А. Гезелл

J9S

Starkova с соавторами, утверждающими, что РДА по своим кли­ническим проявлениям не что иное, как шизофрения, что при этом заболевании у детей поражаются не только эмоции, но и все стороны психической деятельности. Авторы считают, что ле­чение таких больных (в том числе и психотерапия) «может же­лать только лучшего», а вмешательство врача-психиатра огра­ничивается диагностикой.

Пятая позиция может быть сведена к положению о том, что РДА является только лишь одним из синдромов детского аутиз­ма (ДА) в ряду множества других синдромов аутизма, поэтому ДА по своему происхождению полиэтиологичен, синдромов ДА существует множество. Эти синдромы рассматриваются с пози­ций нозологическою мышления Э. Крепелина и с позиций экзо­генных типов реакции К. Бонгоффера. Анализируется повреж­дающая и провоцирующая роль инфекций (микробных, вирусных, простейших микроорганизмов). Обсуждается роль «минимальной мозговой дисфункции» как необходимого звена в ряду множе­ства причин ДА и как необходимого условия в сочетании с ши­зофренической или психопатической наследственностью, при этом не исключаются и этиопатогенетические аспекты, которые были названы в предыдущих четырех позициях. Рассматривает­ся и такой фактор в происхождении ДА, как задержка в форми­ровании у ребенка латерализации рук. Так, L. Tsai считает, что если у ребенка к пяти годам не произошло формирование пра­во- или леворукости, то это может быть признаком начинающе­гося ДА. Рассматривается ДА и в ряду многочисленных пове­денческих реакций. F. Menolascino (19), наблюдая аутические проявления у детей, страдающих 8 различными заболеваниями: детской шизофренией, инфантилизмом, различными энцефало-патиями и др., пришел к выводу, что ДА может быть не только при отдельных нозологических формах, но может быть и в гра­ницах симптоматических поведенческих реакций.

Таким образом, почти через пятьдесят лет после выделения РДА все определяющие вопросы учения об этом виде патоло­гии: определение, этиология, патогенез, паторфология — остаются противоречивыми, неопределенными и не способствуют, а зат­рудняют диагностический процесс.

Не избежали этих сложностей и все аспекты клиники РДА. Спорным остается вопрос начала и течения РДА. По одним дан­ным, РДА начинается или, вернее, закладывается в пренаталь-ном периоде; по другим данным, начинается где-то сразу после рождения или в конце первого и на втором году жизни, может

быть, и позже. По-разному трактуется психопатологическая структура симптомов РДА. Нет единства в нозологической трак­товке РДА (здесь невероятный разброс мнений), отчасти об этом уже говорилось. Спорной является проблема вторичных и пер­вичных нарушений при РДА, а также проблема процессуально-сти и непроцессуальности. Разумеется, все это не облегчает по­становку диагноза РДА.

Наблюдения 9 детей с РДА в период с 1980 по 1991 г. дают нам основание полагать, что наиболее реальной является пози­ция тех авторов, которые считают, что в основе РДА лежит диз-онтогенез. Но это дизонтогенез, как нам кажется, не укладыва­ющийся в известные уже формы. Недаром В. Е. Каган пишет, что это ретардация и асинхрония одновременно.

Видимо, можно предполагать, что из всех известных форм дизонтогенеза РДА представляет особую форму, при которой пси­хика ребенка с РДА является одновременно причудливым сосу­ществованием островков психического функционирования раз­личных уровней, не сбалансированных и не находящихся по от­ношению друг к другу в иерархической зависимости. Каждый из таких островков функционирует автономно.

Примером может служить краткая выписка из истории бо­лезни Сережи И. 6 лет и 4 месяцев. Родители с высшим образо­ванием, мать — филолог, добрая, ранимая, тревожная, очень за­ботится о сыне. Отец — антрополог, интравертированный, тревож­ный, хорошо и заботливо относится к жене и сыну. Матери и отцу было по тридцать лет к рождению ребенка. Все заботы по уходу и воспитанию ребенка делят супруги друг с другом, им помогает бабушка (мать жены), добрая, общительная, властная. Брат матери был странным, не терпел общества, был «очень ум-чым», но школу не закончил, работал помощником егеря в лесу.

Беременность у матери протекала с тяжелым токсикозом, в 1-й половине беременности она дважды лежала в больнице. Роды в срок, после рождения был вялым, почти не брал грудь, был на грудном и искусственном вскармливании. По мнению бабушки, ребенок был необычайно спокойным, не плакал, не капризничал, не тянулся на руки, с безразличием относился ко всем, кто брал его на руки. На восьмом месяце бабушка обратила внимание на то, что ребенок по ночам мало спит, лежит с открытыми глазами. Днем в игрушки не играл, но ночью иногда раскачивал висящие над ним игрушки. Некоторое время у родителей были опасения по поводу сохранности зрения и слуха ребенка: у него не было гуления, лепета. По словам бабушки, никого не замечал.

Избирательного отношения к пище не было, ел все, лучше ел, если кормила бабушка. Если ребенок ночью не спал, то бабушка пела тихим голосом колыбельную или рассказывала сказки, лежал спо­койно, потом засыпал. Если это делали родители — ворочался, натягивал на себя одеяло. К концу 10-го месяца неожиданно стал произносить слова, а потом и фразы попугайного характера, не­адекватные ситуации. По словам бабушки, ребенок никогда не улыбался, не плакал, только иногда вдруг закричит, покраснеет, «а лицо прежнее». Если пытались поставить в кроватке — кричал, вырывался, старался лечь. В конце 10-го месяца сам стал вста­вать в кроватке. На втором году жизни по ночам стал напевать колыбельные песни и рассказывать сказки, хотя речевого обще­ния ни с кем не было. В 2 года стал раскачиваться. Быстро осво­ил навыки самообслуживания. С 3-го года жизни речь стала при­обретать способ общения. Не употребляет никаких местоимений. С детьми не играет, при чужих людях прячется. Игровая деятель­ность стереотипная, но стали проявляться странные сюжеты, не любит юлу, стал использовать ее для наказания игрушечных жи­вотных, кубиков, колец от пирамидки и др. Стал смотреть, как отец рисует домик, мог долго стоять, пока будет нарисован один до­мик, второй, третий и т. д., но стоит только отцу нарисовать окно в домике, ребенок убегает. Очень быстро сам научился рисовать домики без дверей, окон. Заметно стал предпочитать общение с отцом, рисует, слушает рассказы отца (даже служебного содер­жания) и потом их повторяет. Появился дифференцированный подход в отношениях с бабушкой и матерью. Спонтанно вдруг начинает читать стихи в ритме гекзаметра и раскачивается, сам сочиняет стихи, хорошо запоминает стихи, музыку. Часто рассмат­ривает иллюстрации. Знает буквы, но в связи с уклоняющимся поведением не удалось выяснить, умеет ли читать, иногда спон­танно прочитывает надписи по рисункам. На фоне отсутствую­щего общения иногда отзывается на ласковые слова, но только не мамы. Бывает так, что во время рисования с отцом позволяет себя обнять и прижимается к отцу.

Пр* двукратных попытках осмотреть ребенка не удалось. Прячется за отца. Речевого общения нет. Правильного сложе­ния. Одет красиво, и, видимо, это ему нравится — старается не запачкать одежду. Мимика однообразна и, видимо, не отражает психических- переживаний. С явным облегчением попрощался и даже подал руку, но ответного рукопожатия не было. По дан­ным поликлинической карты, физическое развитие нормально, очаговых неврологических нарушений нет. Запись логопеда «на приеме речевой контакт отсутствует (3 года)».

Ушные раковины отстоят от черепа, правая ниже левой, брови почти сросшиеся, неправильный прикус. Сейчас с ребен­ком занимается бабушка, в прошлом учительница начальных классов. По ее мнению, он делает большие успехи в учебе, но увидеть их может только сама бабушка. С середины 5-го года жизни бабушка стала играть роль как бы опоры для ребенка в

сфере быта.

Сейчас ребенку 14 лет, учится играть на органе, но, как это видно, у ребенка сложная наследственность и вредности в пре-натальном периоде. С рождения резко сниженный физический и психический (главным образом эмоциональный) тонус. Это ре­бенок, стоящий вне общения. У него своеобразное физическое и психическое развитие. Оно не только раннее, но и асинхрон­ное во времени появления отдельных физических и психичес­ких функций, а сами функции отличаются своеобразием, неско-ординированностью и искаженностью проявлений. При, каза­лось бы, полном отсутствии эмоциональной жизни, полной эмоциональной отгороженности (аффективной блокаде, по Кан-^неРУ) У него бывают всплески тёплых эмоций. У него своеоб­разная речь, такая речь не описана ни в одном руководстве по логопедии — нет местоимений, попутайность, речевые штампы, императивность в произнесении отдельных слов, раннее и нео­бычное формирование речи, отставленные во времени эхолали-ческие речевые реакции, вначале механическое, бессмысленное рифмование, позже сочинительство стихов, положительное стремление к ритмической музыке. У ребенка высокий эстети­ческий и интеллектуальный уровень. Поступательное развитие и приобретение новых знаний, навыков и вместе с тем полная беспомощность в сфере быта и общения, которая компенсиру­йся присутствием взрослого человека — бабушки. Ребенок про­изводит впечатление робота, в который забыли вставить блок координации психических функций.

При диагностике синдромов ДА необходимо отграничивать его от других синдромов ДА, которые входят в структуру от­дельных нозологических форм, ДА является при этом лишь од­ним, частным проявлением в клинической картине болезни. Осо­бенно трудным в дифференциальной диагностике РДА являют­ся такие виды психической патологии, как детская шизофрения, олигофрения, задержка психического развития.

По нашим данным, в клинике синдрома РДА могут быть вы­делены ядерные симптомы, которые почти всегда обнаружива­ются, но они должны быть рассматриваемы в ключе возрастной

эволюции. К таким симптомам относятся: 1. Первые признаки сразу после рождения. 2. Отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения. 3. Стремление к со­хранению стабильности окружающей среды. 4. Своеобразные страхи (отсутствие страха темноты, которое можно понимать как извращение безусловного оборонительного рефлекса). 5. Свое­образие моторики. 6. Симптомы нарушения этапности и ие­рархии психического и физического развития. 7. Своеобразие речи и ее формирования. Частое отсутствие лепета, гуления, трудности выделения смысловой стороны речи (языковое коди­рование), трудности экспрессивной речи, жестовой речи, в ми­мике и пантомимике. 8. Своеобразное сочетание низших и выс­ших эмоций. 9. Интеллектуальная неравномерность. 10. Стерео­типия в поведении, моторике, речи, игре. 11. Нарушение формулы сна. 12. Недостаточность или отсутствие реакции на дистант­ные раздражители. 13. Нарушение дифференцировки одушев­ленных и неодушевленных предметов. 14. Способность к отно­сительной компенсации в сфере быта при наличии посторонне­го помощника. 15. Возможность регресса психических функций при отсутствии правильного психотерапевтического подхода или позднего начала лечения.

Проблема РДА настолько сложна, что требует дальнейших исследований.

АУТИСТИЧЕСКОЕ, ПСИХОТИЧЕСКОЕ И ДРУГИЕ ФОРМЫ НАРУШЕННОГО ПОВЕДЕНИЯ¹

С самого раннего возраста нормальный ребенок со­циально взаимодействует с другими людьми. Уже в 12 недель он оживляется и улыбается в ответ на движение и голос чело­века. Ничто не может так тронуть сердце мизантропа, как 16-недельный младенец, вокруг глаз которого появляются морщин­ки, а губы спонтанно растягиваются в улыбке, когда он начина­ет социальную игру. Улыбка 20-недельного ребенка своему отражению в зеркале всегда вызывает смех у наблюдающих его студентов. Ребенок в таком нежном возрасте настолько погло­щен общением с людьми, что оказывается трудным обратить его внимание на тестовые задания в процессе оценки его развития. Эта фаза продолжается достаточно длительное время; по мере созревания социальная перцепция ребенка становится более из­бирательной и комплексной.

Когда процессы подачи и получения социальных сигналов во взаимодействии не развиты или потеряны, то складывается впе­чатление, что поведение ребенка управляется какими-то его внут­ренними побуждениями. Оно возникает безотносительно к ок­ружающим стимулам и сопровождается повторяющимися вычур­ными движениями; это могут быть агрессивные деструктивные или самодеструктивные действия.

Нигде не существует такой путаницы, как в группе детей с диагнозами детские психозы, которые также обозначают как аутизм, детская шизофрения, атипичное развитие личности, а также относятся к разнородной группе расстройств, обусловлен­ных другими причинами, часто рассматриваемых как психо­генные психические расстройства и предполагающих соответ­ствующее лечение.

Дата добавления: 2014-11-16