КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Аментивно-делириозный симптомокомплекс
ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС Кроме указанных симптомокомплексов в дошкольном возрасте наблюдается иногда гебефренический симптомокомп-лекс, характеризуемый постепенно развивающейся разорванностью мышления и поведения, налетом манерности, дурашливости, импульсивности и немотивированностью реакций. Болезнь начинается обычно исподволь, течет месяцами и годами, диагностируется как психопатия. Аментивно-делириозный симптомокомплекс в этом возрасте наблюдается очень редко. Галлюцинации, обычные при этом симптомокомплексе, большей частью носят характер зрительных образов, напоминающих обманы чувств при инфекционных делириях. Преобладание зрительных галлюцинаций, видимо, стоит в связи с эйдетической способностью детей этого возраста. Как правило, аментивно-делириозный симптомокомплекс сопровождается сильным аффектом страха. Иногда имеют место и параноидные высказывания. В школьном возрасте часть симптомокомплексов стоит ближе к симптомокомплексам дошкольного периода, подавляющее же большинство имеет сходство с шизофренией подросткового возраста. Встречается, правда, очень редко, затянувшийся и не перешедший в другой вариант симптомокомплекс бредоподоб-ных фантазий. Депрессивный фон статуса мы встречали очень часто, но он не был окрашен симптомокомплексом навязчивости. Ипохондрические высказывания имеют место и здесь, но источником их являются в первую очередь, видимо, неприятные, извращенные ощущения, идущие от собственного тела. Особенно часто бывают жалобы на изменение своих глаз: «глаза мутные стали, не видят ничего», «глаза ломят и болят». Неоднократно встречаются ипохондрические жалобы, связанные с тахикардией и легочной одышкой. Параноидные высказывания вопреки точке зрения Гомбургера, считающего параноидные концепции несвойственными детскому возрасту, мы встречали довольно часто, но в сравнительно мягкой форме: «меня ругают, надо мной смеются, не хотят со мной водиться, в школе меня будут ругать» и т. д. Нередко возникает бред отношения в следующей форме: «родители ко мне плохо относятся, значит, я не их сын или дочь» и т. д. Гораздо менее, чем в дошкольном возрасте, заметно преобладание зрительных галлюцинаций, зато часты голоса, окрики, шёпот. Гебефренический симптомокомплекс имеет в школьном возрасте уже гораздо более богатую симптоматику: более выраженная разорванность ассоциативных связей, большая склонность к манерности, театральности, гримасничанью. Анэтический симптомокомплекс имеет место также в школьном возрасте. Острое начало болезни, проявляющееся аментивно-делири-озным симптомокомплексом, значительно учащается в сравнении с дошкольным возрастом и гораздо более ярко выражено, чем в последнем. Иллюстрируем этот симптомокомплекс примером. Люся Г. 9 лет. Родители обратились к врачу по поводу того, что за последний месяц у ребенка появилось психотическое состояние, выражающееся в периодически возникающей спутанности с бредом и галлюцинациями. В промежутках между состояниями острого возбуждения сознание также частично расстроено. Врач при попытке вступить с ребенком в беседу получает единичные правильные ответы наряду с нарушением ориентировки в окружающем: среди беседы внезапно на лице ребенка появляется мимика ужаса и злобы, девочка срывается с места и с криком: «Тетя — волки, ты волк!», «Волки в лесу! Бей их!» — бросается на врача, пытаясь бить его руками и ногами. Беспощадно бьет удерживающих ее лиц. Все время продолжает галлюцинировать и обороняться. Абсолютно недоступна воздействию раздражителей извне. Сознание резко нарушено. Аментивно-делириозный симптомокомплекс в ряде случаев постепенно затухает, уступая место ремиссии, в части же случаев мало-помалу стихает, переходя в какой-либо другой симптомокомплекс: параноидный, кататонический, гебефренический, депрессивный и т. д. В подростковом возрасте наблюдаются значительные эндокринные сдвиги; кроме того, в этом периоде вновь выступает диссоциация между корковой и подкорковой системой и становится возможным усиленное выявление механизмов последней. Поэтому гебефренические механизмы здесь значительно богаче и встречаются чаще. С другой стороны, благодаря пробуждению в этом возрасте новых влечений и побуждений, особенно сексуального порядка, жизнь подростка часто изобилует конфликтами со средой. Отсюда понятно, что антисоциальные проявления в этом возрасте очень часты, но они же и гораздо более преходящи, чем стойкий анэтический симптомокомплекс, имеющий корни в аффективной тупости ребенка-шизофреника более младшего возраста. Эндокринный сдвиг, начавшийся в препубертатном и нашедший полное свое выражение в пубертатном периоде, видимо, является причиной того, что 50% случаев шизофрении, падающих на этот возраст, имеют острое начало в виде аментивно-делириозного симптомокомплекса. Эти состояния могут быть чрезвычайно сходными с инфекционными делириями, и только отсутствие температуры и инфекции, с одной стороны, и неблагополучный исход — с другой, позволяют поставить верный диагноз. На всех прочих симптомокомплексах, составляющих остальные 50% (гебефреническом, кататоническом, депрессивном, анэ-тическом), лежит печать своеобразных высказываний, связанных с усиливающейся в этом возрасте сексуальностью ребенка. Девочка-подросток с параноидными концепциями утверждает, что ее «испортил скорняк», «наложил на ее тело черную и червонную печать»; другая девочка с гебефреническим симптомо-комплексом конфабулирует на тему о том, что «из-за нее застрелился офицер» и т. д. Приводим в этом смысле исключительно демонстративный случай. Тоня К., 15 лет, из сильно отягощенной психопатиями и шизофренией семьи. Заболела остро со следующими явлениями. Ночью, неожиданно помочившись под себя, возбудилась, стала утверждать, что у нее менструация, что у нее родился ребенок и набухли груди для его кормления, прижимала к себе подушку, утверждала, что это ребенок, прикладывала ее к своей груди, пыталась сдаивать молоко из сосков. Одновременно рассказывала, что ее муж — мальчик из ее школы. В школьном и подростковом возрасте приходится иногда наблюдать шизофрении, протекающие в виде приступов (циркулярные формы шизофрении), причем приступы, окрашенные в тона возбуждения, чередуются с протекающими на депрессивном фоне. Дифференциальная диагностика с маниакально-депрессивным психозом в таких случаях проводится на основании отсутствия как в той, так и в другой фазе эмоциональной насыщенности. Меньше всего приходится при дифференциальном диагнозе основываться на кататонических явлениях, ибо таковые нередко имеют место в детском возрасте при циркулярном психозе. Проследив в динамическом разрезе симптомокомплексы шизофрении, возникающие в разных возрастных периодах жиз- ни ребенка, мы видим, что чем дальше мы отходим от раннего детства, тем детская шизофрения становится все ближе по симптоматике к картине шизофрении взрослых. Что касается симптоматики той и другой, то можно считать доказанным, что нет симптома шизофрении взрослых, который, хотя бы в виде рудимента, не встречался у ребенка. Так, в возрасте четырех лет мы видели настоящее «расщепление» психики. Ниночка Т., 4 '/2лет, говорит: «Я буду сейчас кушать, а вот Ниночка будет кормить Нисика», «Я лягу спать и уложу с собой маленького Нисика», «У Ниночки съеден весь суп, а Нисик еще не кушала» и т. д. За столом Ниночка усиленно кормит свои ручки, в кроватке укладывает их спать. Ее носик и ручки требуют себе чистенького фартучка. Расщепление яркой нитью проходит, как мы видели, через историю болезни Вали С, 8 лет, и особенно четко выразилось в высказываниях подростка Люды М., 17 лет. «Две Людмилы во мне. И обе делают и хотят разное». Первичное расстройство мышления мы встречали с четырехлетнего возраста: «Попробуй перчаточки, они холодные, но попробуй не ручкой, а ложечкой», «Нисик думает головкой, папочка— ножкой», «Ты, тетя, как елка, как снежная баба, и на тебе много лесничек» (Федя, 4 лет, Нисик, 5 лет). «Вот едет мужик, и вот лошадка, у нее копыто, а вдруг лошадка "пыпа" (?)» и т. д. (Олег, 6 лет). В более позднем возрасте первичное расстройство мышления является постоянным спутником клинического статуса. Галлюцинации встречались с самых первых лет жизни. Вначале преимущественно зрительные, позднее слуховые и даже общего чувства и обонятельные. Валя С. испытывает чувство жара в затылке. «Там жарко, в затылке, это Жаров переулок, там мыс-ленок, сын Мысле-Веги живет» (фантастически-бредовая интерпретация). Бредовые идеи, единичные в возрасте 4—6 лет, позднее составляют далеко не редкое явление. Даже симптом Деперсонализации, казалось предполагающий значительную зрелость психического аппарата, имеет место с 8—9-летнего возраста. Нарушение схемы тела: «рост конечностей», главным образом рук, имеет место с семилетнего возраста как четко оформленный симптом. Следует только помнить, что все явления у ребенка-шизо-Френика мягче, тоньше, труднее вскрываются и для своего обнаружения требуют нередко не только опроса и очень точного наблюдения, но и специальной игровой методики (рис: 3). При изучении личности ребенка-шизофреника следует помнить о той реакции, которую многие дети дают на свою болезнь, на изменение своей личности: «стал совсем другой», «точно подменили; вкус к жизни потерял». Валя С, ощущая нарастающую пассивность в себе и отсутствие целеустремленности в своих реакциях, называет себя «потерявольцем» и говорит, что потерявольцы теряют вид человека и превращаются в обезьяну. Что касается физического и неврологического статуса детей-шизофреников, то здесь, как и у взрослых шизофреников, не встречается ничего особенно специфического для данной болезни. Преобладают астенический и диспластический типы строения тела. Очень часты явления туберкулезной интоксикации в средней и тяжелой степени. Некоторые дети, особенно школьного и подросткового возраста, обнаруживают признаки очень быстрого роста и преждевременного полового развития. В то же время у части детей были налицо все признаки физического инфантилизма. Очень часто наблюдается симптом Хвостека как показатель спазмофильного диатеза. Со стороны вегетативной нервной системы отмечаются: цианоз конечностей, яркий дермографизм, усиленная саливация и потливость. Течение и исход. Препсихотическая личность детей-шизофреников чаще всего может быть включена в рамки шизоидного круга. Обычно мы встречаем среди них детей замкнутых с аффективностью, колеблющейся в пределах анэстетичности и гиперэстетичности; очень часты «странности» и «трудности» поведения. Рис. 3 Шизофрения (мягко текущая форма). Тоня Г., 2 года 11 месяцев (психонервная клиника ГНИОММ). Нередко в шизоидную личность вкраплены черты эпилепто-идного круга (особенно у детей с анэтическим симптомокомп-лексом и с симптомокомплексом бредоподобных фантазий). Характерно то обстоятельство, что детей с колебаниями настроения между полюсами повышенного и пониженного мы не встречаем почти совсем. При суждении о личности шизофреника до процесса всегда надо остерегаться принять за черты характера то, что является уже процессуальным симптомом. Анамнез детей-шизофреников дает в ряде случаев указание на наличие отсталости развития в двигательном и интеллектуальном отношении, констатируемой в самом раннем детстве (пропфшизофрения2 в смысле Крепелина). Первые предвестники и ранние симптомы шизофрении могут быть очень слабо намечены и вуалироваться живой эмоциональностью малого ребенка. Иногда это эпизодические галлюцинации зрительного порядка, возникающие чаще всего среди ночи или в сумерках; иногда это внезапно появляющееся и едва уловимое расстройство мышления, или неожиданно возникшая аутистическая фантазия; очень часто навязчивость, неадекватность поведения настроению, депрессия без глубокой аффективной насыщенности. Так называемые «трудности» детского поведения являются очень часто первым симптомом процесса. Ранние симптомы могут быть долгое время эпизодами. Лишь постепенно обрисовывается сдвиг во всей личности в целом в сторону большего аутизма и эмоциональной уплощенности. Но при оценке сдвигов не следует упускать из виду те естественные характерологические перемены, которые обусловливаются возрастными кризами. Особенного внимания заслуживают жалобы детей на общее недомогание, вялость, головные боли, неохоту к труду. Ребенок становится апатичным, пассивным, перестает принимать участие в детских играх, жалуется на усталость или же становится упрямым, раздражительным, допускает массу выходок, могущих на первый взгляд импонировать, как детская шалость, но совершенно лишенных естественной детской живости и свежести. Течение шизофрении необычайно вариабельно. Симптомо-комплексы редко проходят через все заболевание в неизменном перманентном виде. Чаще всего мы имеем смену, иногда даже неоднократную, отдельных симптомокомплексов в течение всего Пропфшизофрения — возникновение шизофрении у лиц, страдающих олегофренией (примеч. ред.) жизненного пути ребенка или сосуществование разных симпто-мокомплексов в едином статусе. Наибольшим постоянством по нашим наблюдениям обладали анэтический симптомокомплекс и в ранние детские годы ка-татонический на фоне катастрофически текущего процесса. Гебефренический, мягко текущий кататонический, параноидный часто замещали, покрывали один другой или сосуществовали в различных сочетаниях. Что касается прогноза, то он для различных симптомокомп-лексов неодинаков. Незначительная литература, собранная по вопросу о детской шизофрении, касается главным образом лишь статики шизофрении. Динамика 100 случаев, прослеженных нами сроком от 2 до 15 лет, дает нам возможность высказать по поводу прогноза ряд соображений. Шизофрения раннего возраста с бурно протекающим ката-тоническим симптомокомплексом давала почти всегда глубокую деградацию и имела безусловно дурной прогноз. Что касается формы, где ведущим был симптомокомплекс навязчивости на депрессивном фоне, то прогноз здесь оказывается далеко не плохим. Дети дают ремиссию, учатся в школе, в жизни социально ценны, но в то же время всегда люди «со странностями». Недурным в прогностическом отношении оказывается симптомокомплекс бредоподобных фантазий. Анэтический симптомокомплекс делал детей очень трудными в воспитательном отношении и всегда относительно социально неполноценными. Интеллект их и здесь долго оставался сохранным. Упомянутые три симптомокомплекса представляли большое сходство с «чудаками», «фантастами» и «врагами общества» (по Крепелину). Во всех этих случаях к симптомам процесса как такового всегда присоединялись симптомы патологического развития личности на измененной шизофреническим процессом почве и процессы так называемой компенсации. Прогноз остро начавшихся (аментивно-делириозных) состояний различен; нередко, как мы уже говорили, остро начавшийся процесс давал ремиссии, в других же случаях он открывал собой другие симптомокомплексы: кататонический, гебефренический, депрессивный, параноидный. Дифференциальная диагностика шизофрении нами была указана при описании отдельных симптомокомплексов. Дифференциально-диагностические трудности иногда представляет так называемая «симптоматическая» шизофрения, т. е. шизофреноподобный симптомокомплекс {кататонические явления, бредовые концепции, галлюцинации), имеющий место при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы (ми-лиарный туберкулез, сифилис мозга). Генуинная шизофрения исключается тогда главным образом на основании наличия симптомов указанных инфекций. Этиология и патогенез. Наследственная отягощенность в случаях шизофрении, начавшихся в детском возрасте, довольно значительна. По данным генетики, шизофрению следует считать наследуемой по законам рецессивной передачи. Отягощенность по боковой линии действительно представляет обычное явление. Но в случаях ранней шизофрении очень часто констатируется двусторонняя прямая отягощенность. Бросается также в глаза наличие среди членов семьи и предков детей, больных шизофренией, большое количество личностей, относящихся к шизоидному кругу. Этиология шизофрении нам до сих пор неясна. Учитывая большое значение врожденного предрасположения, есть основание думать, что в основе шизофрении лежит абиотрофичес-кий процесс, сводящийся к постепенному увяданию ряда систем в мозгу. Сумма экзогенных вредностей (физические и психические травмы и инфекции), встретившихся на жизненном пути ребенка, видимо, может оказать большое влияние в смысле выявления скрытого предрасположения, и сила этого влияния растет параллельно росту ребенка. Патологическая анатомия шизофрении в детском возрасте существенно от таковой взрослых не отличается (следует заметить, что эта область еще очень мало разработана). Изменения мозга сводятся к дегенеративным изменениям эктодермы: склероз, перерождение, вакуолизация, гибель клеток с последующим запустением в коре. В значительно меньшей степени страдает фибриллярный аппарат нервных элементов и в еще меньшей степени — тангенциальные нервные волокна. Со стороны глии констатируются как прогрессивные, так и регрессивные изменения. Поражения сосудов бывают лишь вторичного характера. Описанные изменения констатируются преимущественно в лобных долях (в третьем и пятом слое), а кроме того, и в других частях коры и в подкорковых ганглиях. В отношении лечения шизофрении перепробовано очень много средств без достаточных результатов: лечение эндокринными препаратами, очень популярная за последнее время лизатоте-рапия, лечение гипертермией (прививка малярии) и т. д. Значительных успехов можно достигнуть лишь путем лечебной педагогики. Вовлечением ребенка в жизнь коллектива, насыщением среды яркими эмоциональными раздражителями можно пробить брешь в стене его аутизма и сделать его социально приемлемым членом детского общества. В случаях мягко текущего процесса ребенок может совершать свой обычный жизненный путь (ясли, детсад, школа, вуз), но наблюдение за ним в порядке диспансеризации и индивидуальный подход в процессе обучения являются крайне необходимыми. Ввиду чрезвычайно часто наблюдающейся у шизофреников туберкулезной интоксикации чрезвычайно важна профилактика туберкулеза. В основном же профилактика детской шизофрении должна идти по следующим линиям. Во-первых, предупреждение браков между двумя шизофрениками либо лицами с резко выраженной двусторонней шизофренической отягощенностью. Это осуществляется при посредстве советов, даваемых в психогигиенической консультации по вопросам брака. Второй путь профилактики — работа над замкнутыми детьми, принадлежащими к шизоидному кругу, с целью воспитания в них навыков коллективного общения и усиления их направленности вовне, на окружающую реальность (коллективное воспитание, вовлечение в общественную работу, в пионеротряд и т.д.), ибо замыкание в своем внутреннем мире ведет обычно к неумению изживать конфликты и к накоплению громадного количества комплексных переживаний, являющихся опасным грузом для часто и без того чрезмерно ранимой нервной системы шизоидного психопата. (Вспомним приведенное выше соображение о роли психических травм в этиологии шизофрении.)
Дата добавления: 2014-11-16; Просмотров: 599; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |