коррекция поведения.

Есть и более частные ситуации, когда ради максимального сохранения эмоциональной активности ребенка целесообразно сни­жение доз и даже снятие медикамента. Так, в период внедрения «холдинг»-психотерапии, эффективность которой зависит от пер воначального сохранения высокого уровня эмоционального напри жения, целесообразно временно прекратить седативную терапию.

Очень важным фактором, требующим постоянного учета, яв­ляется роль «почвы» или «фона», на котором развивается РДА. Прежде всего речь идет об органической недостаточности ЦНС. Эта «почва» часто вносит выраженность экстрапирамидных по­бочных действий при лечении нейролептиками, часто уже с са­мого начала лечения, при малых дозах препарата. Очевидно, здесь имеется суммация органически обусловленных побочных действий препарата с вероятной (судя по особенностям моторной сферы) экстрапирамидной недостаточностью, свойственной самому РДА.

Побочные действия транквилизаторов проявляются, как из­вестно, в виде мышечной и психической релаксации. И здесь происходит неблагоприятная суммация расслабления, вызванного как препаратом, так и свойственным самому аутизму низким общим и психическим тонусом.

Побочные действия, вызываемые при органической недо­статочности ЦНС психостимуляторами, нередко проявляются в эпилептиформных припадках.

Как указывалось выше, нозологического лечения самого син­дрома РДА практически не существует. Тем не менее специфи­ческое воздействие на органическое заболевание ЦНС, хромо­сомную патологию, врожденные нарушения обмена, породившие РДА, имеют большее или меньшее значение для улучшения об­щего и психического состояния больного. В этих случаях лече­ние психотропными препаратами комбинируется по конкретным показаниям с дегидратационной, антисудорожной общенейро-тропной терапией, применением больших доз витаминов, спе­циальной диетой при некоторых энзимопатиях³.

Фактор «почвы» касается и соматических особенностей аутич-ного ребенка. Ряд признаков позволяет предположить, что ран­нему детскому аутизму присущ свой соматический облик в пла­не как конституциональных физиологических особенностей, так и врожденной склонности к недостаточности ряда систем. Зна­чительная часть аутичных детей имеет астеническое телосложе­ние, бледность кожных покровов, пониженный тургор мышц и кожи, общую гипотрофичность. Многим свойственна склонность к аллергическим реакциям, в том числе лекарственным. Неред­ка общая задержка в физическом развитии. Слабость и извра­щенность аппетита, парадоксальные реакции на определенные медикаменты, «необъяснимые» желудочно-кишечные расстрой­ства достаточно часто позволяют заподозрить ферментативную недостаточность неясного характера и происхождения. Это требует не только повышенной осторожности в выборе психо­тропных средств, но и поисков в каждом отдельном случае адек­ватной соматотропной терапии ферментосодержащими, анти-гистаминными препаратами, а также поддерживающего обще­укрепляющего лечения. Однако нужно иметь в виду, что под дистимическими расстройствами настроения, трактуемыми как следствие соматической астении, нередко маскируется депрес­сия, развивающаяся в процессе лечения нейролепиками фено-тиазинового ряда.

Учитывая частую гипотрофию, общую задержку физическо­го развития, во избежание передозировки следует также помнить об ориентации дозы препарата не на календарный возраст, а на фактический вес тела ребенка.

³ Энзимопатия — патология ферментативной активности организма (при­меч. ред.].

Учет приведенных соматических особенностей аутичного ре­бенка нередко оправданно сужает круг применяемых медика­ментов. Неблагополучие соматоневрологической почвы увеличи­вает возможность побочных действий и осложнений психотроп­ных препаратов, суммирует их неблагоприятные действия. Поэтому одновременный набор психотропных средств не дол­жен быть большим.

Следует также помнить, что вследствие повышенной сенсо-аффективной чувствительности, в том числе проприоцептивной, аутичный ребенок нередко субъективно более чувствителен к не­приятным ощущениям, вносимым побочным действием нейролеп­тиков и антидепрессантов (сухость во рту, сомнолентность⁴ и др.}.

Адресация медикаментозной терапии к коррекции дизонто-генеза, направленность на максимальную реализацию потенци­альных интеллектуальных возможностей ребенка делает особенно актуальным выбор препаратов, в наименьшей мере обладающих тормозящим действием на познавательные процессы. Это отно­сится как к нейролептикам, так и (в меньшей мере) к транкви­лизаторам вследствие их релаксирующего действия.

Но нередко бывает, что препарат, дающий достаточно выра­женные побочные действия, в то же время оказывается наибо­лее эффективным.

В этих случаях особенно важна подборка минимальных эф­фективных доз препарата и увеличение дозы корректора.

Все сказанное выше делает особенно актуальными задачу инди­видуализации терапии при РДА, неприемлемость стандартных схем и методик лечения. В связи с этим нужно отметить, что применяе­мая нами система психолого-педагогической коррекции, опираю­щаяся на выделение четырех клинико-психологических вариантов (типов) РДА, позволяет больше «типологизировать» психолого-педа­гогический подход, чем медикаментозную терапию, которая долж­на учитывать именно индивидуальные параметры неврологическо­го и соматического статуса ребенка.

Лабильность не только психосоматического статуса аутично­го ребенка, но и необходимость частых коррективов в лечении предъявляет повышенные требования к динамике наблюдений аутичного ребенка, поэтому обязательны достаточно частые осмотры.

Есть специфика в технологии применения лекарственных препаратов у детей с РДА.

Негативизм к приему лекарств определяет предпочтение препаратов с пролонгированным действием, лекарств в виде

Сомнолентность — патологическая сонливость [примеч. ред.). Ь-М05 А8\

капель, сиропов, таблеток, размельченных в сахаре. Большую роль играет распределение препаратов в течение суток. При отсут­ствии противопоказаний прием нейролептических препаратов, снижающих концентрацию внимания, целесообразно максимально отдалить от времени психолого-педагогических занятий.

Большинство клиницистов придерживаются мнения о кур­совом лечении, необходимости перерывов, периодов «отдыха» от медикаментозных нагрузок. Однако подход к РДА не как к болезни, а как к дизонтогении и тут направляет терапевтичес­кую мысль в сторону необходимости сохранения даже мини­мально достигнутого продвижения в психическом развитии. Ухудшение работоспособности при снятии стимуляторов дает «откатку» интеллектуальной активности. Возобновление даже небольшой тревожности при перерыве в лечении транквили­заторами актуализирует и вновь закрепляет уже ушедшие было страхи. Возвращение агрессии при снятии нейролептических препаратов способствует новой фиксации привычных ранее форм неправильного поведения. Возникает феномен всплыва-ния прежних патологических явлений. Поэтому мы предпочи­таем частичный «отдых»: периодическое снижение дозы препаратов, чередование психотропных и общеукрепляющих средств.

И наконец, нам хотелось бы обратить внимание на не­целесообразность терапии в больничных условиях. Иногда по­мещение в психиатрический стационар, пугающую обстановку с большим количеством новых взрослых и детей, отрыв от близ­ких для аутичного ребенка, одержимого страхом перемен, чре­ваты возникновением психических расстройств, регрессом при­обретенных навыков. В то же время лечение самого синдрома РДА в настоящее время не включает ни инсулиновой, ни элект­росудорожной терапии, ни капельных внутривенных вливаний, требующих стационарных условий. Поэтому, по нашему мнению, госпитализация аутичного ребенка показана лишь в двух случа­ях: 1) возникновение острого психоза; 2) поиск подбора лекарств при неэффективности всех препаратов, использованных ранее. Во всех остальных случаях медикаментозная терапия должна осу­ществляться в домашних условиях, в привычной обстановке се­мьи, детского сада, школы.

Дата добавления: 2014-11-16