Е. С. Иванов

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА¹

Психопатологический феномен под названием «аутизм» введен Е. Блейлером как «оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений» (1920). Не­сколько позже В. П. Осипов аутизм рассматривал как «разобщен­ность больных с внешним миром» (1931). В.А.Гиляровский го­ворил об аутизме как «своеобразном нарушении сознания само­го Я и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему» (1938), при этом В. А. Гиляровский подчеркивал, что такие больные замкнуты и отчуждены от всего остального.

Изначально аутизм рассматривался в рамках шизофрении или шизофреническою мышления. Хотя сам Л. Блейлер считал, что состояния, похожие на аутизм, могут наблюдаться и при других состояниях не шизофренического круга. Н. И. Озерецкий уже на­ходит нечто общее между аутизмом и фантазиями (перемешива­ние в мышлении настоящего, прошедшего и будущего) и диффе­ренцирует эти два понятия по качеству отрыва от реального.

Состояния психики, по некоторым своим проявлениям сход­ные с аутизмом, можно наблюдать не только у больных шизо­френией, но и при ряде других психических заболеваний и по­граничных состояний: олигофрении, задержках психического развития, депрессиях, психопатиях, шизоидной акцентуации лич­ности, неврозах, соматопсихических и психосоматических рас­стройствах и многих других. В психологии понятиями «аутизм», «аутическое мышление» нередко пользуются и для характери­стики нормальной психики.

Аутизм как синдром, первоначально специфический для шизофрении, перестал быть таковым, он утратил свою клини­ческую очерченность и требует в каждом конкретном случае строгой клинической дифференциации.

Положение с диагностикой аутизма еще более осложнилось после 1943 г., когда L. Каппег из всего многообразия аутических проявлений у детей выделил особый по своим клиническим при­знакам синдром и дал ему название «синдром раннего детского аутизма» (РДА). С этого времени возникла проблема РДА. В об­ширной литературе, посвященной этой проблеме, велись и ве­дутся бесконечные споры по вопросам этиологии, патогенеза,

Печатается по изданию: Детский аутизм. Хрестоматия. СПб., 1997, стр. 46-—54.

4Q3

клиники, прогноза, лечения и права РДА на клиническую само­стоятельность в ряду бесконечного числа других аутических рас­стройств.

Таким образом, в настоящее время существует много труд­ных и спорных вопросов диагностики аутических состояний, и во многом решение этих вопросов зависит от позиции, которую занимает диагност по отношению к РДА.

Исходная позиция в понимании РДА отличается громадным разбросом мнений. Если попытаться сгруппировать мнение раз­личных исследователей проблемы РДА- то оно может быть пред­ставлено в следующих позициях.

Первая позиция отражает мнение L. Каппег: РДА — особая и самостоятельная форма аутизма, характеризующаяся специ­фической клинической картиной. Дети, страдающие этой фор­мой аутизма, требуют особых форм психотерапевтической рабо­ты и специального биологического лечения. Это своеобразное нарушение развития имеет и своеобразный прогноз. По всем этим критериям РДА отличается от шизофрении и других видов аутизма, которые являются только лишь одним из проявлений в клинической картине каких-то других заболеваний.

Полными или частичными сторонниками этих взглядов явля­ются ряд исследователей. Е. Schopler, придерживаясь взглядов Л. Каннера на самостоятельность РДА, считал, что у детей с РДА имеется наследственно обусловленное недоразвитие ощущений, которое играет роль неблагоприятной почвы, так как не оказыва­ет достаточного стимулирующего действия на ретикулярную фор­мацию и оказывается роковым при эмоционально холодной ма­тери или очень интеллектуальном отце. Еще раньше Н. A. Sperger, подробно анализируя клинику РДА, рассматривал это состояние как наследственную психопатию и категорически отвергал ка­кую-либо связь РДА (или психопатии) с шизофренией. Chen и др., подтверждая клиническую самостоятельность РДА, рассмат­ривали его как заболевание, обусловленное передаваемой по наследству недостаточностью обмена биогенных аминов. Концеп­ция наследственного происхождения РДА достаточно противоре­чива, подробно она обсуждается в монографии В. Эфроимсона. В монографиях К. С. Лебединской, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг, Р. К. Ульяновой, Т. И. Морозовой (1989) и В. В. Ле­бединского, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг (1990) РДА рассматривается как самостоятельная форма (в нозологичес­ком отношении) патологии психического развития детей.

Вторая позиция наиболее четко сформулирована С. С. Мну-хиным и его сотрудниками Д. Н. Исаевым и В. Е. Каганом. Рас-

сматривая резидуальные детские энцефалопатии, С. С. Мнухин выделяет один из «спорных» вопросов резидуальных наруше­ний детской психики, сходных с детской шизофренией,— «детс­кий аутизм», отграничивает его от шизофрении и считает нео­боснованным психогенное его происхождение. В. Е. Каган вслед за С. С. Мнухиным формулирует положение о том, что синдром детского аутизма резидуально-органического происхождения яв­ляется сборным и может проявляться в форме раннего инфан­тильного аутизма, аутической психопатии и др., т. е. это сбор­ная группа дизонтогенеза психики у детей. Аналогичного мне­ния придерживается и В. В. Ковалев. Он в своей работе о взаимоотношении между РДА и аутической психопатией утвер­ждает, что это абсолютно идентичные состояния, возникающие после энцефалита у детей. Клиническое своеобразие РДА автор объясняет наследственным предрасположением и особой реакр цией на болезнь ребенка.

Третья позиция — ее сторонники сомневаются или отрица­ют значение органического поражения головного мозга в происхождении РДА. Примером,могут служить исследования G. Gaffney и др., они не обнаружили специфических изменений в головном мозге у детей с РДА при нейроморфологических ис­следованиях (тормография и метод магнитною резонанса). На­рушения глубоких структур мозга (гиппокампа, мозжечка, умень­шение правого вентикулярного ядра, расширение передних и боковых отделов желудочковой системы мозга), как показали кон­трольные исследования авторов, могут быть не только у детей с РДА, но и у детей с другими психическими заболеваниями. Т. Ward, В. Hoddint в работе, посвященной изучению детской ши­зофрении и РДА, на основании клинического, психометрическо­го и электроэнцефалографического изучения больных категори­чески исключает возмбжность органической и соматической при­роды этих заболеваний. Одновременно авторы предостерегают от возможных диагностических ошибок и смешений РДА с дет­ской шизофренией и олигофренией.

Четвертая позиция — рассмотрение РДА в рамках детской шизофрении. Подобный подход к пониманию РДА наиболее рас­пространен, хотя, по нашему мнению, он не способствует рас­крытию содержания ни РДА, ни шизофрении. Большинство ав­торов избегают категорических утверждений такой позиции. Так, G. L. Oavies заявляет, что РДА чаще встречается при детской ши­зофрении, но одновременно автор говорит и о том, что диффе­ренциальная диагностика чрезвычайно сложна, так как могут быть и другие психопатологические синдромы. Более категорична

Дата добавления: 2014-11-16